Трансцилиарная ленсэктомия редко используется только для удаления катаракты. При ее проведении довольно высок риск повреждения задней капсулы и ПГМ. Особенно высок этот риск при удалении катаракты с плотным ядром. Чаще всего эту операцию проводят и сочетании с витрэктомией. Ленсэктомия через
УЛЬТРАЗВУК + АСПИРАЦИЯ
Рис. 18.5. Трансцилиарная факоэмулъсификация
плоскую часть цилиарного тела показана при травматических катарактах, когда имеется гемофтальм, при ПВР, при гигантских разрывах сетчатки. Необходимость максимального удаления хрусталиковых масс не вызывает сомнения. Решение об удалении капсульного мешка нужно принимать индивидуально в каждом конкретном случае с учетом различных данных о состоянии глаза. Полное удаление капсульного мешка улучшает визуализацию периферии глазного дна и уменьшает опасность развития передней ПВР, С другой стороны, отсутствие капсулы существенно уменьшает возможности интраокулярной коррекции афакии. Кроме того, ликвидация барьера между передней камерой и полостью СТ может иметь отрицательные последствия при ПДР и при длительной тампонаде силиконовым маслом. При ПДР свободный выход вазопролиферативного фактора в переднюю камеру может стать причиной развития не- оваскулярной глаукомы. Выход силикона в переднюю камеру и его длительный контакт с роговичным эндотелием приводят к дистрофии роговицы.
Техника операции. В 3,0 мм от лимба вводят и подшивают стандартную инфузионную канюлю, через вторую склеротомию производят прокол в капсуле хрусталика в экваториальной зоне с помощью витреорегиналь- ного ножа. Формируя таким образом канал для ввода в хрусталик инструментов, необходимо определять величину и плотность ядра. При большом и плотном ядре нож с трудом проникает внутрь хрусталика. В таких случаях для удаления ядра нужно использовать ультразвуковую факоэмульсификацию.
Рис. 18.6. Разрыв задней капсулы, люксация ядра
В ходе разрушения ядра применяется длинная игла без инфузионного рукава. Это позволяет проводить факоэмульсификацию через стандартную склеротомию в 3,0 мм от лимба (рис. 18.5). Для того чтобы игла активно охлаждалась в ходе операции, необходимо постоянно проводить аспирацию. Разрушение хрусталика без аспирации может вызвать разогрев иглы и ожог краев операционной раны. Выполняя удаление ядра, нужно держать инструмент в плоскости центра хрусталика, не смещая ни вперед, ни назад. При смещении факоэмульсификатора назад возможен разрыв задней капсулы и люксация фрагментов ядра в СТ {рис. 18.6), Смещение вперед и разрыв передней капсулы, который происходит реже, чем разрыв задней капсулы, приводит к измельчению передней камеры глаза (рис. 18.7).
Начиная удаление хрусталиковых масс в зоне экватора, необходимо постепенно продвигаться к центру, все время веерообразно расширяя зону ленсэктомии. Разрушая ядро внутрикапсулярно, нужно использовать максимальную мощность ультразвука. Уменьшение мощности приводит к затягиванию операции и повышает риск осложнений. Удаление менее плотных кортикальных слоев можно
Рис. 18.8. Удаление кортикальных масс витреотомом
проводить с помощью витреотома. При этом в основном нужно использовать только аспирацию (рис. 18.8).
Для разрушения очень твердых ядер, например, при бурой катаракте, следует использовать лазерный факоэмульсификатор. В этих случаях нужно сделать три склеротомии: одну — для подшивания инфузионной канюли, вторую — для введения аспирационной канюли и третью — для лазерного световода, ! 1оследние две склеротомии должны располагаться сравнительно недалеко друг от друга (например на 1 и 10 часах). В отличие от ультразвуковой факоэмульсификации, где разрушение хрусталика и аспирация осуществляются одним инструментом, при лазерной используются раздельно световод и аспира- ционная канюля. Они вводятся в глаз через разные склеротомии и совмещаются внутри хрусталика (рис. 18.9). Соответственно должны быть сформированы каналы для проведения инструментов. Очень важно, чтобы оба инструмента достаточно легко вошли внутрь хрусталика, чтобы не создавать опасных натяжений цинновых связок и задней капсулы. После начала работы, когда разрушена и аспирирована часть хрусталика и внутри капсульного мешка образована полость, давление инструментов на хрусталик уменьшается, становится легче контролировать их положение, По мере расширения созданной полости она заполняется инфузионной жидкостью по каналам, через которые проходят инструменты. Расширение полости должно идти в одной плоскости равномерно во всех направлениях. Следует избегать удаления кортикальных слоев, особенно задних, до полного удаления ядра. Кортикальные массы целесообразно удалять, используя в основном аспирацию.
В тех случаях, когда в ходе ультразвуковой или лазерной факоэмульсификации произошел разрыв задней капсулы и СТ попало в капсульный мешок, оно должно быть удалено с помощью витреотома (рис. 18.10). СТ обту- рирует аспирационные системы факоэмуль- сификаторов и затрудняет удаление хрусталика. При аспирировании СТ могут возникнуть опасные тракции на сетчатку, потому что факоэмульсификаторы не разрушают коллагеновых волокон СТ.
Если в результате разрыва задней капсулы произошел вывих фрагментов ядра в СТ, то их удаление возможно только после витрэктомии. Для разрушения и удаления таких плотных фрагментов лучше всего использо' вать ультразвуковой факоэмульсификатор.
Рис. 18.11. Рассечение передней капсулы
С помощью аспирации фрагменты нужно поднять в передние отделы полости СТ и только здесь включать ультразвук. Большие и плотные фрагменты можно измельчить путем сдавливания их между факоэмульсификато- ром и световодом эндоиллюминатора. Мелкие фрагменты удаляют аспирацией и эмуль- сификацией.
Полное или частичное удаление капсульного мешка нужно проводить с помощью витреотома. Предварительно переднюю и заднюю капсулы рассекают с помощью витрео- ретинального ножа (рис. 18.11) . Даже небольшое отверстие, сделанное в капсуле, облегчает ее засасывание в отверстие витреотома и отсечение. Таким образом формируют в передней и задней капсулах отверстие любого размера. При необходимости можно произвести и полное удаление капсульного мешка. В ходе удаления капсулы под радужкой необходимо следить, чтобы рабочее отверстие витреотома было направлено в сторону капсулы, а не в сторону радужки, для того чтобы предупредить повреждение последней (рис.
18.12).