Огнестрельная рана в большинстве случаев сопровождается острой постгеморрагической анемией, которая представляет собой гипохромное, гиперрегенераторное, нормоцитарное малокровие. Следует заметить, что изменения периферического состава крови наступают не сразу после острой кровопотери, а через 1—2 сут после возникновения гемодилюции в результате мобилизации в кровяное русло тканевой жидкости и переливания кровезаменителей. Поэтому в диагностике острой кровопотери в первые часы такие показатели анализа крови, как содержание гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрита, а также относительная плотность крови малоинформативны. Руководствоваться при этом следует показателями гемодинамики (частота пульса, уровень АД, показатели центрального венозного давления и объема циркулирующей крови).
Актуальность проблемы острой постгеморрагической анемии возрастает в связи с изменением в последние годы взглядов хирургов на тактику восполнения кровопотери. Бытовавшие много лет установки, что острая кровопотеря должна быть восстановлена гемотрансфузией «капля за каплю» в последнее время подвергнуты пересмотру [Лисицын К. М. и др., 1981]. При этом учтены данные, свидетельствующие о том, что организм при острой кровопотере более чувствителен к потере объема циркулирующей плазмы, чем эритроцитов (для выживания достаточно 30% объема эритроцитов, но необходимо 70% объема плазмы), а также возможность развития побочных реакций и осложнений при переливании больших количеств одногруппной резус-со- вместимой донорской крови (особенно с большими сроками хранения). Поэтому восстановление полноты объема циркулирующей крови всегда следует начинать с кристаллоидных, а затем использовать коллоидные растворы в соотношении 1:3.
Первоначальная инфузия коллоидов опасна из-за смещения жидкости из клеточного пространства во внеклеточное с резким генерализованным нарушением деятельности всех клеток и особенно почек. При исходной дегидратации раненого начало инфузии с коллоидов может привести к смерти. Кровь переливают только вслед за растворами и только по жизненным показаниям. Ориентиром для начала трансфузии может служить показатель гематокрита 28—30%.
На основе изложенного выше в настоящее время рекомендуется острую кровопотерю восполнять на 0,6—0,7 объема гемотрансфузией и 2—3 объемами кровезаменителей (как коллоидными, так и кристаллоидными). В связи с этим назначение препаратов железа парентерально и перорально, витаминов группы В и С, усиленное питание необходимо раненым в послеоперационном периоде.
Поздняя анемия у раненых, особенно при развитии раневой инфекции и септических осложнений, имеет иной генез. Наибольшей выраженности она достигает при развитии анаэробной
инфекции вследствие гемолизирующего действия выделяющихся при этом микробных токсинов. Наряду с этим механизмом при гнойно-септических осложнениях наблюдается угнетение эри- тропоэза в костном мозге, т. е. развивается гипорегенераторная миелотоксическая анемия. Наряду с препаратами железа целесообразно назначать стимуляторы гемопоэза (лития карбонат, эритро- стим и др.).
Анемия в ранние сроки сопровождается снижением иммунного ответа и тем самым способствует развитию раневой инфекции, последняя, в свою очередь, поддерживает анемию. Выраженная анемия сопровождается нарушениями функции ЦНС, развитием дистрофии внутренних органов, снижением секреторной функции пищеварительных желез, и т. п. Поэтому борьба с анемией — важнейшая задача комплексного лечения раненых.
Изменения лейкопоэза у раненых отмечаются как в ранние, так и в поздние сроки после травмы. В. А. Бейер в годы Великой Отечественной войны обнаруживал выраженный лейкоцитоз (до 60 х 109/л) у раненых в первые сутки, т. е. еще до развития инфекционного процесса в ране. Это связано в основном со стресс-реакцией организма в ответ на экстремальное воздействие ранения. На 2—3-е сутки степень лейкоцитоза обычно уменьшается. При присоединении раневой инфекции вновь увеличивается количество лейкоцитов в периферической крови, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоряется СОЭ, что отражает напряженность воспалительного процесса в ране. При развитии сепсиса с лейкопенией показано применение бета- лейкина (интерлейкина-1) и ростовых факторов (лейкомакс).