Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит — это неспецифическое воспаление преимущественно канальцев и интерстиция в сочетании с поражением мочевыводящих путей. В основе лежит генетически обусловленное изменение местного иммунитета, приводящее к повышению чувствительности к определенным инфекционным (чаще бактериальным) агентам, нарушение уродинамики и развитие воспаления, захватывающего все структуры почечной ткани и слизистой оболочки мочевыводящих путей. Распространенность заболевания не уточнена из-за гипердиагностики. Чаще встречается у женщин.
В этиологии важную роль играет бактериальная инфекция (Е. coli, Proteus, стрепто- и стафилококки, клебсиелла и др). Необходимо учитывать способность адгезии возбудителя к слизистой оболочке. Чаще всего это кишечная палочка, может быть энтерококк, клебсиелла, стафилококки и конечно протей. При анализе мочи обнаружение более 500 тысяч микробных тел в одном мл мочи — это истинная бактериу- рия, до 100 тысяч — это сомнительная бактериурия, а ниже 100 тысяч — бактериурия случайная, которая не принимается во внимание. Бактериурия не является основным фактором, при котором возникает пиелонефрит. Необходимо снижение иммунной реактивности (чаще болеют люди пожилого возраста), нарушение уродинамики. Нефроп- тозы, аномалии развития почек, мочекаменная болезнь, заболевание половой сферы (фибромы у женщин, гипертрофия предстательной железы у мужчин) приводят к патологическим рефлюксам, которые вызывают заброс инфекции в вышележащие отделы мочевыделительного тракта. Инфекция может попадать при оперативных вмешательствах, гематогенным путем (трансплацентарно от больной матери к ребенку), может быть ятрогенный путь, когда больному проводятся инструментальные исследования и инфекция попадает в вышележащие отделы мочевого тракта (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия). Для инициации процесса необходимо также нарушение местного иммунитета. Важны также генетические факторы. Таким образом, в патогенезе этого заболевания учитываются следующие основные факторы:
Морфологические изменения
Выявляются изменения канальцев в виде атрофии и дистрофии, крупно- и мелкоочаговый склероз интерстиция мозгового и коркового слоев, лейко-лимфогистиоцитарная инфильтрация, отек интерстиция (рис. 89). В терминальной стадии появление пиелонефритически и ишемически сморщенных клубочков. В макропрепарате деформация чашечно-лоханочной системы почки.
Клиническая картина и диагностика
Характерны мочевой, дизурический и интоксикационный синдромы. Возможны боли в поясничной области, повышение температуры тела, ознобы, ощущение постоянного холода в пояснице, слабость, повышенная утомляемость, жажда, полиурия, поллакиурия. Выявляется асимметрия поражения, выражающаяся в повышенной чувствительности при пальпации той или иной почки, у части больных определяется нефроптоз.
При лабораторных исследованиях обнаруживаются лейкоциту- рия, тубулярная протеинурия (до 1,5 г/сут), бактериурия (более 100 ООО микробных тел в 1 мл мочи), патологические значения показателей клеточного и гуморального иммунитета, повышение уровня бета-2-микроглобулина в моче.
В период обострения может быть высокая температура, дизурия или полиурия, на фоне бактериурии. При обследовании или ощупывании такого пациента определяется болезненность с одной или с обеих сторон. При йсследование мочи, как правило, обычная кислая реакция мочи может быть нейтральной или щелочной, то есть почки теряют способность к подкислению мочи. Снижается концентрационная способность. Если такому больному сделать прижизненное морфологическое исследование, то в интерстиции мы можем наблюдать лимфоидные инфильтраты, разнообразные изменения воспалительного характера, а также явления склероза (рис. 90), В осадке мочи очень незначительная протеинурия, лейкоциту- рия, цилиндры, в большом количестве соли оксалаты, ураты.
Характерны определенные рент- генологические изменения. Для того чтобы получить картину чашечно-лоханочной системы почки, проводится внутривенная урография. Это введение контраста в вену, который попадает в почки, и в это время делается
ряд рентгеновских снимков. Обычно видна почечная лоханка и мочеточник. Рентгенологически определяется замедление выведения контрастирующего вещества на стороне поражения, локальные спазмы чашечно-лоханочной системы, атония мочеточников. Наиболее характерны деформация чашек и лоханок (проявляется дефектами наполнения, связанными с отеком и инфильтрацией), а также феномен Ходсона.
Еще один метод обследования почек — это радиоизотопная рено- графия. Вводится короткоживущий изотоп, и далее фиксируется его накопление и выведение из почки. Это исследование показывает раздельно, как функционирует каждая почка. Ультразвуковое исследо- вание необходимо для того, чтобы определять структуру и наличие конкрементов в почке, а также наличие кист, опухолей. Термография при активном процессе выявляет повышение температурной реакции в пояснично-крестцовой области. Все шире используется магнитно- резонансное исследование почек и компьютерная томография. В отдельных случаях при сложности в установлении диагноза используется биопсия почек (в случае необходимости дифференциальной диагностики с гломерулонефритом и амилоидозом почек).
Лечение
При лечении больных пиелонефритом ставится несколько задач: устранение или уменьшение микробно-воспалительного процесса, нормализация обменных и функциональных нарушений, стимуляция ре- паративных процессов, витаминотерапия и рассасывающая терапия. Основной задачей является восстановление нормальной уродинамики.
В этиологии важную роль играет бактериальная инфекция (Е. coli, Proteus, стрепто- и стафилококки, клебсиелла и др). Необходимо учитывать способность адгезии возбудителя к слизистой оболочке. Чаще всего это кишечная палочка, может быть энтерококк, клебсиелла, стафилококки и конечно протей. При анализе мочи обнаружение более 500 тысяч микробных тел в одном мл мочи — это истинная бактериу- рия, до 100 тысяч — это сомнительная бактериурия, а ниже 100 тысяч — бактериурия случайная, которая не принимается во внимание. Бактериурия не является основным фактором, при котором возникает пиелонефрит. Необходимо снижение иммунной реактивности (чаще болеют люди пожилого возраста), нарушение уродинамики. Нефроп- тозы, аномалии развития почек, мочекаменная болезнь, заболевание половой сферы (фибромы у женщин, гипертрофия предстательной железы у мужчин) приводят к патологическим рефлюксам, которые вызывают заброс инфекции в вышележащие отделы мочевыделительного тракта. Инфекция может попадать при оперативных вмешательствах, гематогенным путем (трансплацентарно от больной матери к ребенку), может быть ятрогенный путь, когда больному проводятся инструментальные исследования и инфекция попадает в вышележащие отделы мочевого тракта (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия). Для инициации процесса необходимо также нарушение местного иммунитета. Важны также генетические факторы. Таким образом, в патогенезе этого заболевания учитываются следующие основные факторы:
- генетическая предрасположенность;
- нарушение уродинамики почки (выявляется у всех больных хроническим пиелонефритом);
- иммунологические сдвиги с преимущественным нарушением местного и гуморального иммунитета;
- изменение гормонального фона (связь с приемом контрацептивов, глюкокортикоидов и др.).
Морфологические изменения
Выявляются изменения канальцев в виде атрофии и дистрофии, крупно- и мелкоочаговый склероз интерстиция мозгового и коркового слоев, лейко-лимфогистиоцитарная инфильтрация, отек интерстиция (рис. 89). В терминальной стадии появление пиелонефритически и ишемически сморщенных клубочков. В макропрепарате деформация чашечно-лоханочной системы почки.
Клиническая картина и диагностика
Характерны мочевой, дизурический и интоксикационный синдромы. Возможны боли в поясничной области, повышение температуры тела, ознобы, ощущение постоянного холода в пояснице, слабость, повышенная утомляемость, жажда, полиурия, поллакиурия. Выявляется асимметрия поражения, выражающаяся в повышенной чувствительности при пальпации той или иной почки, у части больных определяется нефроптоз.
При лабораторных исследованиях обнаруживаются лейкоциту- рия, тубулярная протеинурия (до 1,5 г/сут), бактериурия (более 100 ООО микробных тел в 1 мл мочи), патологические значения показателей клеточного и гуморального иммунитета, повышение уровня бета-2-микроглобулина в моче.
В период обострения может быть высокая температура, дизурия или полиурия, на фоне бактериурии. При обследовании или ощупывании такого пациента определяется болезненность с одной или с обеих сторон. При йсследование мочи, как правило, обычная кислая реакция мочи может быть нейтральной или щелочной, то есть почки теряют способность к подкислению мочи. Снижается концентрационная способность. Если такому больному сделать прижизненное морфологическое исследование, то в интерстиции мы можем наблюдать лимфоидные инфильтраты, разнообразные изменения воспалительного характера, а также явления склероза (рис. 90), В осадке мочи очень незначительная протеинурия, лейкоциту- рия, цилиндры, в большом количестве соли оксалаты, ураты.
Характерны определенные рент- генологические изменения. Для того чтобы получить картину чашечно-лоханочной системы почки, проводится внутривенная урография. Это введение контраста в вену, который попадает в почки, и в это время делается
ряд рентгеновских снимков. Обычно видна почечная лоханка и мочеточник. Рентгенологически определяется замедление выведения контрастирующего вещества на стороне поражения, локальные спазмы чашечно-лоханочной системы, атония мочеточников. Наиболее характерны деформация чашек и лоханок (проявляется дефектами наполнения, связанными с отеком и инфильтрацией), а также феномен Ходсона.
Еще один метод обследования почек — это радиоизотопная рено- графия. Вводится короткоживущий изотоп, и далее фиксируется его накопление и выведение из почки. Это исследование показывает раздельно, как функционирует каждая почка. Ультразвуковое исследо- вание необходимо для того, чтобы определять структуру и наличие конкрементов в почке, а также наличие кист, опухолей. Термография при активном процессе выявляет повышение температурной реакции в пояснично-крестцовой области. Все шире используется магнитно- резонансное исследование почек и компьютерная томография. В отдельных случаях при сложности в установлении диагноза используется биопсия почек (в случае необходимости дифференциальной диагностики с гломерулонефритом и амилоидозом почек).
Лечение
При лечении больных пиелонефритом ставится несколько задач: устранение или уменьшение микробно-воспалительного процесса, нормализация обменных и функциональных нарушений, стимуляция ре- паративных процессов, витаминотерапия и рассасывающая терапия. Основной задачей является восстановление нормальной уродинамики.