Секторальное пломбирование показано при нескольких рядом расположенных разрывах, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным. В зависимости от величины и локализации разрывов выделяются и берутся на швы-держалки 2 или 3 прямые мышцы. При локализации гигантских разрывов и отрывов необходимо определять положение краев разрыва и в соответствии с этим проводить криокоагуляцию склеры и наложение швов. При секторальном пломбировании пломба располагается концентрично к экватору глаза, соответственно этому накладываются и швы (рис. 4.7).
При локализации больших разрывов и отрывов необходимо последовательно отмечать на склере проекцию верхнего и нижнего края разрыва, а также место проекции заднего края сетчатки в зоне максимальной ширины разрыва. При отрывах от зубчатой линии до 100120° без заворота края сетчатки секторальное пломбирование дает неплохие результаты. При локализации отрыва должны быть отмечены его начало и конец, а также задний край разрыва в 2-3 местах [142].
В соответствии с отметками на склере проводят коагуляцию. Коагуляты должны проходить вокруг разрыва на 4,0-5,0 мм шире его краев (рис. 4.8). Чем больше разрыв, тем шире должна быть зона его коагуляции. В случаях,
Рис. 4.9. Коагуляция в виде дуги у зубчатой линии
когда разрывы расположены вблизи от зубчатой линии или имеются отрывы, зону коагуляции следует располагать в виде дуги, охватывающей разрыв. Края этой дуги должны быть обращены к лимбу и начинаться в 6,0 мм от него (рис. 4.9).
Зону разрыва или отрыва, которую сетчатка при прилегании не может закрыть, коагулировать не нужно. Любая коагуляция, а особенно криокоагуляция открытого пигментного эпителия приводит к выходу клеток эпителия в полость СТ, оседанию этих клеток на поверхности сетчатки и ЗГМ. Такая миграция клеток пигментного эпителия является одной из основных причин развития .витреоретинальной пролиферации [78].
Иногда коагуляция должна проходить под прямыми мышцами. При этом хирург сдвигает мышцу тенотомическим крючком, а ассистент осуществляет натяжение шва-держалки в противоположном направлении так, чтобы глазное яблоко оставалось на месте. Таким образом, склера под мышцей становится доступной для проведения криокоагуляции или диатерм окоагуляци и (рис. 4.10). При необходимости процедура повторяется с другой стороны мышцы.
После проведения коагуляции на склеру в зоне разрыва накладывают матрасные швы мерсилеиом 4-0. Шов проводится на 3/4 толщины склеры концентрично лимбу. Количество матрасных швов зависит от величины пломбы. Размер пломбы, ее диаметр и длина выбираются в зависимости от величины разрыва или от-
Рис. 4.10. Проведение коагуляции под прямой мышцей
рыва. При небольших пломбах, занимающих до 1/2 квадранта, бывает достаточно наложения двух швов (рис. 4.7). При пломбах большей величины требуется наложение трех, четырех и более швов. В случае необходимости пломба проводится под прямой мышцей (рис. 4.11).
При секторальном вдавлении большей протяженности необходимо выпускание СРЖ. Важным моментом является выбор места для пункции субретинального пространства. Обычно пункцию делают в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки. Дренаж нельзя делать вблизи вортикозных вен. Следует помнить, что в сосудистой оболочке вортикозная
Рис. 4.11. Положение пломбы под прямой мышцей
СРЖ
Рис. 4.12. Склеротомия для удаления субретиналь- ной жидкости
вена начинается ампулой, ранение которой может вызвать тяжелое кровотечение. Выпускание СРЖ в горизонтальных меридианах связано с риском повреждения задних длинных цилиарных артерий и нервов. После того как выбрано безопасное место для пункции, одноразовым лезвием выполняют сквозную склеротомию длиной 1,5-2,0 мм. Тупым путем разрез расширяют так, чтобы при большом увеличении операционного микроскопа можно было видеть сосудистую оболочку. Под значительным (16- 20-кратным) увеличением крупные сосуды хориоидеи видны, и прокол можно сделать так, чтобы не повредить их (рис. 4.12). Если же это сделать трудно, разрез склеры необходимо продлить, чтобы выйти на зону, где нет крупных сосудов [16].
При проведении перфорации хориоидеи нужно максимально уменьшить давление на
Рис. 4.16. Круговое пломбирование
Рис. 4.17. Лимбальная перитомия с двумя послабляющими разрезами
глазное яблоко. Диаметр перфорационною отверстия должен быть минимальным, для того чтобы истечение СРЖ было медленным и постепенным. Быстрая, фонтанирующая эвакуация жидкости через большое отверстие может привести к подтягиванию и ущемлению сетчатки (рис. 4.13). Кроме того, резкая гипотония, вызванная слишком активным дренажом СРЖ, может быть причиной тяжелого кровотечения из сосудов радужки, цилиарного тела и хорио- идеи.
Сразу после дренажа СРЖ нужно начать затягивание матрасных швов, фиксирующих пломбу. 11оследовательное затягивание швов над пломбой приводит к прогибанию стенки глаза под пломбой внутрь и формирует равномерное вдавление (рис. 4.14). После затягивания последнего шва необходимо провести офтальмоскопический контроль за правильностью положения пломбы, которая должна располагаться точно над разрывом сетчатки. Обращают внимание на полноту удаления суб- ретипальной жидкости [1,21].
В тех случаях, когда субретинальнаа жидкость удалена полностью, а затягивание швов привело к повышению ВГД, необходим контроль за состоянием сосудов сетчатки и зрительного нерва. Если произошла окклюзия сосудов сетчатки, нужно принять все меры для снижения тонуса. С этой целью выпускают жидкость из передней камеры глаза, сделав парацентез {рис. 4.15). Только после того как кровообращение в сетчатке и зрительном нерве нормализовано, можно закончить операцию наложением узлового шва на склеральный разрез для выпускания субретинальной жидкости и непрерывного шва на разрез конъюнктивы.