Эндофтальмит — острое гнойное воспаление внутренних оболочек, очень часто ведущее не только к полной потере зрения, но и глаза как органа. Проявляясь смешанной инъекцией сосудов, гипопионом, экссудацией в СТ, резкой цилиарной болезненностью, процесс обычно стремительно (иногда в течение нескольких часов) прогрессирует. Накопление экссудата приводит к исчезновению рефлекса с глазного дна [85].
Эндофтальмиты могут вызываться бактериями, вирусами, грибками и паразитами. Различают эндогенные и экзогенные эндофтальмиты. У ослабленных пациентов, а также при иммунодефиците или интоксикации эндофтальмит может развиться как первичное заболевание. В этих случаях процесс, как правило, двусторонний. Лечение таких больных очень затруднено из-за общего состояния. Витрэктомия, проведенная в ранней стадии, может оказаться полезной [14, 66, 99].
Экзогенные эндофтальмиты встречаются чаще. Они связаны либо с проникающими ранениями, либо с полостными глазными операциями. Инфицирование внутренних структур глаза очень опасно в силу анатомических особенностей глазного яблока, которое является замкнутой полостью. Относительная изолированность передней камеры и полости СТ создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры и скопления экссудата. По этой же причине очень трудно создать внутри глаза достаточную концентрацию лекарственных веществ, что в значительной степени снижает эффективность антибактериальной терапии [ 108].
Своевременно проведенная витрэктомия позволяет активно удалить скопившийся экссудат, возбудителя и создать в глазу терапевтическую концентрацию антибиотиков. К оперативному вмешательству необходимо прибегать, когда проводимое интенсивное антибактериальное лечение, включающее суб- конъюнктивальное и внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, не дает эффекта. Битрэктомию нужно проводить тогда, когда начинает исчезать рефлекс с глазного дна. С исчезновением рефлекса операция должна быть выполнена срочно. Промедление даже на несколько часов может при
вести к тяжелым изменениям и сделает витре- альную хирургию менее результативной.
Витрэктомию по поводу эндофтальмита следует проводить в изолированной операционной, предназначенной для гнойной хирургии. Необходимо предусмотреть специальную послеоперационную обработку и уборку, исключающую контаминацию оборудования, инструментов и материалов. Операцию нужно проводить под общей анестезией, потому что в результате отека тканей орбиты ретробуль- барная анестезия недостаточно эффективна и связана с риском геморрагий.
Все подтекающие раны, в том числе и операционные, должны быть тщательно зашиты. Нужно снять все узловые швы, шелковые и рассасывающиеся швы и заменить их непрерывными швами, используя нейлон 8-] 0-0. В тех случаях, когда в процессе замены швов или наложения новых, открывается доступ в переднюю камеру, ее можно промыть и удалить экссудативные пленки. Это особенно важно при артифакии, удаление экссудата с поверхности ИОЛ улучшает обзор в ходе последующей витрэктомии. Удаляп. ИОЛ не следует из-за риска кровотечения из сосудов радужки и опасности повреждения роговой оболочки.
Витрэктомию проводят через три стандартные склеротомии в 3,0 мм от лимба. При выраженной гипотонии для введения инфузионной канюли следует вначале сделать разрез склеры, затем с помощью тонкой одноразовой инъекционной иглы (0,45 х 12 мм) через подлежащую плоскую часть ввести физиологический раствор в СТ для подъема ВГД и только после этого делать прокол цилиарного тела. Следует использовать инфузионные канюли длиной 6,0 мм. Имеющийся хрусталик должен быть полностью удален трапсцилиарно, независимо от его состояния (рис. 16.1). Хрусталик может быть разрушен и находиться в СТ. Хрусталиковые массы и мягкие хрусталики можно удалить витреотомом. Для удаления твердых ядер может потребоваться применение ультразвуковой или лазерной факоэмуль- сификации.
Необходимо удалить ПГМ, при этом следует соблюдать осторожность и не повредить радужку. Ткань радужки может быть не- кротизирована, и даже простое касание может вызвать ее разрушение и, как следствие, — обильное кровотечение. 11ри удалении передних отделов СТ достаточно осветителя операционного микроскопа. Для витрэктомии в задних отделах требуется введение эндоиллюминатора и использование контактной линзы. Удаление СТ должно проводиться с использованием высокой скорости резания и при низкой аспирации (рис. 16.2). Такой режим витрэктомии нужен для того, чтобы максимально снизить тракции на сетчатку. Не- кротизированная сетчатка легко разрушается при малейшем воздействии на нее. Участки гнойного расплавления сетчатки выглядят белыми, неравномерно утолщенными, с расширенными извитыми сосудами. В таких зонах лучше оставить пристеночное СТ, не удаляя его, так как приближаться к сетчатке даже при минимальной аспирации очень опасно.
По этой же причине пилинг ЭРМ должен быть исключен.
Самый густой участок экссудата необходимо удалить отдельно для проведения микробиологического исследования с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Это исследование может быть решающим для успеха послеоперационного лечения.
Добавление антибиотиков в инфузионную жидкость опасно из-за токсичного влияния их на сетчатку. Более безопасно и достаточно эффективно озонирование инфузионной жидкости. Выделяющийся внутри глаза озон действует на любую микрофлору, не оказывая токсического действии на сетчатку. Озонирование не исключает применения антибиотиков. В конце операции антибиотики могут быть введены как в переднюю камеру, так и в СТ. Антибиотик, введенный в СТ, выводится из глаза значительно медленнее, дольше сохраняется терапевтическая концентрация, чем при введении его в переднюю камеру [11, 185]. При внутриглазном введении антибиотиков очень важным является выбор безопасной дозы. Экспериментально было установлено, что безопасной для ген- тамицина является 0,1-0,2 мг, для клафорана
- 3,0-3,5 мг, для кефзола — 2,0-2,5 мг.
В конце операции, после того, как зашиты две склеротомии, на третью накладывают, но не затягивают шов. Через эту склеротомию иглой (0,45 х 12 мм) в центр СТ медленно вводят антибиотик, и сразу же после извлечения иглы шов затягивают (рис. 16.3). После наложения швов на конъюнктиву необходимо провести субконъюнктивальное введение антибиотика.
В послеоперационном периоде антибактериальная терапия должна быть продолжена. Обычно показано применение кортикостероидов, за исключением тех случаев, когда точно установлено, что возбудителем является грибковая флора. Операцию можно повторить, если не получен положительный эффект.
Результаты хирургического лечения зависят от вирулентности возбудителя, сроков проведения операции и эффективности антибактериальной терапии. Оправдано выполнение витрэктомии в то время, когда в результате нарастания экссудации исчезает рефлекс с глазного дна. Проведение операции в более поздние сроки может не дать положительных результатов.