Введение
Для обозначения тяжести шока часто используется показатель систолического артериального давления. Шок определяется как компенсированный, пока благодаря действию механизмов компенсации систолическое артериальное давление удерживается в нормальных пределах (т.е. выше пятого процентиля систолического артериального давления для данного возраста). Когда механизмы компенсации истощаются и систолическое артериальное давление падает, шок определяется как гипотензивный (ранее эта стадия обозначалась как декомпенсированный шок).
Гипотензивный шок легко диагностировать при измерении артериального давления; распознать компенсированный шок более трудно. Клинические проявления шока определяются его типом и компенсаторными реакциями ребенка. Тяжелый шок может иметь место как при низком, так и при нормальном артериальном давлении. В некоторых случаях адекватный кровоток, достаточный для обеспечения метаболических потребностей тканей, поддерживается даже при низком систолическом артериальном давлении у ребенка. В этих случаях метаболический ацидоз, снижение сатурации кислородом центральной венозной крови и повышение концентрации молочной кислоты могут быть умеренными.
Учитывая, что измерение артериального давления - важный метод определения тяжести шока, важно признать, что автоматические устройства для измерения артериального давления точны только при наличии адекватной периферической перфузии. Если пульс на периферических артериях не определяется, а конечности холодные, показатели автоматических устройств для измерения артериального давления не всегда надежны. Поэтому, проводя лечение необходимо учитывать данные клинического обследования пациента. Подобным образом, при недоступности измерения артериального давления, руководствуйтесь в лечении адекватностью перфузии тканей при клиническом обследовании.
Компенсированный шок
Если систолическое артериальное давление удерживается в нормальных пределах, но есть симптомы недостаточной перфузии тканей, ребенок находится в состоянии компенсированного шока. На этой стадии шока организм способен поддерживать артериальное давление несмотря на снижение доставки кислорода и питательных веществ к жизненно важным органам.
Отметим, что термин «компенсированный шок» применим по отношению к ребенку с симптомами плохой перфузии, но с нормальными показателями систолического артериального ^ давления (т.е. при сохранении механизмов компенсации артериального давления). В отсутствие ; установленных стандартных значений среднего артериального давления у младенцев и детей, в соответствии с соглашением, для установления наличия или отсутствия гипотензии с шоком используется значение систолического артериального давления. Состояние младенцев и детей с компенсированным шоком может быть критическим, а шок тяжелым, несмотря на «нормальное» систолическое артериальное давление. Кроме того, автоматические устройства для измерения артериального давления могут показывать нормальные (т.е. ложно высокие) значения артериального давления у детей с тяжелым шоком и гипотензией. Вообще, если у ребенка пульс на лучевой или плечевой артерии не определяется, а центральный пульс (например, на бедренной артерии) слабый или отсутствует, следует заподозрить гипотензию. Не полагайтесь на автоматические устройства для измерения артериального давления у ребенка с клиническими проявлениями шока.
Хотя при компенсированном шоке систолическое давление нормальное по определению, диастолическое давление может быть ненормальным. Например, при компенсированном гиповолемическом шоке диастолическое давление повышается (из-за увеличения системного сосудистого сопротивления), что приводит к «сужению» пульсового давления.
При снижении доставки кислорода, организм пытается поддержать нормальный кровоток в сердце и головном мозге с помощью механизмов компенсации. Механизмы компенсации указывают на присутствие шока и изменяются в зависимости от его типа. В Таблице 1 приведены общие механизмы компенсации при шоке и их связь с сердечно-сосудистой симптоматикой.
Таблица 1. Неспецифические признаки шока, обусловленные механизмами компенсации со стороны сердечно-сосудистой системы:
Признаки, специфичные для различных типов шока обсуждаются ниже в этой главе.
Гипотензивный шок
Если есть систолическая гипотензия и симптомы недостаточной перфузии тканей, ребенок находится в состоянии гипотензивного шока. Гипотензия развивается, когда становятся неэффективными механизмы поддержания систолического артериального давления и перфузии. Одним из главных признаков ухудшения состояния ребенка является нарушение сознания из-за снижения перфузии головного мозга. Гипотензия - это поздняя находка при большинстве типов шока, которая может указывать на необратимое повреждение органов или на угрозу остановки сердца.
Гипотензия может быть ранним проявлением при септическом шоке, когда снижается системное сосудистое сопротивление. При этом в начале ребенок может быть в ясном сознании, несмотря на гипотензию. При сепсисе причиной гипотензии является высвобождение или активация медиаторов воспаления, которые вызывают расширение сосудов и повышение проницаемости капилляров. В этом случае гипотензия является ранним, а не поздним проявлением шока.
Определение гипотензии
У детей в возрасте от 1 до 10 лет гипотензия определяется как следующий показатель систолического артериального давления:
lt;70 mm Hg + [возраст ребенка в годах * 2], mm Hg См. Глава 1, Таблица 4: Определение гипотензии по систолическому АД в зависимости от возраста. Динамика процесса
Необходимо внимательно следить за появлением клинических признаков, свидетельствующих об ухудшении состояния ребенка и прогрессии патологического процесса от компенсированного шока к гипотензивному и, в конечном счете, к остановке сердца. Предостерегающие симптомы включают потерю периферического пульса и нарушение сознания. Брадикардия и ослабление центрального пульса до его отсутствия у не реагирующего на раздражители ребенка свидетельствуют о приближении остановки сердца.
Ускорение процесса
Хотя прогрессия компенсированного шока в гипотензивный может занять несколько часов, переход гипотензивного шока в сердечно-легочную недостаточность и остановку сердца может произойти в течение нескольких минут. При прогрессии шока от компенсированного к гипотензивному и далее к остановке сердца происходит характерное ускорение патологического процесса.
Подробное обсуждение клинических проявлений шока проводится ниже в этой главе.
Классификация шока по типу
Выделяют 4 основных типа шока:
Для обозначения тяжести шока часто используется показатель систолического артериального давления. Шок определяется как компенсированный, пока благодаря действию механизмов компенсации систолическое артериальное давление удерживается в нормальных пределах (т.е. выше пятого процентиля систолического артериального давления для данного возраста). Когда механизмы компенсации истощаются и систолическое артериальное давление падает, шок определяется как гипотензивный (ранее эта стадия обозначалась как декомпенсированный шок).
Гипотензивный шок легко диагностировать при измерении артериального давления; распознать компенсированный шок более трудно. Клинические проявления шока определяются его типом и компенсаторными реакциями ребенка. Тяжелый шок может иметь место как при низком, так и при нормальном артериальном давлении. В некоторых случаях адекватный кровоток, достаточный для обеспечения метаболических потребностей тканей, поддерживается даже при низком систолическом артериальном давлении у ребенка. В этих случаях метаболический ацидоз, снижение сатурации кислородом центральной венозной крови и повышение концентрации молочной кислоты могут быть умеренными.
Учитывая, что измерение артериального давления - важный метод определения тяжести шока, важно признать, что автоматические устройства для измерения артериального давления точны только при наличии адекватной периферической перфузии. Если пульс на периферических артериях не определяется, а конечности холодные, показатели автоматических устройств для измерения артериального давления не всегда надежны. Поэтому, проводя лечение необходимо учитывать данные клинического обследования пациента. Подобным образом, при недоступности измерения артериального давления, руководствуйтесь в лечении адекватностью перфузии тканей при клиническом обследовании.
Компенсированный шок
Если систолическое артериальное давление удерживается в нормальных пределах, но есть симптомы недостаточной перфузии тканей, ребенок находится в состоянии компенсированного шока. На этой стадии шока организм способен поддерживать артериальное давление несмотря на снижение доставки кислорода и питательных веществ к жизненно важным органам.
Отметим, что термин «компенсированный шок» применим по отношению к ребенку с симптомами плохой перфузии, но с нормальными показателями систолического артериального ^ давления (т.е. при сохранении механизмов компенсации артериального давления). В отсутствие ; установленных стандартных значений среднего артериального давления у младенцев и детей, в соответствии с соглашением, для установления наличия или отсутствия гипотензии с шоком используется значение систолического артериального давления. Состояние младенцев и детей с компенсированным шоком может быть критическим, а шок тяжелым, несмотря на «нормальное» систолическое артериальное давление. Кроме того, автоматические устройства для измерения артериального давления могут показывать нормальные (т.е. ложно высокие) значения артериального давления у детей с тяжелым шоком и гипотензией. Вообще, если у ребенка пульс на лучевой или плечевой артерии не определяется, а центральный пульс (например, на бедренной артерии) слабый или отсутствует, следует заподозрить гипотензию. Не полагайтесь на автоматические устройства для измерения артериального давления у ребенка с клиническими проявлениями шока.
Хотя при компенсированном шоке систолическое давление нормальное по определению, диастолическое давление может быть ненормальным. Например, при компенсированном гиповолемическом шоке диастолическое давление повышается (из-за увеличения системного сосудистого сопротивления), что приводит к «сужению» пульсового давления.
При снижении доставки кислорода, организм пытается поддержать нормальный кровоток в сердце и головном мозге с помощью механизмов компенсации. Механизмы компенсации указывают на присутствие шока и изменяются в зависимости от его типа. В Таблице 1 приведены общие механизмы компенсации при шоке и их связь с сердечно-сосудистой симптоматикой.
Таблица 1. Неспецифические признаки шока, обусловленные механизмами компенсации со стороны сердечно-сосудистой системы:
|
Механизм компенсации |
Область |
Симптомы |
|
Увеличение числа сердечных сокращений |
Сердце |
Тахикардия |
|
Увеличение системного сосудистого сопротивления |
Кожные покровы |
Холодные, бледные, влажные кожные покровы |
|
Кровообращение |
Замедленное наполнение капилляров |
|
|
Пульс |
Слабый периферический пульс и «сужение» пульсового давления (повышение диастолического АД) |
|
|
Увеличение спланхнического сосудистого сопротивления |
Почки, кишечник |
Олигурия (снижение диуреза), рвота, кишечная непроходимость |
Признаки, специфичные для различных типов шока обсуждаются ниже в этой главе.
Гипотензивный шок
Если есть систолическая гипотензия и симптомы недостаточной перфузии тканей, ребенок находится в состоянии гипотензивного шока. Гипотензия развивается, когда становятся неэффективными механизмы поддержания систолического артериального давления и перфузии. Одним из главных признаков ухудшения состояния ребенка является нарушение сознания из-за снижения перфузии головного мозга. Гипотензия - это поздняя находка при большинстве типов шока, которая может указывать на необратимое повреждение органов или на угрозу остановки сердца.
Гипотензия может быть ранним проявлением при септическом шоке, когда снижается системное сосудистое сопротивление. При этом в начале ребенок может быть в ясном сознании, несмотря на гипотензию. При сепсисе причиной гипотензии является высвобождение или активация медиаторов воспаления, которые вызывают расширение сосудов и повышение проницаемости капилляров. В этом случае гипотензия является ранним, а не поздним проявлением шока.
Определение гипотензии
У детей в возрасте от 1 до 10 лет гипотензия определяется как следующий показатель систолического артериального давления:
lt;70 mm Hg + [возраст ребенка в годах * 2], mm Hg См. Глава 1, Таблица 4: Определение гипотензии по систолическому АД в зависимости от возраста. Динамика процесса
Необходимо внимательно следить за появлением клинических признаков, свидетельствующих об ухудшении состояния ребенка и прогрессии патологического процесса от компенсированного шока к гипотензивному и, в конечном счете, к остановке сердца. Предостерегающие симптомы включают потерю периферического пульса и нарушение сознания. Брадикардия и ослабление центрального пульса до его отсутствия у не реагирующего на раздражители ребенка свидетельствуют о приближении остановки сердца.
Ускорение процесса
Хотя прогрессия компенсированного шока в гипотензивный может занять несколько часов, переход гипотензивного шока в сердечно-легочную недостаточность и остановку сердца может произойти в течение нескольких минут. При прогрессии шока от компенсированного к гипотензивному и далее к остановке сердца происходит характерное ускорение патологического процесса.
Подробное обсуждение клинических проявлений шока проводится ниже в этой главе.
Классификация шока по типу
Выделяют 4 основных типа шока:
- Гиповолемический
- Распределительный
- Кардиогенный
- Обструктивный