Факторы риска хирургического пациента.
Основное заболевание, требующее планового хирургического вмешательства, обычно детально исследуется на амбулаторном этапе. При исследовании пациента в предоперационном периоде основное внимание уделяется состоянию жизненно важных систем органон и оценке факторов риска. Риск хирургического вмешательства возрастает в зависимости от целого ряда факторов и условий, знание которых позволяет медсестре вносить необходимые изменения в план работы. (См. таблицу № 1) - Патологии, увеличивающие степень риска хирургического вмешательства.
Возраст. Особому риску хирургического вмешательства подвергаются дети, пациенты пожатого и старческого возраста из-за незрелости функциональных систем организма или возрастных деструктивных изменений.
У детей важным показателем является температура тела, которая должна постоянно поддерживаться в нормальных пределах. Это связано с тем, что у детей отношение площади поверхности тела к массе существенно больше, чем у взрослых; кроме того, у них менее выражен жировой слой. Все это приводит к высокому риску термических повреждений, в том числе переохлаждения во время операции. Анестетики, используемые во время операции, не только являются вазодилятаторами, но и подавляют дрожание, которое служит естественным физиологическим механизмом, поддерживающим нормальную терморегуляцию. Во время хирургического вмешательства, детский организм может испытывать трудности в поддержании ОЦК. Даже малая потеря крови для ребенка может быть весьма опасной и приводить к дегидратации и к гипоксии тканей. Особую важность приобретает мониторинг баланса потери/получе- ния жидкости, т. к. быстрое введение объемов жидкости может привести к гиперволемии.
У пациентов пожилого возраста поддержание баланса жидкости может быть затруднено из-за часто присутствующей почечной и сердечной патологии. Для пожилых пациентов важным является снижение возможности противостоять стрессу. Несмотря на все описанные риски большинство пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству — это люди пожилого возраста. (См. таблицу № 2) — Физиологические факторы, увеличивающие степень риска хирургического вмешательства для пожилых пациентов.
Питание. Нормальный процесс заживления операционной раны и возможность противостоять тем или иным инфекциям в большой степени зависит от правильности, сбалансированности и доетаточ- ности питания Особого внимания требуют истощенные пациенты Чаще всего истощение — результат длительного хронического заболевания, поэтому полное восстановление питательного статуса в предоперационном периоде невозможно. Существенно улучшить! состояние пациента перед операцией позволяет дополнительное питание продуктами с высокой энергетической ценностью и увеличенным содержанием белка. Частым вариантом является нал те-
Таблица № 1
Патологии, увеличивающие степень риска хирургического вмешательства
япптргыий факторы, уШЯЧШШЯШО ffiBfBb РИШ Щgt;УРШ№№919 вмешательства для пожилых пациентов
леваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит); Применение у пациентов, неспособных удовлетворять пище- I вые потребности per os: непроходимость пищеварительного I тракта, синдром короткой кишки (в результате резекции | тонкого кишечника);
• Химиотерапия (высокие дозы противоопухолевых препаратов) и лучевая терапия онкозаболеваний у истощенных больных (лучевой энтерит).
Особое внимание обращается на авитаминоз и гиповитаминоз, прежде всего витаминов группы В, витамина С (нормализуют обмен веществ, способствуют заживлению ран) и витамина К (участвует в синтезе ряда факторов свертывания), а также на дефицит микроэлементов (может привести к нарушению толерантности к глюкозе, плохому заживлению раневой поверхности).
В случаях элективных и плановых операций, питание может быть с легкостью сбалансировано до операции. В случаях экстренных операций, все усилия по нормализации питания прикладываются в послеоперационном периоде.
Ожирение. Значительно увеличивает риск оперативного вмешательства. Для тучных пациентов обычны нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Они испытывают трудности в поддержании нормальной жизненной активности. Избыточный вес является предрасполагающим фактором для развития пролежней после операции. Обычно у этих пациентов заживление раневой поверхности замедлено и часто развивается ее инфицирование, что связано с низким фактором гуморального иммунитета в жировой ткани. Особенности жировой ткани приводят к тому, что необходимые для заживления раны ферменты, питательные вещества и антитела медленнее транспортируются к раневой поверхности. Риском является и то, что увеличенный жировой слой затрудняет ушивание раны и дальнейшие процедуры перевязок. У тучных пациентов высок риск расхождения швов.
Радиотерапия. Очень часто используется до хирургического вмешательства у онкологических пациентов с целью уменьшения размера опухоли. Радиационное облучение приводит к нежелательным последствиям для кожных покровов, которых невозможно избежать - утончению кожных покровов, деструкции коллагена, повреждению васкуляризации тканей. В идеальном случае, радиотерапия отменяется за 4—6 недель до операции. В противном случае пашент столкнется с серьезными проблемами в послеоперационном периоде, связанными с заживлением раны.
Баланс жидкости и электролитов. Любое хирургическое вмешательство является травмой для организма. Ответом адренокорти- кальной системы на стресс является задержка натрия и воды при одновременной потере калия в последующие 2—5 дней после операции Потеря белков плазмы крови приводит к отрицательному азотистому балансу. Тяжесть нарушения баланса жидкости и электролитов зависит от степени серьезности стресса. Пациент в гипо- волемии, с серьезными электролитными нарушениями подвергает-
ся серьезнейшему риску во время и после операции Избыток или снижение натрия и калия приводит к развитию риска аритмий Причинами обезвоживания и дефицита электролитов нередко являются: парентеральное питание, терапия диуретиками, подготовь кишечника к хирургическому вмешательству, потери жидкости чере ЖКТ, секвестрация жидкости в «третье пространство». При наличии почечной, гастроинтестинальной и кардиоваскулярной недостаточности, а также сахарного диабета риск оперативного вмешательства чрезвычайно возрастает.
Свертывающая система крови. Ведущей причиной тромбообразо вания являются нарушения свертывающей системы, повреждение сосудистой стенки, водно-электролитный дисбаланс, влияние лекарственных веществ (кортикостероиды, антикоагулянты) и анестетиков, гипоксия, кровопотеря. Риск оперативного вмешательства велик у пациентов, имеющих в анамнезе тромбоэмболические заболевания, осложнения после прерывания беременности, наруше- * ния жирового обмена, варикозное расширение вен, злокачествен-1 ные новообразования, принимающих оральные контрацептивы, у пациентов преклонного возраста.
Для оценки риска часто используется схема Доманига. См. таб-1 лицу № 3. Сумма баллов, равная или превышающая 11, говорит об опасности тромбоза. Для специфической профилактики тромба
Схема Доманига
Таблица № 3
иболических осложнений назначают подкожные инъекции гепа- яна (по 5 000 ед каждые 12 часов). Любым пациентам необходимо роводить мероприятия по неспецифической профилактике тром- юбразования. Важным моментом является скрининг свертываю- ,ей системы крови.
Госпитальная инфекция. Риск госпитальной инфекции сутцеетву-
Основное заболевание, требующее планового хирургического вмешательства, обычно детально исследуется на амбулаторном этапе. При исследовании пациента в предоперационном периоде основное внимание уделяется состоянию жизненно важных систем органон и оценке факторов риска. Риск хирургического вмешательства возрастает в зависимости от целого ряда факторов и условий, знание которых позволяет медсестре вносить необходимые изменения в план работы. (См. таблицу № 1) - Патологии, увеличивающие степень риска хирургического вмешательства.
Возраст. Особому риску хирургического вмешательства подвергаются дети, пациенты пожатого и старческого возраста из-за незрелости функциональных систем организма или возрастных деструктивных изменений.
У детей важным показателем является температура тела, которая должна постоянно поддерживаться в нормальных пределах. Это связано с тем, что у детей отношение площади поверхности тела к массе существенно больше, чем у взрослых; кроме того, у них менее выражен жировой слой. Все это приводит к высокому риску термических повреждений, в том числе переохлаждения во время операции. Анестетики, используемые во время операции, не только являются вазодилятаторами, но и подавляют дрожание, которое служит естественным физиологическим механизмом, поддерживающим нормальную терморегуляцию. Во время хирургического вмешательства, детский организм может испытывать трудности в поддержании ОЦК. Даже малая потеря крови для ребенка может быть весьма опасной и приводить к дегидратации и к гипоксии тканей. Особую важность приобретает мониторинг баланса потери/получе- ния жидкости, т. к. быстрое введение объемов жидкости может привести к гиперволемии.
У пациентов пожилого возраста поддержание баланса жидкости может быть затруднено из-за часто присутствующей почечной и сердечной патологии. Для пожилых пациентов важным является снижение возможности противостоять стрессу. Несмотря на все описанные риски большинство пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству — это люди пожилого возраста. (См. таблицу № 2) — Физиологические факторы, увеличивающие степень риска хирургического вмешательства для пожилых пациентов.
Питание. Нормальный процесс заживления операционной раны и возможность противостоять тем или иным инфекциям в большой степени зависит от правильности, сбалансированности и доетаточ- ности питания Особого внимания требуют истощенные пациенты Чаще всего истощение — результат длительного хронического заболевания, поэтому полное восстановление питательного статуса в предоперационном периоде невозможно. Существенно улучшить! состояние пациента перед операцией позволяет дополнительное питание продуктами с высокой энергетической ценностью и увеличенным содержанием белка. Частым вариантом является нал те-
Таблица № 1
Патологии, увеличивающие степень риска хирургического вмешательства
|
Вид патологии |
Причины риска |
|
Нарушения свертывающей системы (тром- боцитопения, лейкемия, депрессия красного костного мозга после радиотерапии) |
Повышают риск кровотечения во время и после операции (Murrej, 1992) |
|
Заболевания сердца («свежий» ОИМ, аритмии, сердечная недостаточность) |
Стресс от хирургического вмешательства приводит к возрастанию потребности миокарда в кислороде для поддержания адекватного сердечного выброса; повышается риск несостоятельности венечных сосудов (Detshy, 1986) |
|
Хронические респираторные заболевания (эмфизема, бронхит, астма) |
Повышается риск гиповентиляции и спазма бронхов или гортани; снижается способность пациента компенсаторно поддерживать КЩР (Boysen, 1992) |
|
Деком пенсированный диабет |
Снижается сопротивляемость к инфекции, ухудшается заживление раны за счет нарушения метаболизма глюкозы и нарушения микроциркуляции, высокий или низкий сахар крови может привести к ухудшению деятельности ЦНС во время хирургического вмешательства (включая ОНМК). (Sie- ber and Tound, 1989) |
|
Заболевания печени |
Извращается метаболизм и элиминация лекарств, назначаемых во время проведения хирургического пособия. Возникает недостаточность функции печени в послеоперационном периоде |
|
Заболевания почек |
Возрастает риск смерти, вызванной кровотечением, нарушениями со стороны ССС; предрасполагают к гиповентиляции, изменениям АД, дисбалансу жидкости и электролитов, развитию инфекционных осложнений. (Pinson et al, 1986) |
|
Нескорригированная гипертензия |
Повышается риск гипотензии во время операции, что может повлечь за собой повреждения сердца и почек (Hulyalkar and Miller, 1992) |
|
Респираторная инфекция в течение последних 4 недель |
Повышается риск бронхоспазма, ларингоспазма, гиповентиляции (Hinkle, 1989) |
япптргыий факторы, уШЯЧШШЯШО ffiBfBb РИШ Щgt;УРШ№№919 вмешательства для пожилых пациентов
|
Возрастные особенности |
Риски |
Сестринские вмешательства |
|
Сердечно-сосудистая система |
||
|
Дегенеративные изменения миокарда и клапанов |
Приводит к функциональной несостоятельности |
Оценивать витальные функции. Принимать участие в экстренных действиях при выходе параметров за установленные пределы |
|
Ригидность стенок артерий и ухудшение симпатической и парасимпатической иннервации сердца |
Предрасполагающий фактор для послеоперационных кровотечений и подъема систолического и диастолического АД |
МС обучает пациента специальным физическим упражнениям для ног и правильной смене положения в постели |
|
Повышение количества кальция и холестерола в арте- риолах. Истончение артериальных стенок |
Предрасполагающий фактор к тромбозу сосудов нижних конечностей |
|
|
Дыхательная система |
||
|
Ригидность грудной клетки. Уменьшение грудной клетки в размерах |
Снижение ЖЕЛ |
МС обучает пациента правильным техникам дыхательных упражнений, кашля |
|
Уменьшение экскурсии диафрагмы |
Повышение остаточного объема легких и снижение за счет этого количества кислорода, поступающего при дыхании |
|
|
Ригидность ткани легкого. Образования обширных воздушных полостей |
Ухудшение оксигенации крови |
|
|
Мочевыделительная система |
||
|
Снижение почечного кровотока |
Возрастает опасность шока в случае кровопотери |
МС мониторирует суточный диурез постоянно |
|
Снижение уровня клубочковой фильтрации и времени экскреции |
Ограничивается возможность выведения лекарственных препаратов и токсинов из организма |
|
|
Уменьшение емкости мочевого пузыря |
Возрастает частота опорожнения мочевого пузыря. Большее количество мочи остается в мочевом пузыре после опорожнения |
МС инструктирует пациента о чувстве переполнения мочевого пузыря. МС обеспечивает возможность экстренной сигнализации |
|
Окончание табл. № 1 |
||
|
Возрастные особенности |
Риски |
Сестринские вмешательства |
|
Нервная система |
||
|
Сенсорная депривация, включающая снижение тактильной чувствительности и повышение толерантности к боли |
Пациент менее способен обратить внимание на ранние предупреждающие симптомы хирургических осложнений |
МС ориентирует пациента на окружающую обстановку. МС обращает повышенное внимание на невер- бальные знаки боли |
|
Увеличение времени реакции |
Пациент с трудом приходит в себя после анестезии. |
|
|
Система гуморального метаболизма |
||
|
Снижение уровня метаболизма в преморбиде |
Понижение общего уровня потребления кислорода |
|
|
Снижено количество эритроцитов и гемоглобина |
Снижение возможности транспорта кислорода к тканям |
Назначение необходимых препаратов крови. Рациональная оксигено- терапия |
|
Изменения в общем количестве калия плазмы крови в ОЦК |
Возрастание риска водноэлектролитного дисбаланса |
Непрерывный мониторинг и коррекция дис-1 баланса |
|
ние питательных смесей, вводимых в организм через зонд. Некоторым категориям пациентов назначается полное парентеральное питание. Это необходимо в случаям, когда прием пищи через рот нежелателен или невозможен. Поэтому показаниями к его назначению являются следующие:
|
||
леваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит); Применение у пациентов, неспособных удовлетворять пище- I вые потребности per os: непроходимость пищеварительного I тракта, синдром короткой кишки (в результате резекции | тонкого кишечника);
• Химиотерапия (высокие дозы противоопухолевых препаратов) и лучевая терапия онкозаболеваний у истощенных больных (лучевой энтерит).
Особое внимание обращается на авитаминоз и гиповитаминоз, прежде всего витаминов группы В, витамина С (нормализуют обмен веществ, способствуют заживлению ран) и витамина К (участвует в синтезе ряда факторов свертывания), а также на дефицит микроэлементов (может привести к нарушению толерантности к глюкозе, плохому заживлению раневой поверхности).
В случаях элективных и плановых операций, питание может быть с легкостью сбалансировано до операции. В случаях экстренных операций, все усилия по нормализации питания прикладываются в послеоперационном периоде.
Ожирение. Значительно увеличивает риск оперативного вмешательства. Для тучных пациентов обычны нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Они испытывают трудности в поддержании нормальной жизненной активности. Избыточный вес является предрасполагающим фактором для развития пролежней после операции. Обычно у этих пациентов заживление раневой поверхности замедлено и часто развивается ее инфицирование, что связано с низким фактором гуморального иммунитета в жировой ткани. Особенности жировой ткани приводят к тому, что необходимые для заживления раны ферменты, питательные вещества и антитела медленнее транспортируются к раневой поверхности. Риском является и то, что увеличенный жировой слой затрудняет ушивание раны и дальнейшие процедуры перевязок. У тучных пациентов высок риск расхождения швов.
Радиотерапия. Очень часто используется до хирургического вмешательства у онкологических пациентов с целью уменьшения размера опухоли. Радиационное облучение приводит к нежелательным последствиям для кожных покровов, которых невозможно избежать - утончению кожных покровов, деструкции коллагена, повреждению васкуляризации тканей. В идеальном случае, радиотерапия отменяется за 4—6 недель до операции. В противном случае пашент столкнется с серьезными проблемами в послеоперационном периоде, связанными с заживлением раны.
Баланс жидкости и электролитов. Любое хирургическое вмешательство является травмой для организма. Ответом адренокорти- кальной системы на стресс является задержка натрия и воды при одновременной потере калия в последующие 2—5 дней после операции Потеря белков плазмы крови приводит к отрицательному азотистому балансу. Тяжесть нарушения баланса жидкости и электролитов зависит от степени серьезности стресса. Пациент в гипо- волемии, с серьезными электролитными нарушениями подвергает-
ся серьезнейшему риску во время и после операции Избыток или снижение натрия и калия приводит к развитию риска аритмий Причинами обезвоживания и дефицита электролитов нередко являются: парентеральное питание, терапия диуретиками, подготовь кишечника к хирургическому вмешательству, потери жидкости чере ЖКТ, секвестрация жидкости в «третье пространство». При наличии почечной, гастроинтестинальной и кардиоваскулярной недостаточности, а также сахарного диабета риск оперативного вмешательства чрезвычайно возрастает.
Свертывающая система крови. Ведущей причиной тромбообразо вания являются нарушения свертывающей системы, повреждение сосудистой стенки, водно-электролитный дисбаланс, влияние лекарственных веществ (кортикостероиды, антикоагулянты) и анестетиков, гипоксия, кровопотеря. Риск оперативного вмешательства велик у пациентов, имеющих в анамнезе тромбоэмболические заболевания, осложнения после прерывания беременности, наруше- * ния жирового обмена, варикозное расширение вен, злокачествен-1 ные новообразования, принимающих оральные контрацептивы, у пациентов преклонного возраста.
Для оценки риска часто используется схема Доманига. См. таб-1 лицу № 3. Сумма баллов, равная или превышающая 11, говорит об опасности тромбоза. Для специфической профилактики тромба
| Факторы,
оказывающие влияние на свертывающую систему |
Оценка в баллах | Факторы,
оказывающие влияние на свертывающую систему |
Оценка в баллах |
| Возраст, годы: | Тяжесть заболевания: | ||
| 20-50 | 2 | Легкое | 1 |
| 51-90 | 3 | Средней тяжести | 2 |
| Пол: | Тяжелое | 3 | |
| Мужской | I | Варикозное расширение вен | 2 |
| Женский | 2 | Вид операции: | |
| Конституция: | Абдоминальная | 1 | |
| Астеническая | 1 | Торакальная | 2 |
| Нормостеническая | 2 | ||
| Адипозная | 3 |
Схема Доманига
Таблица № 3
иболических осложнений назначают подкожные инъекции гепа- яна (по 5 000 ед каждые 12 часов). Любым пациентам необходимо роводить мероприятия по неспецифической профилактике тром- юбразования. Важным моментом является скрининг свертываю- ,ей системы крови.
Госпитальная инфекция. Риск госпитальной инфекции сутцеетву-
- всегда, даже при тщательном соблюдении мер инфекционной ^опасности. Организм пациента, ослабленный воздействием стресса операционной травмы, обладает пониженной резистентностью к Секционным агентам. Предрасполагающие факторы:
- сахарный диабет,
- злокачественные новообразования,
- предшествующие инфекционные заболевания,
- снижение/увеличение массы тела,
- авитаминоз,
- анемия,
- применение цитостатиков и кортикостероидов,
- радиотерапия,
- длительное пребывание в стационаре до операции,
- инструментальные методы исследования,
- ошибки антибиотикотерапии.