При радиальном пломбировании операция начинается с разреза конъюнктивы. Разрез нужно производить в 3,0-4,0 мм от лимба в том квадранте, где обнаружен разрыв сетчатки. Выделяют и берут на швы-держалки 2 прямые мышцы.
Следующим этапом является локализация проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. При офтальмоскопии необходимо видеть разрыв и надавливать на склеру кончиком пинцета в зоне разрыва. Вдавливаемый участок
Рис. 4.2. Транссклералъная криокоагуляция зоны разрыва
Рис. 4.3. Эписклеральное пломбирование
хорошо виден при офтальмоскопии в виде сероватого бугорка. Смещая пинцет, захватывая и вдавливая соседние участки, необходимо добиться, чтобы вдавливаемый участок располагался точно над разрывом (рис. 4.1). Участок на склере отмечается либо маркером, либо с помощью диатермокоагуляции.
После того как разрыв сетчатки локализован, нужно провести криокоагуляцию или диатермокоагуляцию зоны разрыва (рис. 4.2). Для того чтобы получить надежную ретинопексию по всей окружности разрыва, необходимо контролировать проведение этого этапа офтальмоскопически.
При эписклеральном пломбировании пломбу фиксируют к склере матрасными швами (рис. 4.3). В качестве шовного материала лучше всего использовать мерсилен 4-0 с атрав- матичной режущей иглой. Стабильность фиксации пломбы, степень ее вдавления и, стало быть, ее эффективность целиком зависят от качества наложения шва. Шов должен проходить в слоях склеры не менее чем на 3/4 ее толщины (рис. 4.4). Расстояние между склеральными участками шва должно быть на 3,0-4,0 мм больше диаметра пломбы. Важна также не только глубина шва, но и его ширина. Шов необходимо проводить в слоях склеры не менее 4,0-5,0 мм (рис. 4.5). При невозможности положить достаточно надежный шов, например, при истонченной склере, его следует продублировать. Некачественное наложение шла приводит к смещению пломбы, ее экструзии и рецидиву отслойки сетчатки [153].
Пломбу выбирают в зависимости от величины разрыва. Ее размер должен быть в 1,5-2,0
раза больше разрыва. Пломбу укладывают под швом так, чтобы ее центр располагался точно над разрывом (рис. 4.6). При затягивании швон ассистент надавливает на пломбу, вызывая ее сжатие и вдавление в стенку глаза. Степень затягивания шва не должна быть чрезмерной, так как слишком туго затянутый шов может прорезаться в раннем послеоперационном периоде. С другой стороны, очень слабый шов фиксирует пломбу ненадежно, и она может сместит ься. Адекватно подшитая пломба должна быть погружена в склеру на 1/2 своей толщины (рис. 4.3). Как слишком глубокое вдавление, гак и недостаточно глубокое могут быть малоэффективными. При радиальном пломбировании дренаж СРЖ, как правило, не требуется [155]. После подшивания пломбы проводится обязательный офтальмоскопический контроль за положением вала вдавления. Операцию завершают наложением шва на конъюнктиву и субконъюнктивальным введением растворов антибиотиков и дексаметазопа.