Для пациентов с относительно низкой предварительной вероятностью ИБС предпочтительна возможность точно определить наличие или отсутствие этого заболевания. Для точной диагностики ИБС визуализация должна быть нацелена на выявление атеросклероза, а не ишемии, поскольку отсутствие атеросклероза указывает на отсутствие ИБС, а отсутствие ишемии не исключает ИБС (атеросклероз без ишемии).
Хенемэн (Henneman) и соавт. недавно продемонстрировали на 340 пациентах без анамнеза ИБС, что возможность с достаточной уверенностью исключить ИБС связана с предтестовой вероятностью [1]. Хотя значение визуализации атеросклеротических изменений было ограничено у больных с высокой предварительной вероятностью, визуализирующие методы позволили исключить атеросклероз у значительной доли больных с соответственно низкой (58%) и промежуточной (33%) вероятностью ИБС [1]. Аналогичным образом Мейджбум (Meijboom) и соавт. показали, что применение методик с целью диагностики атеросклероза напрямую зависит от предварительной вероятности ИБС [2]. У 254 больных послетестовая вероятность ИБС после оценки наличия атеросклероза при МСКТ была напрямую связана с предтестовой вероятностью. Авторы показали, что после отрицательного результата по данным МСКТ послетестовая вероятность была снижена до 0% у пациентов с низкой и средней предварительной вероятностью ИБС. В отличие от этого, послетестовая вероятность ИБС оставалась достаточно высокой (17%) у больных с высокой предварительной вероятностью, несмотря на отрицательный результат МСКТ. Соответственно клиническая польза визуализации атеросклеротических изменений представляется высокой, если вероятность значимого стеноза и необходимости в реваскуляризации относительно низка, однако знание анатомии венечных артерий предпочтительно для выбора дальнейшей тактики ведения больного [3].
Атеросклеротические изменения можно визуализировать как с помощью МРТ, так и при КТ, что будет освещено более подробно в главах 5 и 6. Кратко отметим, что существует два разных подхода: неинвазивная оценка степени кальцификации венечных артерий и прямая неинвазивная коронарография.
Использование шкалы оценки степени кальцификации венечных артерий - относительно простой метод, в котором отложение кальция в венечных артериях используют в качестве маркера ИБС. В течение последних 15 лет преимущественно использовали электронно-лучевую КТ, но МСКТ также можно выполнить с этой целью. Шкалу Агатстона (Agatston) используют для характеристики протяженности кальцификации в венечной артерии [4]. Оценка 0 указывает на отсутствие кальцификации, что свидетельствует о весьма низкой вероятностью ИБС (хотя и не нулевой, так как могут встречаться некальцинированные поражения); оценка gt;1000 указывает на серьезное атеросклеротическое поражение с высокой вероятностью стенозирования венечных артерий. Важно помнить, что не существует линейной зависимости между количеством кальция в венечных артериях и степенью сужения просвета. Кроме того, некальцинированные атеросклеротические бляшки не визуализируются, тяжелая ИБС вполне возможна и в отсутствие кальцификации.
Оценка степени кальцификации венечных артерий наиболее полезна в стратификации риска [5]. В крупных когортах бессимптомных пациентов с высоким риском ИБС такая оценка дает информацию, дополняющую базовые клинические характеристики, и позволяет эффективно дифференцировать пациентов с низким или высоким риском будущих сердечных событий.
Второй подход - неинвазивная коронарография, которая может быть выполнена с помощью МРТ, электронно-лучевой КТ и МСКТ. Этот подход включает визуализацию атеросклеротических поражений и оценку степени сужения артерий. МСКТ наиболее часто используют для неинвазивной коронарографии. Этот метод имеет хорошую чувствительность и специфичность (в диа-пазоне 90-95%), но особое достоинство - его высокое отрицательное предсказательное значение (gt;95%) [6]. Действительно, нормальная МСКТ-коронарограмма (то есть отсутствие кальцификации или некальцинированных поражений) практически исключает ИБС. Пример МСКТ- коронарограммы пациента без ИБС приведен на рис. 3.1. Недостатки включают облучение, а также невозможность точно оценить степень сужения просвета, в результате чего степень сужения сосуда часто завышается. Кроме того, отсутствует информация о гемодинамической значимости поражения [6]. Соответственно дальнейшее обследование с помощью функциональных методов может быть необходимым для определения потребности в инвазивной коронарографии и реваскуляризации [7]. Конкретные преимущества оценки степени кальцификации венечных артерий и неинвазивной коронарографии приведены в табл. 3.1.

Рис. 3.1. Исключение атеросклероза венечных артерий с помощью МСКТ. 46-летняя женщина обследуется в амбулаторных условиях по поводу атипичных болей в сочетании с
семейным анамнезом ИБС (у отца внезапная сердечная смерть в возрасте 39 лет, у брата нефатальный ИМ в возрасте 46 лет). Было выполнено 320 срезов при МСКТ, идентифицированы нормальные венечные артерии. A - 3D-объемная реконструкция. Б - мультиплановая реконструкция правой венечной артерии. В - мультиплановая реконструкция левой нисходящей венечной артерии. Г - мультиплановая реконструкция левой огибающей венечной артерии. С пациенткой проведена беседа, и она освобождена от дальнейшего кардиологического обследования.
Таблица 3.1. Сравнительные критерии методы оценки атеросклеротических изменений
Преимущества оценки степени кальцификации венечных артерий (электронно-лучевая КТ или МСКТ)
Высокий технический уровень
Низкая доза облучения
Нет необходимости в применении контрастного вещества
Метод проверен, результаты количественно воспроизводимы
Надежное исключение ИБС у больных, не имеющих клинических симптомов
Обширные прогностические данные для стратификации риска у больных, не имеющих клинической симптоматики
Преимущества коронарографии при МСКТ
Оценка степени стеноза
Идентификация как некальцинированных, так и кальцинированных бляшек
Большая диагностическая точность при выраженной ИБС
Надежное исключение ИБС у больных как с клиническими симптомами, так и без них
Когда нужна подробная информация о наличии и расположении места сужения просвета сосуда, преимущества МСКТ по сравнению с оценкой степени кальцификации венечных артерий перевешивают ее недостатки, включающие высокую дозу радиации и необходимость введения контрастного вещества. Однако у некоторых пациентов, например бессимптомных больных с повышенным риском, может быть достаточно установить наличие и степень атеросклероза, чтобы определить интенсивность модификации факторов риска. У этих больных, если нет очевидных показаний к реваскуляризации, использование оценки степени кальцификации венечных артерий может быть предпочтительным. Однако важно понимать, что в настоящее время отсутствуют данные, которые демонстрировали бы, что изменения в ведении больных, основанные на выявлении субклинического атеросклероза по данным оценки кальцификации артерий или МСКТ, могут привести к улучшению исходов. Соответственно скрининг на предмет атеросклероза в общей популяции при отсутствии симптомов в настоящее время представляется неоправданным.