Введение
Септический шок является самой частой формой распределительного шока. Причиной септического шока являются инфекционные микроорганизмы или их компоненты (например, эндотоксин), которые стимулируют иммунную систему и вызывают высвобождение или активацию медиаторов воспаления.
Септический шок у детей является частью непрерывного процесса, который включает системный воспалительный ответ на ранней стадии и септический шок на поздней. Этот процесс может развиться в течение нескольких дней или часов и характеризуется большой вариабельностью клинических проявлений и скорости развития.
Патофизиология септического каскада включает:
Неконтролируемая активация медиаторов воспаления может привести к недостаточности функции органов (особенно к сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности), системному тромбозу, и дисфункции надпочечников [1].
Вазодилатация и увеличение проницаемости капилляров приводят к нарушению распределения кровотока, гиповолемии, и гипотензии. Сердечный выброс может быть нормальным или увеличенным вследствие тахикардии и низкой постнагрузки. У некоторых пациентов специфические медиаторы воспаления вызывают дисфункцию миокарда, которая в сочетании с вазодилатацией и увеличением проницаемости капилляров может привести к снижению сердечного выброса с недостаточной системной перфузией и доставкой кислорода.
Часто присутствующая абсолютная или относительная недостаточность надпочечников усиливает дисфункцию сердечно-сосудистой системы.
Определения согласительной конференции и клинические особенности сепсиса у детей
На согласительной конференции в 2005 году международная группа экспертов выработала следующие определения для сепсиса и его последствий, а также установила его клинические особенности у детей [2]:
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО)
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) определяется при наличии по меньшей мере 2 из следующих 4 критериев (обязательно один из которых - аномальная температура или изменение числа лейкоцитов):
Сепсис
Сепсис - это ССВО в присутствии, или как результат предполагаемой или доказанной инфекции.
Тяжелый сепсис
Тяжелый определяется как:
На нарушение функции легких при сепсисе указывает дыхательная недостаточность, которая характеризуется любым из следующих показателей:
Причиной отека легких с последующей гипоксемией и респираторным дистрессом может быть агрессивное восполнение объема жидкости.
Септический шок
Септический шок определяется как:
и
изотонического раствора в объеме gt;40 мл/кг за 1 час
*Нарушение функции сердечно-сосудистой системы характеризуется следующим:
или
или
Признаки септического шока
Ранние признаки септического шока часто едва различимы и их может быть трудно распознать, потому что периферическая перфузия может казаться хорошей. Поскольку септический шок запускается инфекционными организмами или их компонентами, у ребенка может быть лихорадка или гипотермия, а также увеличение или снижение числа лейкоцитов.
В дополнение к признакам, перечисленным в Таблице 3, у ребенка с септическим шоком могут быть петехии или пурпура. Другие данные, указывающие на септический шок (например, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз, лейкоцитоз, лейкопения, или увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов [незрелых лейкоцитов]) устанавливаются в ходе исследований третьего порядка.
Обсуждение лечения
Учитывая увеличение проницаемости капилляров, следует ожидать развития отека легких при восполнении объема жидкости. Риск развития отека легких не должен препятствовать адекватному восполнению объема для восстановления перфузии жизненно важных органов, даже если потребуется проведение искусственной вентиляции легких. Для контроля вазодилатации и восстановления адекватного артериального давления часто требуется применение вазоактивных препаратов. Возможно развитие дисфункции миокарда, которая является показанием для инотропной поддержки. При наличии или подозрении на недостаточность надпочечников показано назначение гидрокортизона.
Ранние диагностика и лечение септического шока - критически важные факторы, определяющие исход. Вы должны оценить системную перфузию и функцию органов-мишеней, чтобы идентифицировать сепсис прежде, чем разовьется гипотензивный шок. После идентификации сепсиса необходимо установить вызвавший его микроорганизм и проводить этиотропное лечение. Подробности лечения при септическом шоке см. в главе «Лечение шока».
Лечение, направленное на поддержание доставки кислорода, позволяет снизить тяжесть осложнений и смертность при шоке у детей.
Септический шок является самой частой формой распределительного шока. Причиной септического шока являются инфекционные микроорганизмы или их компоненты (например, эндотоксин), которые стимулируют иммунную систему и вызывают высвобождение или активацию медиаторов воспаления.
Септический шок у детей является частью непрерывного процесса, который включает системный воспалительный ответ на ранней стадии и септический шок на поздней. Этот процесс может развиться в течение нескольких дней или часов и характеризуется большой вариабельностью клинических проявлений и скорости развития.
Патофизиология септического каскада включает:
- Инфекционные организмы или их компоненты (например, эндотоксин) активируют иммунную систему, включая нейтрофилы, моноциты и макрофаги.
- Эти клетки, взаимодействуя с инфекционным организмом и между собой, стимулируют выделение медиаторов воспаления, называемых цитокинами.
- Цитокины вызывают вазодилатацию и увеличение проницаемости капилляров.
Неконтролируемая активация медиаторов воспаления может привести к недостаточности функции органов (особенно к сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности), системному тромбозу, и дисфункции надпочечников [1].
Вазодилатация и увеличение проницаемости капилляров приводят к нарушению распределения кровотока, гиповолемии, и гипотензии. Сердечный выброс может быть нормальным или увеличенным вследствие тахикардии и низкой постнагрузки. У некоторых пациентов специфические медиаторы воспаления вызывают дисфункцию миокарда, которая в сочетании с вазодилатацией и увеличением проницаемости капилляров может привести к снижению сердечного выброса с недостаточной системной перфузией и доставкой кислорода.
|
Септический шок |
Преднагрузка |
Сократимость |
Постнагрузка |
|
|
Снижена |
Нормальная или снижена |
Различная |
Часто присутствующая абсолютная или относительная недостаточность надпочечников усиливает дисфункцию сердечно-сосудистой системы.
Определения согласительной конференции и клинические особенности сепсиса у детей
На согласительной конференции в 2005 году международная группа экспертов выработала следующие определения для сепсиса и его последствий, а также установила его клинические особенности у детей [2]:
- Синдром системного воспалительного ответа (ССВО)
- Сепсис
- Тяжелый сепсис
- Септический шок
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО)
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) определяется при наличии по меньшей мере 2 из следующих 4 критериев (обязательно один из которых - аномальная температура или изменение числа лейкоцитов):
Сепсис
Сепсис - это ССВО в присутствии, или как результат предполагаемой или доказанной инфекции.
Тяжелый сепсис
Тяжелый определяется как:
На нарушение функции легких при сепсисе указывает дыхательная недостаточность, которая характеризуется любым из следующих показателей:
- PaO2/FiO2 lt;300 mmHg при отсутствии врожденного порока сердца синего типа или предшествующего заболевания легких
- PaCO2 gt;65 mm Hg или превышение обычного для пациента значения на 20 mmHg
- Доказанная необходимость дыхания кислородом в концентрации gt;50% для поддержания насыщения гемоглобина кислородом gt;92%
- Необходимость проведения искусственной вентиляции легких (инвазивной или неинвазивной)
Причиной отека легких с последующей гипоксемией и респираторным дистрессом может быть агрессивное восполнение объема жидкости.
Септический шок
Септический шок определяется как:
- Сепсис (ССВО в присутствии, или как результат предполагаемой или доказанной инфекции)
и
- Нарушение функции сердечно-сосудистой системы,* несмотря на внутривенное введение
изотонического раствора в объеме gt;40 мл/кг за 1 час
*Нарушение функции сердечно-сосудистой системы характеризуется следующим:
- Гипотензия (Систолическое АД lt;5-го процентиля для данного возраста или значение систолического АД на 2 стандартных отклонения ниже нормального для данного возраста)
или
- Необходимость применения вазоактивных препаратов для поддержания АД в пределах нормы
или
- Наличие двух из перечисленных ниже признаков недостаточной органной перфузии:
- Необъяснимый метаболический ацидоз: дефицит оснований gt;5 мЭкв/л
- Увеличение содержания молочной кислоты в артериальной крови более чем в два раза от верхней границы нормы
- Олигурия: диурез lt;0.5 мл/кг в час
- Замедленное наполнение капилляров: gt;5 секунд
- Разница между центральной и периферической температурой gt;3°C
Признаки септического шока
Ранние признаки септического шока часто едва различимы и их может быть трудно распознать, потому что периферическая перфузия может казаться хорошей. Поскольку септический шок запускается инфекционными организмами или их компонентами, у ребенка может быть лихорадка или гипотермия, а также увеличение или снижение числа лейкоцитов.
В дополнение к признакам, перечисленным в Таблице 3, у ребенка с септическим шоком могут быть петехии или пурпура. Другие данные, указывающие на септический шок (например, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз, лейкоцитоз, лейкопения, или увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов [незрелых лейкоцитов]) устанавливаются в ходе исследований третьего порядка.
Обсуждение лечения
Учитывая увеличение проницаемости капилляров, следует ожидать развития отека легких при восполнении объема жидкости. Риск развития отека легких не должен препятствовать адекватному восполнению объема для восстановления перфузии жизненно важных органов, даже если потребуется проведение искусственной вентиляции легких. Для контроля вазодилатации и восстановления адекватного артериального давления часто требуется применение вазоактивных препаратов. Возможно развитие дисфункции миокарда, которая является показанием для инотропной поддержки. При наличии или подозрении на недостаточность надпочечников показано назначение гидрокортизона.
Ранние диагностика и лечение септического шока - критически важные факторы, определяющие исход. Вы должны оценить системную перфузию и функцию органов-мишеней, чтобы идентифицировать сепсис прежде, чем разовьется гипотензивный шок. После идентификации сепсиса необходимо установить вызвавший его микроорганизм и проводить этиотропное лечение. Подробности лечения при септическом шоке см. в главе «Лечение шока».
Лечение, направленное на поддержание доставки кислорода, позволяет снизить тяжесть осложнений и смертность при шоке у детей.