Рассечение зрачковых пленок на артифакичньгх глазах можно проводить как лимбальным, так и трансцилиарным подходом (рис. 18.18), а иссечение мембраны менее травматично при подходе через плоскую часть цилиарного тела. Чаще всего эти вмешательства предпринимаются при помутнении задней капсулы хрусталика. 11ри наличии переднекамерных и зрачковых ИОЛ имеется зазор между оптической частью и мембраной, и в этих случаях можно произвести лазерную дисцизию мембраны. При внутрикапсульной фиксации ИОЛ, когда существует плотный контакт задней капсулы с оптической частью, применение ИАГ-лазера может привести к повреждению оптики ИОЛ.
Рис. 18.18. Трансцилиарное рассечение мембраны при артифакии
Кроме того, лазерное рассечение неэффективно при плотных мембранах.
Выпадение стекловидного тела. Если в ходе факоэмульсификации или эксгракап- сулярной экстракции катаракты происходит разрыв задней капсулы и СТ выпадает н рану, то витреотом может быть с успехом использован для удаления СТ. Как только обнаружено выпадение СТ, после выведения ядра на операционную рану надо наложить швы. Выпавшее СТ удаляют с помощью губки и ножниц. Между швами в переднюю камеру вводят инфу- зионную канюлю и витреотом и СТ удаляют из передней камеры и из капсульного мешка. С помощью аспирации из капсульного мешка выводят и удаляют оставшиеся хрусталиковые массы (рис. 18.19).
В тех случаях, когда планировалась имплантация ИОЛ в капсульный мешок, она может быть произведена, только если разрыв задней капсулы небольшой и расположен в центре. Нужно, однако, иметь в виду, что это
Рис. 18.19. Витрэктомия при выпадении стекловидного тела
Рис. 18.20. Имплантация ИОЛ с фиксацией в борозду цилиарного тела при разрыве задней капсулы
связано с риском люксации ИОЛ в СТ. Значительно безопаснее имплантировать лишу с фиксацией в борозду цилиарного тела. Для этого в переднюю камеру после удаления хрусталиковых масс вводят вискоэластик и распускают швы. ИОЛ вводят так, чтобы она располагалась между передней капсулой и задней поверхностью радужки (рис. 18.20). После повторного наложения швов нужно удалить вископротек- тор, промывая переднюю камеру.
Кератопластика при афакии. Выпадение СТ может произойти при сквозной пересадке роговицы на афакичном глазу. Во многих случаях имеется прочная адгезия помутневшей роговицы со С')’, и при удалении роговичного диска выпадение СТ становится неизбежным. Отсечение СТ с помощью ножниц снимает тракции, но не решает проблему. Оставшееся в передней камере СТ можег ущемиться в ране и быть причиной помутнения трансплантата, развития вторичной глаукомы и отслойки сетчатки.
Для удаления выпавшего СТ нужно использовать витреотом. Необходимости применять инфузию в данном случае нет. Витреотом вводят через трепанационное отверстие в заднюю камеру. Витрэктомию производят с высокой частотой резания и при активной аспирации (рис. 18.21). По мере удаления СТ передняя камера заполняется воздухом, и витрэктомия может быть прекращена. С помощью губки нужно убедиться, что по краям трепана- ционного отверстия нет волокон СТ.
Злокачественная глаукома. После ан- тиглаукоматозных операций фильтрующего типа, производимых при закрытоугольной глаукоме, иногда возникает тяжелое осложнение, связанное с блоком цилиарного тела. При этом ВГЖ скапливается позади хрусталика, сдвигая иридохрусталиковую диафрагму вперед, Передняя камера исчезает, радужка прилегает к роговице, полностью закрыт угол передней камеры, хрусталик выходит в переднюю камеру. Резко повышается ВГД, отекает роговица. Такое состояние может развиться
Рис. 18.21. Витрэктомия выпавшего при сквозной кератопластике СТ
Рис. 18.22. Факоэмульсификация при злокачественной глаукоме
Рис. 18.23. Рассечение передней капсулы хрусталика
при относительно большом хрусталике, слабости цинновых связок и интенсивной фильтрации ВГЖ.
Единственным эффективным методом лечения злокачественной глаукомы является лен- сэктомия в сочетании с витрэктомией, проводимые через плоскую часть цилиарного тела. Хрусталик необходимо удалять, даже если он прозрачен. Нужно использовать технику трех склеротомий с подшиванием инфузионной канюли. После удаления первых порций С]’ ВГД снижается, и постепенно восстанавливается прозрачность роговицы. При помооди вигре- отома удаляют заднюю капсулу и задние кортикальные слои. Для удаления ядра хрусталика следует использовать факоэмульсификацию (рис. 18.22).
После удаления ядра необходимо рассечь переднюю капсулу. Это можно сделать тонкой (0,45 х 12 мм) инъекционной иглой, изогнутой под углом 120°. Рассекать капсулу нужно очень осторожно самым кончиком иглы в области зрачка, где обычно есть зазор между капсулой и роговицей (рис. 18.23). После рассечения передней капсулы иифузионная жид-
Рис. 18.26. Витрэктомия после восстановления передней камеры при злокачественной глаукоме
кость начинает проникать между радужкой и роговицей. Происходит восстановление передней камеры.
Начальный момент отделения радужки от роговицы может быть затруднен. Для активизации этого процесса следует использовать шпатель, оттягивая им переднюю капсулу, а затем и радужку в зоне зрачкового края назад. Иногда целесообразно применять для этой цели два шпателя, введенные через склеротомии (рис. 18.24). Углубляя таким образом переднюю камеру, необходимо добиться полного открытия угла. После этого с помощью витреотома нужно закончить удаление передней капсулы, В ходе капсулэктомии рабочее отверстие витреотома должно быть обращено в сторону капсулы, чтобы исключить возможность засасывания радужки (рис. 18.25) [49]. Операцию следует завершить, проведя вигрэктомию в средних и задних отделах, используя эндоиллюминатор и контактную линзу (рис. 18.26).
Использование витрэктомии в хирургии переднего отдела глаза возможно в качестве самостоятельного оперативного вмешательства (ленсэктомии). Значительно чаще эта методика применяется для борьбы с операционными и послеоперационными осложнениями. В некоторых случаях хирург, проводящий операции на переднем отделе, может сделать витрэ- ктомию самостоятельно. Если же такой возможности нет, необходимо вовремя направить больного к специалисту по витреоретинальной хирургии.