Феохромоцитома
Феохромоцитомой называют опухоль, исходящую из хромаффинных клеток и секретирующую катехоламины. У больных развивается синдром, основным признаком которого является приступообразное повышение АД.
Феохромоцитомы называют также хромаффиномами и параганглиома- ми (в случае их происхождения из симпатических параганглиев).
Патогенез. Более чем в 90 % случаев феохромоцитому обнаруживают в мозговом слое надпочечников, в котрром различают два вида хромаффинных клеток: одни вырабатывают адреналин, другие — норадреналин. Хро- маффинные клетки мозгового слоя надпочечников и симпатической нервной системы имеют общее происхождение — из мелких клеток, напоминающих лимфоциты. Из симпатогониев образуются промежуточные клетки — симпатобласты (хромаффинобласты), которые затем дифференцируются в клетки симпатических ганглиев и клетки мозгового вещества (слоя) надпочечников. Таким образом, хромаффинная ткань может располагаться не только в надпочечниках, но и в области симпатических сплетений и ганглиев, около солнечного (чревного) и грудного сплетений, по ходу аорты, пищевода, кишечника, широкой связки матки, в миокарде, а также в месте отхождения нижней брыжеечной артерии (орган Цукерканддя). Феохромоцитомы наблюдались в мочевом пузыре, головном мозге и других органах. Эти опухоли встречаются примерно с равной частотой у лиц обоего пола.
Они могут возникать в любом возрасте, но чаше всего выявляются у лиц в возрасте 30—50 лет. Примерно в 90 % случаев опухоль локализуется в одном из надпочечников, и в 10 % она бывает двусторонней. У детей двусторонняя локализация встречается в 20 % случаев. Частота доброкачественных феох- ромоцитом примерно в 10 раз превышает частоту злокачественных, однако при вненадпочечниковой локализации опухоли бывает злокачественной почти в 35 % случаев.
В последнее время появились сведения, указывающие на роль генетического фактора в этиологии феохромоцитом. Предрасположенность наследуется по доминантному типу. Феохромоцитома относится к опухолям АПУД-системы и нередко наблюдается в сочетании с другими опухолями, являясь одним из проявлений синдрома семейной множественной эндокринной неоплазии (МЭН-II), называемого также синдромом Сипла: сочетание феохромоцитомы с медуллярным раком щитовидной железы и аденомами околощитовидных желез.
Описан также синдром МЭН-Ш, который включает феохромоцитому. нейромы слизистой оболочки рта и глаз и медуллярный рак щитовидной железы. Феохромоцитомы довольно часто (10 %) сочетаются с нейрофибро- матозом (болезнь фон Реклингхаузена), а иногда с гемангиомами, как при болезни фон Хиппеля — Линдау.
Клиническая картина. Характерной особенностью феохромоцитом служит непредсказуемость их клинических проявлений, однако большинство больных все же обращаются к врачу по поводу гипертензивных кризов с приступами беспокойства. Иногда артериальная гипертензия бывает постоянной и плохо поддающейся обычному лечению. Реже наблюдаются необъяснимая гипотензия или коллапс, сопровождающие хирургическую операцию или травму.
Клинически выраженные формы заболевания подразделяются на пароксизмальную (с гипертоническими кризами на фоне нормального АД), смешанную (на фоне стойкого повышения АД отмечаются периодически повторяющиеся приступы еще большего его подъема) и персистирующую (стойкая гипертензия).
Классической клинической картиной принято считать периодические подъемы АД, сопровождающиеся некоторыми вегетативными симптомами, напоминающими эффекты адреналина или норадреналина. В начальном периоде болезни эти приступы, или кризы, возникают редко — 1 раз в несколько месяцев или даже лет. Со временем частота, продолжительность и тяжесть приступов обычно увеличиваются.
Гипертензия обусловлена повышенной секрецией одного или нескольких катехоламинов или их предшественников (норадреналина, адреналина. ДА или L-ДОФА). Частыми симптомами являются также тахикардия, потливость, постуральная гипотензия, учащенное дыхание, “приливы”, холодный пот, сильные головные и загрудинные боли, сердцебиение, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, нарушение зрения, одышка, парастезии, запор. Эти симптомы могут встречаться как порознь, так и вместе. Приступы провоцируются физической нагрузкой, пальпацией опухоли, переменой позы, давлением на живот или массажем, обильной едой, продолжительным голоданием, наркозом, эмоциональной травмой, (З-адреноблокаторами и в редких случаях — мочеиспусканием.
Начало криза довольно часто характеризуется появлением безотчетного страха, иногда ощущением зябкости, парестезиями, мраморностью или бледностью кожных покровов. Иногда, напротив, отмечаются выраженное покраснение кожи лица, блеск глаз, расширение зрачков, частые позывы на мочеиспускание. Криз может начинаться с парестезии, судорог, сужения сосудов конечностей. Нередко уже в этот период появляются боль за грудиной, в области сердца, эпигастрия, пояснице, головная боль в затылочной области. Внезапно повышается до 200—250 (даже до 300 мм рт.ст.) систолическое АД, что сопровождается растяжением и набуханием шейных вен со значительным увеличением окружности шеи. Возможны нарушения зрения, судорожные сведения рук, сердцебиение до 170 в минуту, реже — брадикардия. Иногда приступ характеризуется нарушением сердечного ритма и изменениями на ЭКГ по типу острого расстройства коронарного кровотока. Нередко бывают одышка, тошнота, рвота. У многих больных отмечается обильное потоотделение. Во время криза повышается температура тела вследствие нарушения теплоотдачи (спазм сосудов кожи). В крови — лейкоцитоз, гипергликемия, гиперкалиемия. Иногда приступ сопровождается глюкозурией. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов, заканчивается, как правило, самостоятельно, нередко сопровождаясь обильным мочеиспусканием. Далеко не всегда криз заканчивается благополучно; он может осложняться кровоизлиянием в сетчатку, мозговые оболочки, мозг, приводить к развитию инфаркта миокарда и к смерти.
При исследовании вне приступа обычно обнаруживают лишь повышение АД. Нередко выраженность ретинопатии и кардиомегалии оказывается меньшей, чем можно было бы ожидать при данной степени артериальной гипертензии.
Эндокринно-обменный синдром. Одно из важнейших проявлений феох- ромоцитомы — нарушение обмена веществ с повышением уровня сахара в крови, особенно во время криза, и иногда транзиторной глюкозурией.
Примерно у 50 % больных вследствие торможения секреции инсулина и стимуляции продукции глюкозы печенью нарушается толерантность к углеводам. При последней обычно не требуется специального лечения (все нормализуется после удаления опухоли). В то же время у 10 % больных выявляется сахарный диабет, для компенсации которого наряду с диетотерапией необходимо назначение инсулина или пероральных сахарснижающих средств. Поскольку при феохромоцитоме наблюдаются такие явления, как повышенная возбудимость, тахикардия, похудание, возможна ошибочная диагностика тиреотоксикоза, но уровни тиреоидных гормонов и холестерина в крови, как правило, не меняются. В крайне редких случаях феохромоци- тома сочетается с гиперкортицизмом и вирилизацией. Это может быть следствием развития смешанной опухоли — феохромоцитомы и кортикосте- ромы (или андростеромы), а также сочетания феохромоцитомы с АКТГ-про- дуцирующей опухолью.
Гематологический синдром. В этих случаях во время приступа развиваются лейкоцитоз, лимфоцитоз и эритроцитоз, иногда возрастает СОЭ. При кризах обнаруживается также повышение свертываемости крови и фибри- нолитической активности.
Абдоминальный синдром. Заболевание может протекать по типу хронического поражения ЖКТ, однако чаще всего проявляется симптомами “острого” живота, что приводит к необоснованным оперативным вмешательствам. При нерезко выраженной желудочно-кишечной симптоматике (снижение аппетита, легкая диспепсия, хронический запор) взрослые обычно лечатся по поводу холецистита, гепатохолецистита, а дети — по поводу глистной инвазии. Известен случай сочетания феохромоцитомы с симптомами брюшного тифа.
Феохромоцитома мочевого пузыря. Это опухоль, располагающаяся в стенке мочевого пузыря, которая может вызывать типичные приступы при мочеиспускании. В таких случаях клинические симптомы появляются даже при очень малых размерах опухоли и слегка повышенной экскреции катехоламинов с мочой. Более чем у 50 % больных возникает гематурия и опухоль часто обнаруживается при цистоскопии.
Феохромоцитомы называют также хромаффиномами и параганглиома- ми (в случае их происхождения из симпатических параганглиев).
Патогенез. Более чем в 90 % случаев феохромоцитому обнаруживают в мозговом слое надпочечников, в котрром различают два вида хромаффинных клеток: одни вырабатывают адреналин, другие — норадреналин. Хро- маффинные клетки мозгового слоя надпочечников и симпатической нервной системы имеют общее происхождение — из мелких клеток, напоминающих лимфоциты. Из симпатогониев образуются промежуточные клетки — симпатобласты (хромаффинобласты), которые затем дифференцируются в клетки симпатических ганглиев и клетки мозгового вещества (слоя) надпочечников. Таким образом, хромаффинная ткань может располагаться не только в надпочечниках, но и в области симпатических сплетений и ганглиев, около солнечного (чревного) и грудного сплетений, по ходу аорты, пищевода, кишечника, широкой связки матки, в миокарде, а также в месте отхождения нижней брыжеечной артерии (орган Цукерканддя). Феохромоцитомы наблюдались в мочевом пузыре, головном мозге и других органах. Эти опухоли встречаются примерно с равной частотой у лиц обоего пола.
Они могут возникать в любом возрасте, но чаше всего выявляются у лиц в возрасте 30—50 лет. Примерно в 90 % случаев опухоль локализуется в одном из надпочечников, и в 10 % она бывает двусторонней. У детей двусторонняя локализация встречается в 20 % случаев. Частота доброкачественных феох- ромоцитом примерно в 10 раз превышает частоту злокачественных, однако при вненадпочечниковой локализации опухоли бывает злокачественной почти в 35 % случаев.
В последнее время появились сведения, указывающие на роль генетического фактора в этиологии феохромоцитом. Предрасположенность наследуется по доминантному типу. Феохромоцитома относится к опухолям АПУД-системы и нередко наблюдается в сочетании с другими опухолями, являясь одним из проявлений синдрома семейной множественной эндокринной неоплазии (МЭН-II), называемого также синдромом Сипла: сочетание феохромоцитомы с медуллярным раком щитовидной железы и аденомами околощитовидных желез.
Описан также синдром МЭН-Ш, который включает феохромоцитому. нейромы слизистой оболочки рта и глаз и медуллярный рак щитовидной железы. Феохромоцитомы довольно часто (10 %) сочетаются с нейрофибро- матозом (болезнь фон Реклингхаузена), а иногда с гемангиомами, как при болезни фон Хиппеля — Линдау.
Клиническая картина. Характерной особенностью феохромоцитом служит непредсказуемость их клинических проявлений, однако большинство больных все же обращаются к врачу по поводу гипертензивных кризов с приступами беспокойства. Иногда артериальная гипертензия бывает постоянной и плохо поддающейся обычному лечению. Реже наблюдаются необъяснимая гипотензия или коллапс, сопровождающие хирургическую операцию или травму.
Клинически выраженные формы заболевания подразделяются на пароксизмальную (с гипертоническими кризами на фоне нормального АД), смешанную (на фоне стойкого повышения АД отмечаются периодически повторяющиеся приступы еще большего его подъема) и персистирующую (стойкая гипертензия).
Классической клинической картиной принято считать периодические подъемы АД, сопровождающиеся некоторыми вегетативными симптомами, напоминающими эффекты адреналина или норадреналина. В начальном периоде болезни эти приступы, или кризы, возникают редко — 1 раз в несколько месяцев или даже лет. Со временем частота, продолжительность и тяжесть приступов обычно увеличиваются.
Гипертензия обусловлена повышенной секрецией одного или нескольких катехоламинов или их предшественников (норадреналина, адреналина. ДА или L-ДОФА). Частыми симптомами являются также тахикардия, потливость, постуральная гипотензия, учащенное дыхание, “приливы”, холодный пот, сильные головные и загрудинные боли, сердцебиение, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, нарушение зрения, одышка, парастезии, запор. Эти симптомы могут встречаться как порознь, так и вместе. Приступы провоцируются физической нагрузкой, пальпацией опухоли, переменой позы, давлением на живот или массажем, обильной едой, продолжительным голоданием, наркозом, эмоциональной травмой, (З-адреноблокаторами и в редких случаях — мочеиспусканием.
Начало криза довольно часто характеризуется появлением безотчетного страха, иногда ощущением зябкости, парестезиями, мраморностью или бледностью кожных покровов. Иногда, напротив, отмечаются выраженное покраснение кожи лица, блеск глаз, расширение зрачков, частые позывы на мочеиспускание. Криз может начинаться с парестезии, судорог, сужения сосудов конечностей. Нередко уже в этот период появляются боль за грудиной, в области сердца, эпигастрия, пояснице, головная боль в затылочной области. Внезапно повышается до 200—250 (даже до 300 мм рт.ст.) систолическое АД, что сопровождается растяжением и набуханием шейных вен со значительным увеличением окружности шеи. Возможны нарушения зрения, судорожные сведения рук, сердцебиение до 170 в минуту, реже — брадикардия. Иногда приступ характеризуется нарушением сердечного ритма и изменениями на ЭКГ по типу острого расстройства коронарного кровотока. Нередко бывают одышка, тошнота, рвота. У многих больных отмечается обильное потоотделение. Во время криза повышается температура тела вследствие нарушения теплоотдачи (спазм сосудов кожи). В крови — лейкоцитоз, гипергликемия, гиперкалиемия. Иногда приступ сопровождается глюкозурией. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов, заканчивается, как правило, самостоятельно, нередко сопровождаясь обильным мочеиспусканием. Далеко не всегда криз заканчивается благополучно; он может осложняться кровоизлиянием в сетчатку, мозговые оболочки, мозг, приводить к развитию инфаркта миокарда и к смерти.
При исследовании вне приступа обычно обнаруживают лишь повышение АД. Нередко выраженность ретинопатии и кардиомегалии оказывается меньшей, чем можно было бы ожидать при данной степени артериальной гипертензии.
Эндокринно-обменный синдром. Одно из важнейших проявлений феох- ромоцитомы — нарушение обмена веществ с повышением уровня сахара в крови, особенно во время криза, и иногда транзиторной глюкозурией.
Примерно у 50 % больных вследствие торможения секреции инсулина и стимуляции продукции глюкозы печенью нарушается толерантность к углеводам. При последней обычно не требуется специального лечения (все нормализуется после удаления опухоли). В то же время у 10 % больных выявляется сахарный диабет, для компенсации которого наряду с диетотерапией необходимо назначение инсулина или пероральных сахарснижающих средств. Поскольку при феохромоцитоме наблюдаются такие явления, как повышенная возбудимость, тахикардия, похудание, возможна ошибочная диагностика тиреотоксикоза, но уровни тиреоидных гормонов и холестерина в крови, как правило, не меняются. В крайне редких случаях феохромоци- тома сочетается с гиперкортицизмом и вирилизацией. Это может быть следствием развития смешанной опухоли — феохромоцитомы и кортикосте- ромы (или андростеромы), а также сочетания феохромоцитомы с АКТГ-про- дуцирующей опухолью.
Гематологический синдром. В этих случаях во время приступа развиваются лейкоцитоз, лимфоцитоз и эритроцитоз, иногда возрастает СОЭ. При кризах обнаруживается также повышение свертываемости крови и фибри- нолитической активности.
Абдоминальный синдром. Заболевание может протекать по типу хронического поражения ЖКТ, однако чаще всего проявляется симптомами “острого” живота, что приводит к необоснованным оперативным вмешательствам. При нерезко выраженной желудочно-кишечной симптоматике (снижение аппетита, легкая диспепсия, хронический запор) взрослые обычно лечатся по поводу холецистита, гепатохолецистита, а дети — по поводу глистной инвазии. Известен случай сочетания феохромоцитомы с симптомами брюшного тифа.
Феохромоцитома мочевого пузыря. Это опухоль, располагающаяся в стенке мочевого пузыря, которая может вызывать типичные приступы при мочеиспускании. В таких случаях клинические симптомы появляются даже при очень малых размерах опухоли и слегка повышенной экскреции катехоламинов с мочой. Более чем у 50 % больных возникает гематурия и опухоль часто обнаруживается при цистоскопии.