Помутнения роговицы самой разной этиологии, обширные рубцы при травмах глаза, контузиях и проникающих ранениях, мри имбиби- ции роговицы кровью нередко сочетаются с ОС. Она может быть связана с повреждением сетчатки непосредственно в результате травмы, а может возникать и вторично как следствие пролиферативного процесса. При химических и термических ожогах ОС развивается, как правило, вторично. Довольно часто ОС встречается при дистрофиях роговицы, связанных с оперативным вмешательством при афакии, артифакии, после кератопластики. ОС может возникнуть и после кератитов самой различной этиологии.
Ввиду того что офтальмоскопия невозможна, диагноз ОС при бельмах ставится на основании типичных жалоб больных и данных УЗИ. Ультразвуковое В-сканирование помогает не только установить факт ОС, но и определить ее высоту и распространенность.
Лечение ОС при помутнении роговицы представляет собой очень грудную задачу. 11ро- веденне транссклеральной коагуляции и пломбирование склеры без обнаружения и точной локализации разрывов неэффективны, так как проводятся наугад. Пересадка роговицы, проводимая как первый этап в надежде на прозрачное приживление и последующую операцию по поводу ОС, связана с недопустимо большой потерей времени и не может считаться целесообразной. Операции типа «открытое небо» сложны технически и очень рискованны из-за большого количества тяжелых операционных осложнений. Положительные исходы этих вмешательств довольно редки [145].
Трансвитреальная хирургия при одновременной пересадке роговицы с использованием временного кератопротеза (ВК) открывает новые возможности в лечении этой тяжелой сочетанной патологии [29, 76, 100, 111]. ВК, подшиваемый к роговице после сквозной трепанации, обеспечивает четкую визуализацию, позволяющую проводить в полном объеме витрэктомию, пилинг ЭРМ, их сегментацию и деламинацию (рис. 15.1). Конструктивно ВК представляет собой круглую тонкую прозрачную пластинку с четырьмя выступами для подшивания (рис. 15.2) [20].
В случаях свежих ранений роговицы, осложненных ОС, нужно провести первичную хирургическую обработку. На рану роговицы
Рис. 15.1. ВК подшит к роговице после сквозной трепанации
Рис. 15.2. Временный кератопротез
необходимо наложить швы монофильным ней лоном 10-0. Выпавшую в рану радужку иссечь или заправить в зависимости от ее состояния. При разрушении хрусталика нужно вымыть хрусгаликовые массы из передней камеры.
В запущенных случаях вопрос о показаниях к операции должен решаться с учетом состояния как пораженного, так и парного глаза. Иногда операция может быть проведена для получения косметического эффекта.
Техника операции. Операция начинается трансконъюнктивальным подшиванием к глазному яблоку кольца Флиринга. Обычно достаточно положить 7-8 швов, два из которых, на 6 и 12 часах, выполняются в виде швов-держалок, позволяющих фиксировать глазное яблоко. Необходимо использовать кольцо Флиринга диаметром 15,0-16,0 мм и, подшивая, децентрировать его, сместив вверх так, чтобы оставить место для подшивания инфу- зионной канюли и проведения склеротомий (рис. 15.3). После подшивания кольца нужно
ч
Рис. 15.3. Подшито кольцо Флиринга и сделана склеротомия для инфузионной канюли
сделать 2 разреза и отсепаровку конъюнктивы между кольцом и лимбом так, как это делается для проведения витрэктомии. В меридиане 12-12.30 часов накладывают предварительный матрасный шов для подшивания канюли. После этого нужно сделать склеротомию, ввести инфузионную канюлю и зафиксировать ее. В случае выраженной гипотонии глазного яблока перед проведением склеротомии целесообразно повысить тонус глаза путем введения через тонкую одноразовую инъекционную иглу физиологического раствора в полость СТ,
Предварительные швы (виргинский шелк 8-0) для фиксации ВК необходимо сделать в области лимба в меридианах 3 и 9 часов. Перед сквозной трепанацией роговицы нужно открыт!, инфузионную систему и повысить ВГД (рис. 15.4). В зависимости от состояния роговицы следует использовать трепаны 7,0; 7,5;
- мм. Как только в процессе трепанации начинается подтекание жидкости из передней камеры, инфузия должна быть прекращена (рис. 15.5). Завершение иссечения корнеального диска надо проводить с помощью роговичных круглых ножниц. Сразу после этого при необходимости удаляют ИОЛ или ядро хрусталика. Затем на трепанационное отверстие накладывают ВК и фиксируют ранее наложенными швами за два выступа (рис. 15.6). После этого необходимо восстановить офтальмотонус
Рис. 15.4. Наложены два предварительных шва для фиксации ВК
инфузия
открыта
Рис. 15.5. Трепанация роговицы
путем кратковременного включения инфузии. Окончательную фиксацию ВК нужно провести, наложив еще два шва на оставшиеся выступы. Теперь можно включить инфузию постоянно. Под воздействием ВГД края трепанаци- онного отверстия поджимаются к задней поверхности ВК, и подтекания жидкости не происходит. Это позволяет поддерживать нормальный тонус в ходе операции. Еще две склеротомии проводят в 3,0 мм от лимба: одну —
Рис. 15.6. Подшивание временного кератопротеза
Рис. 15.7. Проведение двух склеротомий после подшивания временного кератопротеза
для активного инструмента в меридиане 10 часов, вторую — для эпдоиллюминатора на 13 часах (рис. 15.7).
Витрэктомию начинают непосредственно у задней поверхности ВК. В тех случаях, когда имеется мягкая катаракта, она может быть удалена через плоскую часть цилиарного тела методом ленсэктомии. Так же могут быть удалены остаточные хрусталиковые массы, зрачковая мембрана, фрагменты радужки и остатки капсулы — все, что затрудняет обзор. В первую очередь необходимо удалить СТ, расположенное по краю трепанационного отверстия, так как часть его могла выпасть и ущемиться между ВК и роговицей. Кроме того, нужно удалить кровь, которая может скопиться при трепанации сосудистого бельма.
ЛАЗЕР
ПФОС
Рис. 15.9. Эндолазеркаагуляция с использованием широкоугольной оптики после введения ПФОС
Витрэктомию, как обычно, необходимо проводить спереди назад в направлении ДЗН (рис. 15.8). Если СТ пропитано кровью или интенсивно мутное, имеется угроза ранения сетчатки. В этих случаях надо использовать данные УЗИ, двигаясь в ту сторону, где сетчатка прилежит или имеется плоская отслойка. Когда в процессе витрэктомии в СТ образуется окно, через которое видна сетчатка, степень опасности ее ранения уменьшается.
После того как центральная часть сетчатки освобождена от СТ и ЭРМ, необходимо ввести 1,0-1,5 мл ПФОС. Во время введения ПФОС нужно прекратить инфузию и проводить дренаж жидкости над уровнем ПФОС, с тем чтобы предупредить повышение ВГД. Резкий подъем давления может вызвать разрыв или прорезывание швов, фиксирующих ВК, в результате чего наступит коллапс глазного яблока, 11осле введения ПФОС дальнейшее удаление СТ заметно облегчается, так как сетчатка становится менее подвижной. Легче проходит и удаление ЭРМ — мембранопилинг, сегментация и деламинация мембран. ВК обеспечивает четкую визуализацию только центральной части глазного дна. Для проведения витрэктомии и пилингаЭРМ на периферии в зоне основания СТ необходимо применять панорамную оптику с конвертором и склеро- компрессию.
После доведения уровня ПФОС до зубчатой линии следует провести ЭЛК (рис. 15.9), объем которой определяется степенью ПВР. В первую очередь необходимо коагулировать зону разрывов. Каждый разрыв должен быть окружен тройным рядом плотно расположенных коагулятов. ЭЛК должны быть подвергнуты зоны ретинальных кровоизлияний, участки мембрапопилинга, сегментации и де- ламинации. Нужно коагулировать все зоны периферической дегенерации сетчатки. В тяжелых случаях, особенно при развитии или угрозе развития передней ПВР, коагулировать следует всю периферию сетчатки. Особенно тщательно и широко ЭЛК должна быть проведена в верхней половине. Здесь коагуляты должны начинаться у зубчатой линии и доходить почти до экватора. А между тем коагуляция именно в этой зоне часто бывает затруднена, особенно если склеротомии расположены вверху и близко друг к другу. Возникают «мертвые зоны», в которых невозможно провести ЭЛК, не повредив световодом сетчатку. Проблема решается достаточно просто с применением изогнутых лазерных световодов. Совмещение световода для лазера с эндоиллюминатором
также упрощает проведение ЭЛК, Используя такие световоды и панорамную оптику, можно достаточно просто выполнить ЭЛК вверху на крайней периферии сетчатки (рис. 15.10),
Обширная ЭЛК в горизонтальных меридианах, на 3 и 9 часах, связана с риском повреждения задних длинных цилиарных артерий и нервов. Если возможно, целесообразно не проводить коагуляцию этой зоны. В тех случаях, когда коагуляция обязательна, лучше использовать транссклеральную криокоагуляцию, при которой не повреждаются крупные сосуды и нервы.
После окончания ЭЛК следует произвести замену ПФОС (перфтордекалин или перфто- роктан) на «тяжелый» силикон с удельным весом 1,08. Необходимость использования «тяжелого» силиконового масла определяется тем, что он лучше, чем «легкий», сохраняется в полости СТ при снятии ВК и проведении кератопластики. Замена ПФОС на силикон должна проводиться так, чтобы не вызвать подъема ВГД. Целесообразно использовать аспирацию ПФОС с одномоментным и адекватным введением силикона (рис. 15.11). Обязательно нужно удалять последние отдельные мелкие капли ПФОС с помощью Г-образной аспирационной канюли под визуальным контролем с использованием эндоиллюминатора.
Перед выкраиванием трансплантата нужно снять инфузионную канюлю и исключить любое давление на глазное яблоко. Закрывать склеротомии заглушками не требуется. Швы- держалки на кольце Флиринга должны быть натянуты очень легко. Роговичный трансплантат выкраивают тем же трепаном, который использовали для удаления бельма, а для завершения выкраивания применяют круглые роговичные ножницы.
После того как роговичный трансплантат готов, снимают швы, фиксирующие ВК (рис.
- . При этом ассистент, надавливая на ВК в центре, удерживает его на месте, а хирург пинцетом сдвигает ВК в сторону и сразу же укладывает на его место трансплантат (рис.
- . Последний пришивают четырьмя временными узловыми швами шелк 8-0. Через склеротомию добавочно вводят силикон для поднятия офтальмотонуса. После этого на трансплантат накладывают непрерывный шов из монофильного нейлона 10-0 {рис. 15.14), который следует начинать из трепанационно- го отверстия наружу, а заканчивать с поверхности трансплантата внутрь. При этом в процессе затягивания шва узел оказывается погруженным в слои роговицы и в последующем не вызывает раздражения.
Рис. 15.13. Удаление ВК
После затягивания непрерывного нейлонового шва снимают временные шелковые узловые швы, фиксировавшие трансплантат, и швы, удерживающие кольцо Флиринга. Зашивают две склеротомии, а на третью — накладывают, но не затягивают шов. Через эту склеротомию еще раз добавляют силикон и закрывают швом (рис. 15.15). В переднюю камеру нужно ввести физиологический раствор или стерильный воздух, исключив таким образом контакт трансплантата с силиконом (рис. 15.16). После того как зашиты разрезы конъюнктивы, под нее вводят раствор дексаметазона и антибиотика.
В послеоперационном периоде больные должны соблюдать определенное положение. В первые сутки все больные лежат на спине. Если разрыв сетчатки находится вверху, такое положение должно сохраняться еще в течение 4-5 дней. Если имеются нижние разрывы, то больной должен после операции находиться в сидячем или полусидячем положении. При боковых разрывах нужно лежать на боку, соответствующем разрыву сетчатки.
Силикон может быть удален через 2,5-3 месяца после операции, если имеется полное прилегание сетчатки. При осмотре необходимо тщательное обследование крайней периферии сетчатки методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Особое внимание нужно обратить на верхние отделы, там, где сетчатка может быть не прижата силиконом.
При использовании этой методики прозрачное приживление получено в 80% случаев. Достаточно высокий процент прозрачного приживления связан с тем, что запол
нение глазного яблока «тяжелым» силиконом позволяет сохранять определенный офтальмотонус в процессе кератопластики. Полное прилегание сетчатки с учетом и очень тяжелых случаев получено в 63%. При свежих ОС возможно получить остроту зрения 0,6-0,8.
Таким образом, комбинированное вмешательство, состоящее из витрэктомии, введения силикона, эндолазер коагуляции и кератопластики с применением временного кера- гопротеза, является эффективным в лечении тяжелой сочетанной патологии ¦— отслойки сетчатки с помутнением роговицы.