АНКЕТА
(Заполняется пациентом)
О              своем состоянии здоровья сообщаю следующее:
(отметить ДА или НЕТ в списке вопросов, указанных ниже)
Последнее посещение врача-стоматолога                             (указать месяц и год)

1. Аллергия (лекарственная, пищевая, другие) ДА/НЕТ

Симптомы
Чем купируется приступ

2. Группа крови              Резус-фактор             
3. Страдаете ли Вы заболеваниями:

—• сердца (стенокардия, сердцебиение, одышка) ДА/НЕТ

• почек ДА/НЕТ
• печени ДА/НЕТ              #
• желудочно-кишечного тракта ДА/НЕТ
• легких (бронхиальная астма) ДА/НЕТ

4. Страдаете ли Вы:

• повышенным артериальным давлением ДА/НЕТ
• пониженным артериальным давлением ДА/НЕТ

5. Бывают ли у Вас припадки, обмороки, головокружение ДА/НЕТ
6. Длительные кровотечения после порезов ДА/НЕТ
7. Диабет ДА/НЕТ
8. Беременность ДА/НЕТ
9. Принимаемые лекарства (указать) ДА/НЕТ
10. Были ли у Вас травмы головы ДА/НЕТ
11. Перенесенный гепатит ДА/НЕТ
12. СПИД, венерические заболевания ДА/НЕТ
13. Периодически возникающие язвы полости рта, герпес ДА/НЕТ
14. Бруксизм              (ночное скрежетание зубами) ДА/НЕТ
15. Заболевание гайморовых пазух ДА/НЕТ
16. Употребляете ли Вы наркотики ДА/НЕТ
17. Курители Вы ДА/НЕТ

Я искренне ответил (а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (1 раз в 6 месяцев) можно рассчитывать на определенный срок результатов лечения, протезирования.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога, должен (на) сообщить врачу об этом.
"                                                        200_г.
Подпись пациента ___                                                       
Определение гигиенического индекса Федорова-Володкиной

1. Ватным тампоном, смоченным в растворе Шиллера-Писарева, окрашиваем с вестибулярной стороны с 43 по 33 зубы.
2. Интенсивность окрашивания зубного налета оцениваем по шкале:

• I балл — отсутствие окраски;
• 2 балла — окрашено '/4 коронки;
• 3 балла — окрашено '/2 коронки;
• 4 балла — окрашено 3Д коронки;
• 5 баллов — окрашена вся коронка.

3. Производим расчет по формуле:

Кср=?Кп/п
?Кп — суммарный показатель гигиенического индекса для каждого из 6 зубов; п — число зубов.

4. Оцениваем гигиеническое состояние:

1. —1,5 — хороший индекс гигиены;
6. 2,0              — удовлетворительный индекс гигиены;

1. 2,5 — неудовлетворительный индекс гигиены;

6. 3,4              — плохой индекс гигиены;

5. 5,0 — очень плохой индекс гигиены.

Определение папилярно-маргиналыю-альвеолярного индекса
(РМА)

1. Слизистую Десны, обычно в области 6 зубов (13—23, 43—33), затушевать ватным шариком, смоченным раствором Шиллера-Писарева.
2. Провести оценку окраски десны по формуле:

0. баллов — отсутствие воспаления
1. балл — воспаление межзубного сосочка (Р)
2. балла — воспаление маргинального края десны (М)
3. балла — воспаление альвеолярной слизистой

3. Подсчитать индекс РМА:

РМА=?С/п *
С — сумма оценок у каждого зуба; п — число обследуемых зубов (обычно 6).

4. Оценка РМА:

до 2.3 балла — слабо выраженное воспаление;
2,3—5,0 баллов — умеренное воспаление;

1. 8,0 баллов — интенсивный воспалительный процесс.