Андростерома
Андростерома — опухоль коры надпочечника, продуцирующая избыточное количество андрогенов. Эти достаточно редкие опухоли (1—3 % всех новообразований надпочечников) выявляются во всех возрастных группах, но преимущественно у женщин в возрасте до 40 лет. Редкость обнаружения андростером у мужчин может быть связана с меньшей отчетливостью у них признаков вирилизации; часть этих новообразований имитирует гормонально-неактивные опухоли надпочечников.
Нерегулируемая продукция андрогенов тканью опухоли обусловливает синдром раннего полового развития детей (у девочек по гетеросексуальному, а у мальчиков — по изосексуальному типу) и вирилизации у женщин.
Вирилизируюшие опухоли обычно имеют хорошо развитую соединительнотканную капсулу. Эти новообразования могут достигать больших размеров и массы до 1000 г. Опухоли диаметром более 5 см почти всегда злокачественны. На разрезе можно видеть участки кровоизлияний, некрозов и кальцификаций. При микроскопическом исследовании доброкачественных опухолей обнаруживаются компактные клетки нормальных размеров с пузыревидными ядрами. В злокачественных опухолях отмечаются выраженный ядерный и клеточный полиморфизм и атипизм с формированием синцитиальных и альвеолярных структур. Возможно метастазирование в легкие, печень или другие органы.
Клиническая картина. Симптоматика при андростероме характеризуется быстрой вирилизацией. У девочек отмечаются рост волос на лобке по мужскому типу, увеличение клитора в пубертатный период, отсутствие роста молочных желез и менструаций, усиленное развитие мускулатуры, появление мужского тембра голоса. У мальчиков наблюдаются признаки преждевременного полового созревания: оволосение на лобке, увеличение полового члена, тогда как яички остаются небольшими. Мышечная система развита хорошо, отмечаются ускоренный рост и преждевременное закрытие зон роста. У детей до 10-летнего возраста карциномы встречаются значительно чаще, чем аденомы.
У женщин уменьшается подкожный жировой слой, становится более рельефной мускулатура, увеличивается ее масса, грубеет и становится низким голос. Наблюдается рост волос на лице, теле и конечностях, выпадают волосы на голове. Менструации вскоре прекращаются. Уменьшаются молочные железы. Значительно увеличивается клитор. В большинстве случаев отмечается повышенное либидо. Иногда регистрируются отдельные проявления синдрома Иценко — Кушинга, что обусловлено сопутствующей гиперпродукцией глюкокортикоидов. Степень вирилизации зависит от гормональной активности опухоли и длительности заболевания. Самочувствие больных на ранних стадиях болезни остается хорошим. Физическая сила и работоспособность могут даже возрасти. На более поздних стадиях больные становятся психически лабильными и раздражительными. Нередки случаи тяжелой психической депрессии. У мужчин симптомы вирилизации протекают незаметно и андростерома может быть выявлена случайно.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Поскольку примерно половина андростером имеет злокачественный характер, ранняя их диагностика приобретает важное значение. Для больных детей характерно преждевременное физическое и половое развитие — у девочек по гетеросексуальному, а у мальчиков — по изосексуальному типу. Костный возраст опережает паспортный. В результате раннего закрытия зон роста дети остаются низкорослыми. Масса тела обычно не увеличивается, иногда отмечается потеря ее. В поздних стадиях заболевания наступает истощение, прогрессирует слабость, могут появиться боли, обусловленные большими размерами опухоли.
При андростероме содержание Т и ДГЭА в крови возрастает в десятки раз. Экскреция 17-КС с мочой резко повышается (до 200—600 мг/сут), в основном ДГЭА. Экскреция 17-ОКС и содержание кортизола в крови, как правило, остаются нормальными. Прием дексаметазона не изменяет скорости и количества секретируемых андрогенов. Это свидетельствует о том, что опухоль коры надпочечников не находится под контролем АКТГ.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с врожденной дисфункцией коры надпочечников, синдромом Штейна — Левенталя, у женщин — с вирилизирующей опухолью яичников, а у мужчин и мальчиков — с опухолью тестикулов, а также с другими видами преждевременного полового созревания у детей.
При врожденной гиперплазии коры надпочечников признаки вирилизации развиваются уже в период внутриутробного развития и выявляются при рождении, а при андростеромах — только в постнатальном периоде в зависимости от времени возникновения опухоли. Кроме того, для врожденной дисфункции коры надпочечников характерно повышенное содержание в крови АКТГ, которое при опухолях надпочечников не меняется.
У мальчиков опухоль яичка, развивающаяся из клеток Лейдига, протекает с клинической картиной вирилизирующей опухоли коры надпочечников. Содержание андрогенов в крови и экскреция 17-КС с мочой также повышено, но физикальное обследование позволяет обнаружить резкое увеличение одного яичка.
Кистозная дегенерация яичников (синдром Штейна — Левенталя) также сопровождается явлениями вирилизации (гирсутизм, нарушение менструального цикла, прибавка массы тела, бесплодие). Однако при этом заболевании уровни 17-КС, 17-ОКС и прегнантриола не повышаются.
Решающее значение при постановке диагноза андростеромы имеют данные КТ и МРТ. УЗИ помогает выяснить топографические взаимоотношения опухоли с почкой, аортой, нижней полой веной, селезенкой и печенью, что необходимо для выбора оперативной тактики.
Лечение андростером только оперативное — удаление пораженного опухолью надпочечника. В случае успешного удаления опухоли симптомы заболевания довольно быстро подвергаются обратному развитию. В запущенных случаях и у пациентов с неоперабельными опухолями или отдаленными метастазами лечение симптоматическое.
Прогноз при ранней диагностике и своевременном оперативном лечении доброкачественных андростером благоприятный. Однако довольно часто дети остаются низкорослыми вследствие раннего закрытия зон роста. При злокачественных андростеромах и наличии отдаленных метастазов прогноз неблагоприятный.
Нерегулируемая продукция андрогенов тканью опухоли обусловливает синдром раннего полового развития детей (у девочек по гетеросексуальному, а у мальчиков — по изосексуальному типу) и вирилизации у женщин.
Вирилизируюшие опухоли обычно имеют хорошо развитую соединительнотканную капсулу. Эти новообразования могут достигать больших размеров и массы до 1000 г. Опухоли диаметром более 5 см почти всегда злокачественны. На разрезе можно видеть участки кровоизлияний, некрозов и кальцификаций. При микроскопическом исследовании доброкачественных опухолей обнаруживаются компактные клетки нормальных размеров с пузыревидными ядрами. В злокачественных опухолях отмечаются выраженный ядерный и клеточный полиморфизм и атипизм с формированием синцитиальных и альвеолярных структур. Возможно метастазирование в легкие, печень или другие органы.
Клиническая картина. Симптоматика при андростероме характеризуется быстрой вирилизацией. У девочек отмечаются рост волос на лобке по мужскому типу, увеличение клитора в пубертатный период, отсутствие роста молочных желез и менструаций, усиленное развитие мускулатуры, появление мужского тембра голоса. У мальчиков наблюдаются признаки преждевременного полового созревания: оволосение на лобке, увеличение полового члена, тогда как яички остаются небольшими. Мышечная система развита хорошо, отмечаются ускоренный рост и преждевременное закрытие зон роста. У детей до 10-летнего возраста карциномы встречаются значительно чаще, чем аденомы.
У женщин уменьшается подкожный жировой слой, становится более рельефной мускулатура, увеличивается ее масса, грубеет и становится низким голос. Наблюдается рост волос на лице, теле и конечностях, выпадают волосы на голове. Менструации вскоре прекращаются. Уменьшаются молочные железы. Значительно увеличивается клитор. В большинстве случаев отмечается повышенное либидо. Иногда регистрируются отдельные проявления синдрома Иценко — Кушинга, что обусловлено сопутствующей гиперпродукцией глюкокортикоидов. Степень вирилизации зависит от гормональной активности опухоли и длительности заболевания. Самочувствие больных на ранних стадиях болезни остается хорошим. Физическая сила и работоспособность могут даже возрасти. На более поздних стадиях больные становятся психически лабильными и раздражительными. Нередки случаи тяжелой психической депрессии. У мужчин симптомы вирилизации протекают незаметно и андростерома может быть выявлена случайно.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Поскольку примерно половина андростером имеет злокачественный характер, ранняя их диагностика приобретает важное значение. Для больных детей характерно преждевременное физическое и половое развитие — у девочек по гетеросексуальному, а у мальчиков — по изосексуальному типу. Костный возраст опережает паспортный. В результате раннего закрытия зон роста дети остаются низкорослыми. Масса тела обычно не увеличивается, иногда отмечается потеря ее. В поздних стадиях заболевания наступает истощение, прогрессирует слабость, могут появиться боли, обусловленные большими размерами опухоли.
При андростероме содержание Т и ДГЭА в крови возрастает в десятки раз. Экскреция 17-КС с мочой резко повышается (до 200—600 мг/сут), в основном ДГЭА. Экскреция 17-ОКС и содержание кортизола в крови, как правило, остаются нормальными. Прием дексаметазона не изменяет скорости и количества секретируемых андрогенов. Это свидетельствует о том, что опухоль коры надпочечников не находится под контролем АКТГ.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с врожденной дисфункцией коры надпочечников, синдромом Штейна — Левенталя, у женщин — с вирилизирующей опухолью яичников, а у мужчин и мальчиков — с опухолью тестикулов, а также с другими видами преждевременного полового созревания у детей.
При врожденной гиперплазии коры надпочечников признаки вирилизации развиваются уже в период внутриутробного развития и выявляются при рождении, а при андростеромах — только в постнатальном периоде в зависимости от времени возникновения опухоли. Кроме того, для врожденной дисфункции коры надпочечников характерно повышенное содержание в крови АКТГ, которое при опухолях надпочечников не меняется.
У мальчиков опухоль яичка, развивающаяся из клеток Лейдига, протекает с клинической картиной вирилизирующей опухоли коры надпочечников. Содержание андрогенов в крови и экскреция 17-КС с мочой также повышено, но физикальное обследование позволяет обнаружить резкое увеличение одного яичка.
Кистозная дегенерация яичников (синдром Штейна — Левенталя) также сопровождается явлениями вирилизации (гирсутизм, нарушение менструального цикла, прибавка массы тела, бесплодие). Однако при этом заболевании уровни 17-КС, 17-ОКС и прегнантриола не повышаются.
Решающее значение при постановке диагноза андростеромы имеют данные КТ и МРТ. УЗИ помогает выяснить топографические взаимоотношения опухоли с почкой, аортой, нижней полой веной, селезенкой и печенью, что необходимо для выбора оперативной тактики.
Лечение андростером только оперативное — удаление пораженного опухолью надпочечника. В случае успешного удаления опухоли симптомы заболевания довольно быстро подвергаются обратному развитию. В запущенных случаях и у пациентов с неоперабельными опухолями или отдаленными метастазами лечение симптоматическое.
Прогноз при ранней диагностике и своевременном оперативном лечении доброкачественных андростером благоприятный. Однако довольно часто дети остаются низкорослыми вследствие раннего закрытия зон роста. При злокачественных андростеромах и наличии отдаленных метастазов прогноз неблагоприятный.