В отношении некоторых больных с СН и сниженной сократимостью ЛЖ оправдана установка ИКД и/или РСТ. В соответствии с рекомендациями используют пороговые значения ФВ ЛЖ (кроме других критериев) для отбора кандидатов на установку ИКД и/или проведение РСТ [23]
(см. главу 23). Визуализирующие методы нужны, чтобы обеспечить необходимую информацию о ФВ ЛЖ у этих больных, которую могут предоставить все методики, описанные выше (см. предыдущие разделы).
Было показано, что 30-40% больных не отвечают на РСТ, следовательно, нужны дополнительные критерии [кроме III-IV класса СН (NYHA), ФВ ЛЖ lt;35% и продолжительности комплекса QRS gt;120 мс]. В целях увеличения доли больных, ответивших на РСТ, с помощью визуализирующих методов можно получить информацию о механической диссинхронии, жизнеспособности миокарда и анатомии сердечных вен [31]. Использование этих параметров может в конечном итоге улучшить ответ больных на вмешательство. Механическая диссинхрония способна выражаться в разном времени активации ПЖ и ЛЖ (межжелудочковая диссинхрония) или различных сегментов ЛЖ (внутрижелудочковая диссинхрония). Были предложены различные эхокардиографические методы и параметры с целью количественной оценки диссинхронии, включая обычную импульсно-волновую допплерографию, М-режим и тканевую допплерографию (рис. 3.10, А) [32]. В многочисленных нерандомизированных одноцентровых исследованиях внутрижелудочковая диссинхрония была важным прогностическим признаком эффективности РСТ с точки зрения уменьшения симптомов, улучшения функциональных возможностей больного и обратного ремоделирования ЛЖ [33]. Однако нет единого мнения в отношении того, какой параметр использовать в клинической практике, и недавно были опубликованы результаты первого многоцентрового исследования с умеренной предсказательной точностью [34]. Было показано, что есть потребность в лучшей подготовке специалистов для оценки сердечной диссинхронии (это отражается в низкой воспроизводимости результатов измерений одним и разными исследователями), а также необходимы более точные методы для оценки диссинхронии. Новые методы, такие как "слежение за меткой" (speckle-tracking), применяемое для анализа радиальных деформаций (рис. 3.10, Б), и 3D-ЭхоКГ (для анализа сердечной диссинхронии, см. рис. 3.7, Г), дали обнадеживающие предварительные результаты по прогнозированию эффективности РСТ [35, 36]. Эти методы также позволяют идентифицировать область самой поздней механической активации. Было показано, что стимуляция этой области, вероятно, необходима для лучшего ответа на РСТ, следовательно, эту зону можно использовать для фиксации электрода в ЛЖ [37]. В связи с этим важна информация об анатомии сердечных вен, ее можно получить с помощью МСКТ. При отсутствии вен в области поздней механической активации можно отказаться от внутривенозного размещения левожелудочкового электрода и имплантировать электрод хирургическим способом. Как правило, в сердце существует разветвленная венозная сеть, но после обширного инфаркта вены могут отсутствовать в зоне
инфаркта, соответственно этих больным необходимы визуализирующие методы исследования для уточнения анатомии вен до имплантации ресинхронизирующего стимулятора.

Рис. 3.10. А - кривые скоростей движения миокарда - перегородки (желтый) и боковой стенки (зеленый) ЛЖ, полученные с помощью тканевого допплеровского исследования с цветной кодировкой. Существует значительная разница между пиком систолической скорости движения перегородки и боковой стенки (gt;65 мс), что указывает на значительную внутрижелудочковую диссинхронию. Б - кривые, полученные с помощью методики "слежение за меткой" (speckle-tracking), радиальной деформации ЛЖ по короткой оси (в режиме 2В). Выявлено значительное время задержки (gt;130 мс) между
переднеперегородочными (желтый) и задними (розовый) сегментами, что свидетельствует о значительной внутрижелудочковой диссинхронии.
Визуализация рубцовой ткани в ЛЖ также имеет большое значение. Было показано, что больные с рубцовой тканью в области стимуляции ЛЖ или большим количеством рубцовой ткани в целом не
отвечают на РСТ. Все методы визуализации могут предоставить информацию о рубцовой ткани, но МРТ предпочтительнее, поскольку позволяет с высоким пространственным разрешением дифференцировать трансмуральные и субэндокардиальные рубцы.
Таким образом, для оптимального прогнозирования эффективности РСТ, судя по всему, необходима дополнительная информация, помимо классических критериев отбора. Такую информацию можно получить в результате комбинирования результатов различных методов визуализации: данных о диссинхронии, зоне самой поздней активации, жизнеспособности миокарда и анатомии вен (рис. 3.11).


Рис. 3.11. Визуализирующие методы могут предоставить дополнительную информацию, помимо классических критериев отбора, для улучшения эффекта РСТ. Наличие внутрижелудочковой диссинхронии, а также место самой поздней активации можно идентифицировать при ЭхоКГ с тканевой допплерографией. Для оценки протяженности и расположения рубцовой ткани, а также жизнеспособного миокарда можно использовать ядерные методики или МРТ, в то время как МСКТ может быть полезна для оценки анатомии вен до имплантации ЛЖ-электрода.
КАКАЯ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩАЯ МЕТОДИКА ПОДХОДИТ ПАЦИЕНТУ?
Предлагаемый подход включает пять ступеней и позволяет всесторонне оценить больного с СН. В отношении этих больных визуализирующие методы будут предоставлять следующую информацию:

• этиология СН (наличие или отсутствие ИБС);
• наличие ишемии и жизнеспособность миокарда;
• размер и форма ЛЖ;
• наличие и степень митральной регургитации;
• потребность в ИКД и РСТ.

Основываясь на этой всеобъемлющей оценке, можно выбрать индивидуальный способ лечения больного с СН. Важно понимать, что СН - сложное заболевание, и необходима точная оценка для обеспечения наилучшего лечения каждому больному.