Среди проблем, стоящих перед отечественной медицинской наукой, сохранение здоровья детей занимает особое место, что напрямую связано с резким ухудшением показателей физического и психического здоровья практически всего контингента детей и подростков [35,55]. Уменьшение числа детей с I группой здоровья констатируется с дошкольного возраста. Так, среди 70% дошкольников Москвы регистрируется 3-4 морфо-функциональных отклонения, 5 и более отклонений - у 20% детей. У каждого четвертого ребенка выявляется хроническая патология. Более 20% детей имеют отклонения физического развития, в основном за счет дефицита массы тела; у 20-30% дошкольников разных возрастных групп отмечается несоответствие уровня психомоторного развития календарному возрасту [13].
По данным Дашевской Н.Д., Чередниченко А.М. (2001), обследовавшей 180 дошкольников Екатеринбурга, преобладающими у детей были нарушения аппетита, частые боли в животе и диспепсические расстройства (98,8%), жалобы общеневротического характера (82,8%). Аллергические реакции отмечались у 23,9%, энурез у 10% и энкопрез у 6,1%. Довольно часто (в 32,8% случаев) у детей наблюдался дефицит массы и низкий рост (5,5%), редко - ожирение I-II степени (5,5%). Были выявлены дети с отставанием биологического возраста от паспортного (18,9%). Наиболее часто при осмотре выявлялись симптомы хронической интоксикации и микрополиадении (68,9%), наличие ЛОР-патологии в виде гипертрофии миндалин II, III от. (87,3%), хронического отита, тонзиллита, аденоидов (36,1%). У всех детей обнаруживались симптомы вегетососудистой дистонии. Большинство обследуемых дошкольников были отнесены к III и IV (68,3%) группам здоровья. Часто болеющие ОРВИ дети среди дошкольников Екатеринбурга составили 29,7% [46]. Комплексное обследование 6-7 летних детей Москвы [7] выявило у значительной части ЧБД замедление темпов функционального развития: 65% детей имели факторы риска по показателям организации деятельности, 70% - нарушения речевого развития, 55% - нарушения в развитии моторики; 35% - нарушения зрительно-пространственного восприятия, 45% - развития интегративных функций.
Наблюдая в течение 5 лет за 1063 детьми г.Иваново от 4 до 7 лет, Мандров С.И. (1998) показал, что наиболее частым заболеванием у дошкольников является ОРВИ, причем каждый четвертый ребенок - часто болеющий. С возрастанием числа острых заболеваний увеличивается число невротических реакций соматовегетативного и астенического типа. Анализ некоторых иммунологических показателей среди часто болеющих ОРВИ детей показал снижение Т-лимфоцитов периферической крови, достоверное снижение S IgA в ротоглоточном секрете в 1,5 раза чаще у детей с дефицитом массы I степени по сравнению с эпизодически болеющими детьми. На территории Западной Сибири каждый третий дошкольник относится к группе часто болеющих ОРВИ [36,64,113].
Согласно научно-практической программе "Острые респи- ра-торные заболевания у детей: лечение и профилактика" (2002 г.), рекомендованной Союзом педиатров России, "ЧБД - это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них. Ребенка правомочно отнести в эту группу в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями" [111]. В группу часто болеющих включаются дети с кратностью острых респираторных заболеваний в год: дети до года - 4 и более раз, 1 -3 года - 6 и более, 4-5 лет - 5 и более, старше 5 лет - 4 раза и более [3]. Для детей, болеющих 6-12 раз в течение календарного года, предложен термин "очень часто болеющие дети” или "истинно часто болеющие" [104]. Макарова З.С. (1992) предлагает синоним истинно часто болеющим - "собственно часто болеющие", считая таковыми детей 1-6 лет, перенёсших острые респираторные заболевания 8 и более раз в году. Ею предложено деление ЧБД на соматический, отоларингологический и смешанный типы. Не решён вопрос о целесообразности включения в группу часто длительно болеющих детей лиц с обострениями хронических заболеваний. Так, З.С. Макарова с соавторами (1994) классифицирует часто болеющих детей на две группы: не имеющих хронических заболеваний и врождённых пороков развития и имеющих их. К "истинно ЧБД", по мнению авторов, следует относить детей, начинающих болеть в дошкольном возрасте. В эту когорту ими включено до 30% из числа часто болеющих детей.
В свою очередь, Тромбах С.М. (1981) писал, что термин "часто и длительно болеющие дети" характеризуется количеством не только острых респираторных заболеваний, но и обострений хронических очагов носоглоточной инфекции. Тузанкина И.А. и Синявская О.А. (1993) предлагают относить часто болеющих респираторными заболеваниями детей к определенным группам, с преимущественной манифестацией патологического процесса в центральной и вегетативной нервной системе, лимфатической системе, обменных нарушений либо аллергии.
У детей старше 3-летнего возраста в качестве критерия для включения в группу ЧБД можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка. При этом ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД -1,1- 3,5 [79].
Поданным Веселова Н.Г. (1996) часто болеющие ОРВИ дети обеспечивают 1/2 всей заболеваемости детей дошкольного возраста. Этим определяется экономический аспект проблемы: 1/3 всех трудовых потерь, связанных с уходом за больными детьми, обусловлена контингентом ЧБД [139].
Часто болеющие ОРВИ дети, как правило, имеют комплекс факторов, влияющих на частоту инфекций. Непосредственное воздействие на здоровье ребенка оказывает состояние здоровья родителей [10,54]. По-видимому, это воздействие не только чисто биологическое (наследственность), но и опосредованно через систему условий, характеризующих образ жизни матери и отца, их установку на здоровье, степень медицинской активности [36]. Профилактическая активность людей, определяющаяся осознанием здоровья как ценности и наличием целенаправленных действий по его поддержанию и укреплению, в настоящее время становится важным фактором, влияющим на здоровье населения, и в первую очередь, детского [79]. При оценке связи между группой здоровья ребенка и социально-гигиенической характеристикой семьи, в качестве значимого отмечен состав семьи. Как правило, ЧБД - это дети из неполных и многодетных семей, от юных и асоциальных родителей, с низким профессионально-образовательным уровнем, жилищными условиями [12]. Многочисленными исследованиями установлено отрицательное влияние на здоровье ребенка раннего искусственного вскармливания, нерационального режима дня, нерегулярного и недостаточного пребывания на свежем воздухе, малой физической активности и вредных привычек родителей [64]. Элементарное соблюдение правил здорового образа жизни может нивелировать все эти отрицательные воздействия и, следовательно, обучение родителей является задачей первостепенной важности [54]. Доказано, что отрицательно сказывается на здоровье ребенка не только отсутствие у родителей необходимых знаний, но и их излишняя самостоятельность в вопросах лечения. Частые заболевания являются фактором риска формирования хронической патологии [140].
Особенно часты респираторные инфекции у детей, поступающих впервые в детский коллектив, среди них группа часто болеющих детей в первый год посещения коллектива достигает 40-50%. В последующие годы число таких детей снижается и к 3- му году контакта их доля составляет 5-10% [140]. Поступление в дошкольные учреждения служит дополнительным фактором риска острых и хронических адаптационных болезней. Возникает своего рода порочный круг: повторные заболевания способствуют возникновению морфофункциональных отклонений и хронической патологии, которые, в свою очередь, воздействуют на неспецифическую резистентность, снижают иммуннобиологические защитные барьеры организма и тем самым обусловливают возникновение новых заболеваний. Дети подверженные частым респираторным заболеваниям, имеют, как правило, транзи- торные отклонения и запаздывание развития иммунной системы [141,80]. В литературе, к сожалению, немного публикаций по клинико-иммунологическому обследованию ЧБД. Ряд исследователей указывают на нарушение у данной группы больных процессов интерферонообразования. Индивидуальная способность к синтезу интерферона генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от выработки интерферона еще до инфицирования [155,133]. У ЧБД способность клеток к синтезу а-интерферона снижена в 2 раза в сравнении с редко болеющими детьми, менее четко выражены сезонные ритмы синтеза интерферона [156].
Об изменении ферментативных систем на уровне клетки свидетельствует снижение активности миелопероксидазы в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы [156]. Важными факторами, обеспечивающими резистентность к инфекциям, являются лизоцим и секреторный IgA, снижение которых в назальном и ротоглоточном секретах у детей, часто болеющих ОРВИ, указывает на дефицит в системе неспецифических факторов защиты и местного иммунитета слизистых [27,109]. По мнению Daele J., Zicot A.F., развитие рецидивирующих респираторных инфекций зависит от работы системы мукоцилиарного клиренса, секреторных IgA и IgM, фиксированных на слизистых, и локально синтезированного IgG .
Маркова Т.П. и ЧувировТ.П. (2002) при исследовании 150 часто болеющих детей Москвы в возрасте 2-15 лет выявили персистентность инфекции в носоглотке в подавляющем числе случаев преимущественно при стафило- и стрептококковом поражении (соответственно - 80% и 60%), при дисбактериозе кишечника (у 50% детей) с преобладанием кокковой флоры. У половины детей наблюдалось повышение общего и специфического IgE. С возрастом увеличивалось число детей с нарушением клеточного иммунитета: с 20% в 2-7 лет до 50% в школьном возрасте.
Дисиммуноглобулинемия выявляется у 75-93,8% часто болеющих ОРВИ детей с сопутствующей ЛОР-патологией [156,190]. По данным Харьяновой М.Е. (2000) у ЧБД, не имеющих очагов хронических инфекций и хронических сопутствующих заболеваний, не выявлено достоверных изменений иммунологических показателей по сравнению с клинически здоровыми детьми. По данным Akikusa J.D., Kemp A.S. (1998), повторные инфекции дыхательных путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы детей вырабатывать антитела к 3 серотипу пневмококка, а нарушение выработки антител к нескольким серотипам может привести к развитию рецидивирующей пневмонии. При увеличении числа ОРВИ в год более 6 раз и наличии очагов хронической инфекции, усугубляющих изменения в иммунной системе, наряду со снижением CD3+, CD4+, CD16+ - клеток отмечается снижение уровня сывороточного IgA и IgG преимущественно у дошкольников [100,101,147].
Таким образом, группа ЧБД неоднородна по характеру нарушений в иммунной системе, у них наблюдается персистенция патогенной (Pneumonia S., Influentsa Н., Catharhalis М., S. aureus) инфекции в носоглотке, дисбиоз кишечника, повышение общего IgE и специфических IgE. Клинически ЧБД характеризуются формированием очагов хронической инфекции, развитием сопутствующих и аллергических заболеваний.
Особое место среди причин формирования часто и длительно болеющих ОРВИ детей отводится ЛОР-патологии. У детей формирование хронических заболеваний носа, околоносовых пазух, лимфопролиферативных состояний в носоглотке (аденоидные вегетации) могут отмечаться при различных видах так называемых иммунных детских диатезов, представляющих собой аномалии конституции, которую Вельтищев Ю.Е. (1998) определяет как полигонно (мультифактериально) наследуемую склонность к заболеваниям. Проблема патологии ЛОР-органов по своей социальной и клинической значимости занимает особое место не только в оториноларингологии, но и в педиатрии. В структуре всех хронических заболеваний детского возраста, по данным Московского института гигиены детей и подростков, ЛОР-забо- левания занимают первое место [37]. Патологическая поражен- ность, выявляемая врачами узких специальностей во время проведения массовых профилактических осмотров, максимальна у оториноларинголога [16]. За последние годы отмечена тенденция к увеличению числа детей с гиперплазией лимфоидной ткани глотки. Данное состояние является физиологическим и с возрастом лимфоидная ткань подвергается инволюции, но у достаточно большого числа детей аденотонзиллярная гипертрофия вызывает затруднение носового дыхания может быть причиной деформации прикуса и снижения слуха [136].
Практически все авторы отмечают, что максимальный уровень распространенности патологии ЛОР-органов приходится на ясельный и дошкольный возраст [88]. Наибольший удельный вес в структуре заболеваний имеют болезни глотки, в основном, аденотонзиллярная патология [9,38] и связанный с ней целый ряд различных заболеваний уха, горла и носа [14].
Влияние заболеваний верхних дыхательных путей на развитие и течение патологических процессов в бронхах и легких было отмечено еще в прошлом столетии. Неблагоприятное влияние заболеваний носа, околоносовых пазух, носо- и ротоглотки на возникновение и развитие неспецифического хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе показано в многочисленных исследованиях отечественных авторов. Частота обнаружения ЛОР-патологии у бронхолегочных больных колеблется от 45,7% до 98,9% [2]. В процессе наблюдения за детьми отмечается отчетливая связь ухудшения течения бронхита при обострении очагов инфекции ЛОР-органов, у большинства больных не удается без лечебного воздействия на ЛОР-органы добиться ликвидации бронхолегочного процесса.
Распространенность хронической патологии в детском возрасте определяет частоту и тяжесть хронических заболеваний взрослого населения со всеми вытекающими отсюда последствиями экономического характера [140]. Поэтому, чем раньше начата санация и проведение соответствующих профилактических мероприятий, тем более выражена положительная динамика состояния здоровья и снижается вероятность формирования хронической патологии взрослых [1].
Проблема часто и длительно болеющих детей имеет не только медицинское, но и важное социальное значение. Часто болеющие дети при поступлении в дошкольно-школьные учреждения трудно адаптируются к новым микросоциальным условиям; к 6-летнему возрасту они не готовы к обучению в школе, что подтверждается в 2 раза большим числом неуспевающих в сравнении с другими детьми [28,114].