Трансфузии ЭМ вместо цельной крови должны также найти широкое применение в хирургии. Главным критерием в определении показаний к гемотрансфузии во время операции следует считать операционную кровопотерю и компенсаторные возможности организма. Однако ориентироваться на средние цифры операционной кровопотери всегда рискованно, так как, помимо особенностей патологии и вида операции, они в значительной степени зависят от квалификации хирурга, принципов и методов проведения операционного гемостаза. Если гемостаз проводят тщательно, бережно относятся к тканям и крови больного, кровопотери бывают обычно меньше «средних» величин (500—700 мл).
В различных лечебных учреждениях и у разных хирургов могут быть свои «нормы» операционной кровопотери. В ходе операции возможны отклонения величины кровопотери в ту или другую сторону. Случайное ранение артериального сосуда, повышенная кровоточивость тканей и другие обстоятельства могут внести существенные поправки в трансфузионную тактику. Все это накладывает на анестезиолога и трансфузиолога большую ответственность за обеспечение операции своевременной гемотрансфузией.
В послеоперационном периоде трансфузионная терапия проводится реже и по еще более строгим показаниям. Гемотрансфузия назначается анемизиро- ванным больным; теряющим кровь из дренажей, установленных в зоне операции.
При травматичных, расширенных, повторных, протекающих в анатомически сложных условиях операциях — на желудке (гастрэктомия, субтотальная резекция желудка и повторные реконструктивные операции), органах грудной полости и др., в настоящее время широко применяются трансфузии взвеси эритроцитов вместо цельной крови.
Основные показания к использованию эритроцитной массы в хирургии следующие:
1. Травматический и операционный шок, осложненный кровопотерей.
Рекомендуется применение эритроцитной массы при использовании метода гемодилюции в комбинации с солевыми растворами и кровезаменителями гемодинамического действия.
В современной хирургии применение гемотрансфузий и, в частности, эритроцитной массы для лечения анемических состояний показано при уровне гемоглобина lt; 70 г/л и гематокрита lt; 0,30—0,33 л/л (30—33%). Однако показания к гемотрансфузиям не следует устанавливать только на основании показателей красной крови, необходимо прежде всего учитывать общее клиническое состояние больного (проявления симптомов анемической гипоксии, нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания и др.), длительность анемии, тяжесть предстоящей хирургической операции и величину возможной кровопотери. Известно, что больные с хронической анемией адаптированы и к более низкому уровню гемоглобина. Наряду с этим, имеются показания к гемотрансфузиям и при более высоких показателях гемоглобина, например, у больных с выраженной сердечно-легочной недостаточностью, с артериальной гипотензией, с ускоренным метаболизмом (при инфекциях, сепсисе, некоторых злокачественных заболеваниях), а также в случаях ограниченных возможностей для динамического наблюдения за больными и исследования показателей его крови, например, при массовых травмах.
При состояниях острой анемической гипоксии (тяжелая степень шока, массивная кровопотеря) наиболее выраженное и быстрое ее купирование достигается применением трансфузий эритроцитной массы после инфузии солевых растворов или кровезаменителей; преимущественно должна использоваться эритроцитная масса малых сроков хранения, так как она хорошо сохраняет способность переносить и отдавать кислород тканям. Эритроцитная масса малых сроков хранения с успехом может быть использована также и для заполнения АПК, в сочетании с дилютантами при операциях на открытом сердце и для заполнения аппарата «искусственная почка» при проведении гемодиализа у анемизированных больных.
В период подготовки к операции больных с анемией, со склонностью к кровотечениям (гемофилия, болезнь Верльгофа, тромбоцитопении и др.) следует обратить специальное внимание на клинические и лабораторные данные с целью определения вида патологии гемостаза (недостаточность VIII фактора, фибриногена, тромбоцитов и т.д.) для дополнения гемотрансфузии специальными гемостатическими средствами.
В хирургической практике при наличии кровотечений врач прежде всего должен исключить послеоперационную локальную кровоточивость из поврежденных сосудов, связанную с неполным гемостазом во время операции, когда необходимо хирургическое вмешательство.
Диффузное просачивание крови из хирургических швов, операционной раны, дренажей, мест инъекций или чрезкожных пункций вен, множественные рассеянные петехии на коже, кровянистая моча — состояния, указывающие на нарушения гемокоагуляции, при которых требуется специальное лабораторное исследование для подтверждения или исключения ДВС-синдрома, фибринолиза и/или тромбоцитопении, несовместимой гемотрансфузии.
Наряду с клиническими признаками, основными тестами, позволяющими уточнить причину геморрагии, является исследование протромбинового времени и времени кровотечения, определение уровня фибриногена и подсчет числа тромбоцитов. При обширных хирургических операциях и травмах, сопровождающихся кровоточивостью, удлинением времени кровотечения (15— 20 мин и более) и тромбоцитопенией (50—60хЮ9/л и менее), может стоять вопрос о необходимости трансфузии концентратов тромбоцитов.
Нет единого мнения о назначении профилактических трансфузий тромбоцитов перед операциями у больных с тромбоцитопенией менее 60—100* 109/л и без геморрагий.
При операциях на центральной нервной системе, на сетчатке глаза, мочеточниках и других органах, то есть в тех случаях, когда при тромбоцитопении даже незначительное кровоизлияние или образование небольшой гематомы создает угрозу тяжелых последствий, показаны максимальные меры гемостаза, в том числе поддержание числа тромбоцитов на удовлетворительном уровне (gt; 50gt;lt;109/л) путем их трансфузий. Больным гемофилией при необходимости операций проводятся предварительные трансфузии фактора VIII или криопреципитата.
Следует учитывать и то, что иногда при введении массивных доз консервированной крови, особенно больным с хроническими заболеваниями, могут наблюдаться кровотечения и кровоточивость, генез которых остается неизвестным. Нередко (Huestis, 1982) отмечается снижение протромбинового и парциального тромбопластинового времени и тромбоцитопения.
В этих случаях нельзя считать оправданным применение трансфузий крови с целью гемостаза, так как в ней недостаточно факторов свертывания и тромбоцитов для купирования геморрагий. Более целесообразны трансфузии све- жезаготовленной или свежезамороженной плазмы и концентратов тромбоцитов (при наличии глубокой тромбоцитопении).
Не так редко хирурги, анестезиологи и реаниматологи устанавливают показания к гемотрансфузиям в предоперационном периоде у больных с умеренной анемией, которым предстоит длительная хирургическая операция, основываясь при этом на личном опыте, свидетельствующем о лучшей переносимости операции и/или отсутствии послеоперационных осложнений.
Клинические наблюдения многих авторов, в том числе Graves С., Allen R., 1970, оперировавших 82 больных при выраженной анемии (уровень гематок- рита в среднем — 0,24 л/л), показали, что у данных больных не отмечалось увеличения числа операционных осложнений или Послеоперационной смертности, несмотря на отсутствие гемотрансфузий.
Поэтому не следует шаблонно, стандартно подходить к гемотрансфузиям у хирургических больных, следует учитывать все, что было сказано выше.
Таким образом, в предоперационном и послеоперационном периодах у больных с кровотечениями для обоснованного применения эритроцитотера- пии и/или гемостатических препаратов необходимо прежде всего выяснение причин и установление путей устранения дефектов гемостаза. Только в этом случае будет достигнут ожидаемый лечебный эффект от трансфузий эритро- цитной массы или их сочетаний с другими компонентами и препаратами крови.
Умеренная послеоперационная анемия может развиться не только в результате кровопотери, но и быть спровоцирована, усилена гидратацией крови больного вследствие компенсаторной аутогемодилюции из-за транссудации экстраваскулярной жидкости в сосудистое русло или гемодилюции после инфузии больших объемов жидкости во время операции.
По данным В.А. Климанского (1981), возмещение операционной кровопотери «капля за каплю» или с избытком не предупреждало развития послеоперационной гиповолемии и анемии. По мнению некоторых авторов, они проявлялись после введения цельной консервированной крови для возмещения операционной кровопотери. Я.А. Рудаев (1971) указывает на развитие синдрома гомологичной крови после гемотрансфузий вследствие секвестрации и депонирования значительных объемов перелитой крови.
Инфузионно-трансфузионная терапия рядом хирургов ранее считалась обязательным компонентом комплексного лечения во время операции и в послеоперационном периоде у больных с заболеванием легких.
Большинством хирургов, оперирующих на легких, установлено, что у этого контингента больных после переливания крови чаще отмечаются серьезные осложнения на фоне имеющихся у них расстройств кровообращения в малом круге, уменьшения резервов дыхательной и сердечно-сосудистой системы, нарушений коагуляционного потенциала циркулирующей крови и др. Также доказано, что с увеличением травматичности и объема операции может возрастать и объем кровопотери. При пульмонэктомиях кровопбтеря более 500—700 мл отмечается в 45% случаев, а при лоб- и сегментэктомиях — 32 и 23% соответственно.
При операциях на легких происходит не только наружная кровопотеря — удаляется орган или часть его, содержащие кровь. Кровь истекает также по дренажам в послеоперационном периоде, поэтому при гемотрансфузиях следует это учитывать.
У больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких в связи с применением различных антибиотиков и частыми переливаниями крови иммунобиологическая реакция организма резко изменяется и повторное введение консервированной крови, особенно в больших дозах, нередко вызывает развитие посттрансфузионных реакций и/или осложнений. Это обстоятельство привело к ограничению объема гемотрансфузий, а в ряде случаев к отказу от них при оперативных вмешательствах на легких.
Эритроцитная масса значительно снизила вероятность иммунизации больного белками плазмы донорской крови и позволило избежать неспецифических трансфузионных конфликтов при хирургических операциях.
Несомненна целесообразность применения эритроцитсодержащих сред в сочетании с кровезаменителями во время операции и в послеоперационном периоде. Опыт работы хирургической клиники (В.А. Климанский, 1978) показал, что при операциях на легких у больных с исходными нормальными показателями гемоглобина, гематокрита и белков плазмы кровопотерю в пределах 10—15% ОЦК можно возместить кровезаменителями и поддерживать стабильную гемодинамику без применения трансфузий эритроцитов.
При кровопотере 15—20% ОЦК отмечалось нарушение кислородтранспорт- ной функции крови и для восполнения дефицита эритроцитов потребовалось применение эритроцитной массы.
При торакальных операциях оказалось эффективным (Е.А. Селиванов, В.Н. Мельникова) применение эритроцитов, взвешенных в растворе декаль- цинированного желатиноля (эритроцитарный трансфузат), что не только восполняло кровопотерю, но оказывало гемодинамическое дезагрегирующее действие. Эритроцитарный трансфузат при переливании достаточных объемов оказывает выраженный волемический эффект. Положительной его стороной является и то, что приготовленный из резус-отрицательных эритроцитов группы 0(1), он приобретает универсальность и позволяет, по мнению авторов, использовать его в критических ситуациях без предварительного определения изосерологической совместимости. Это особенно важно для реципиентов с редкой групповой принадлежностью крови. Применение эритроцитной взвеси и реополиглюкина в соотношении 1 : 1 или 1 : 0,5 вдень операции и на следующие сутки достаточно надежно сохраняло ОЦК и отчетливо уменьшало агрегацию и секвестрацию форменных элементов.
Трансфузионная терапия показана больным с желудочно-кишечной патологией, которым назначено плановое оперативное вмешательство. Выраженная и прогрессирующая анемия в предоперационном периоде служит показанием к применению эритроцитной массы.
Рациональная гемотрансфузионная тактика является важнейшим этапом комплексной терапии больных апластической анемией, которым предстоит хирургическая операция.
Больным апластической анемией в предоперационном периоде целесообразно переливание эритроцитной массы или размороженных и отмытых эритроцитов. Это обусловлено и тем, что у анемизированных больных имеет место резкое уменьшение объема циркулирующих эритроцитов при нормальном или повышенном объеме циркулирующей плазмы.
Однократные и повторные переливания до операции взвеси отмытых эритроцитов в дозе 200—300 мл оказывают выраженный терапевтический эффект, не сопровождаются развитием каких-либо реакций и осложнений.
Во время спленэктомии кровопотеря у больных апластической анемией составляет 250—1000 мл. В связи с угнетением костномозгового кроветворения необходимо возмещение даже небольшой кровопотери с превышением ее на 10—15% и более, что предупреждает серьезные нарушения гемодинамики во время операций.
Для больных апластической анемией до спленэктомии и после нее наиболее эффективной и безопасной трансфузионной средой являются отмытые эритроциты или размороженная и отмытая эритроцитная масса.
В различных лечебных учреждениях и у разных хирургов могут быть свои «нормы» операционной кровопотери. В ходе операции возможны отклонения величины кровопотери в ту или другую сторону. Случайное ранение артериального сосуда, повышенная кровоточивость тканей и другие обстоятельства могут внести существенные поправки в трансфузионную тактику. Все это накладывает на анестезиолога и трансфузиолога большую ответственность за обеспечение операции своевременной гемотрансфузией.
В послеоперационном периоде трансфузионная терапия проводится реже и по еще более строгим показаниям. Гемотрансфузия назначается анемизиро- ванным больным; теряющим кровь из дренажей, установленных в зоне операции.
При травматичных, расширенных, повторных, протекающих в анатомически сложных условиях операциях — на желудке (гастрэктомия, субтотальная резекция желудка и повторные реконструктивные операции), органах грудной полости и др., в настоящее время широко применяются трансфузии взвеси эритроцитов вместо цельной крови.
Основные показания к использованию эритроцитной массы в хирургии следующие:
1. Травматический и операционный шок, осложненный кровопотерей.
Рекомендуется применение эритроцитной массы при использовании метода гемодилюции в комбинации с солевыми растворами и кровезаменителями гемодинамического действия.
- Анемическая гипоксия при нормо-гиповолемических состояниях.
- Постгеморрагические анемии.
- Подготовка анемизированных больных к обширным хирургическим вмешательствам.
- Анемии после тяжелой термической травмы, особенно во II и III периодах ожоговой болезни.
- При наличии у анемизированного больного посттрансфузионных негемолитических реакций, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных и других антител после трансфузий крови и/или эритроцитной массы следует использовать преимущественно отмытые или размороженные эритроциты.
- При выраженной анемизации хирургических больных, страдающих гипертензией, сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной недостаточностью, атеросклерозом.
В современной хирургии применение гемотрансфузий и, в частности, эритроцитной массы для лечения анемических состояний показано при уровне гемоглобина lt; 70 г/л и гематокрита lt; 0,30—0,33 л/л (30—33%). Однако показания к гемотрансфузиям не следует устанавливать только на основании показателей красной крови, необходимо прежде всего учитывать общее клиническое состояние больного (проявления симптомов анемической гипоксии, нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания и др.), длительность анемии, тяжесть предстоящей хирургической операции и величину возможной кровопотери. Известно, что больные с хронической анемией адаптированы и к более низкому уровню гемоглобина. Наряду с этим, имеются показания к гемотрансфузиям и при более высоких показателях гемоглобина, например, у больных с выраженной сердечно-легочной недостаточностью, с артериальной гипотензией, с ускоренным метаболизмом (при инфекциях, сепсисе, некоторых злокачественных заболеваниях), а также в случаях ограниченных возможностей для динамического наблюдения за больными и исследования показателей его крови, например, при массовых травмах.
При состояниях острой анемической гипоксии (тяжелая степень шока, массивная кровопотеря) наиболее выраженное и быстрое ее купирование достигается применением трансфузий эритроцитной массы после инфузии солевых растворов или кровезаменителей; преимущественно должна использоваться эритроцитная масса малых сроков хранения, так как она хорошо сохраняет способность переносить и отдавать кислород тканям. Эритроцитная масса малых сроков хранения с успехом может быть использована также и для заполнения АПК, в сочетании с дилютантами при операциях на открытом сердце и для заполнения аппарата «искусственная почка» при проведении гемодиализа у анемизированных больных.
В период подготовки к операции больных с анемией, со склонностью к кровотечениям (гемофилия, болезнь Верльгофа, тромбоцитопении и др.) следует обратить специальное внимание на клинические и лабораторные данные с целью определения вида патологии гемостаза (недостаточность VIII фактора, фибриногена, тромбоцитов и т.д.) для дополнения гемотрансфузии специальными гемостатическими средствами.
В хирургической практике при наличии кровотечений врач прежде всего должен исключить послеоперационную локальную кровоточивость из поврежденных сосудов, связанную с неполным гемостазом во время операции, когда необходимо хирургическое вмешательство.
Диффузное просачивание крови из хирургических швов, операционной раны, дренажей, мест инъекций или чрезкожных пункций вен, множественные рассеянные петехии на коже, кровянистая моча — состояния, указывающие на нарушения гемокоагуляции, при которых требуется специальное лабораторное исследование для подтверждения или исключения ДВС-синдрома, фибринолиза и/или тромбоцитопении, несовместимой гемотрансфузии.
Наряду с клиническими признаками, основными тестами, позволяющими уточнить причину геморрагии, является исследование протромбинового времени и времени кровотечения, определение уровня фибриногена и подсчет числа тромбоцитов. При обширных хирургических операциях и травмах, сопровождающихся кровоточивостью, удлинением времени кровотечения (15— 20 мин и более) и тромбоцитопенией (50—60хЮ9/л и менее), может стоять вопрос о необходимости трансфузии концентратов тромбоцитов.
Нет единого мнения о назначении профилактических трансфузий тромбоцитов перед операциями у больных с тромбоцитопенией менее 60—100* 109/л и без геморрагий.
При операциях на центральной нервной системе, на сетчатке глаза, мочеточниках и других органах, то есть в тех случаях, когда при тромбоцитопении даже незначительное кровоизлияние или образование небольшой гематомы создает угрозу тяжелых последствий, показаны максимальные меры гемостаза, в том числе поддержание числа тромбоцитов на удовлетворительном уровне (gt; 50gt;lt;109/л) путем их трансфузий. Больным гемофилией при необходимости операций проводятся предварительные трансфузии фактора VIII или криопреципитата.
Следует учитывать и то, что иногда при введении массивных доз консервированной крови, особенно больным с хроническими заболеваниями, могут наблюдаться кровотечения и кровоточивость, генез которых остается неизвестным. Нередко (Huestis, 1982) отмечается снижение протромбинового и парциального тромбопластинового времени и тромбоцитопения.
В этих случаях нельзя считать оправданным применение трансфузий крови с целью гемостаза, так как в ней недостаточно факторов свертывания и тромбоцитов для купирования геморрагий. Более целесообразны трансфузии све- жезаготовленной или свежезамороженной плазмы и концентратов тромбоцитов (при наличии глубокой тромбоцитопении).
Не так редко хирурги, анестезиологи и реаниматологи устанавливают показания к гемотрансфузиям в предоперационном периоде у больных с умеренной анемией, которым предстоит длительная хирургическая операция, основываясь при этом на личном опыте, свидетельствующем о лучшей переносимости операции и/или отсутствии послеоперационных осложнений.
Клинические наблюдения многих авторов, в том числе Graves С., Allen R., 1970, оперировавших 82 больных при выраженной анемии (уровень гематок- рита в среднем — 0,24 л/л), показали, что у данных больных не отмечалось увеличения числа операционных осложнений или Послеоперационной смертности, несмотря на отсутствие гемотрансфузий.
Поэтому не следует шаблонно, стандартно подходить к гемотрансфузиям у хирургических больных, следует учитывать все, что было сказано выше.
Таким образом, в предоперационном и послеоперационном периодах у больных с кровотечениями для обоснованного применения эритроцитотера- пии и/или гемостатических препаратов необходимо прежде всего выяснение причин и установление путей устранения дефектов гемостаза. Только в этом случае будет достигнут ожидаемый лечебный эффект от трансфузий эритро- цитной массы или их сочетаний с другими компонентами и препаратами крови.
Умеренная послеоперационная анемия может развиться не только в результате кровопотери, но и быть спровоцирована, усилена гидратацией крови больного вследствие компенсаторной аутогемодилюции из-за транссудации экстраваскулярной жидкости в сосудистое русло или гемодилюции после инфузии больших объемов жидкости во время операции.
По данным В.А. Климанского (1981), возмещение операционной кровопотери «капля за каплю» или с избытком не предупреждало развития послеоперационной гиповолемии и анемии. По мнению некоторых авторов, они проявлялись после введения цельной консервированной крови для возмещения операционной кровопотери. Я.А. Рудаев (1971) указывает на развитие синдрома гомологичной крови после гемотрансфузий вследствие секвестрации и депонирования значительных объемов перелитой крови.
Инфузионно-трансфузионная терапия рядом хирургов ранее считалась обязательным компонентом комплексного лечения во время операции и в послеоперационном периоде у больных с заболеванием легких.
Большинством хирургов, оперирующих на легких, установлено, что у этого контингента больных после переливания крови чаще отмечаются серьезные осложнения на фоне имеющихся у них расстройств кровообращения в малом круге, уменьшения резервов дыхательной и сердечно-сосудистой системы, нарушений коагуляционного потенциала циркулирующей крови и др. Также доказано, что с увеличением травматичности и объема операции может возрастать и объем кровопотери. При пульмонэктомиях кровопбтеря более 500—700 мл отмечается в 45% случаев, а при лоб- и сегментэктомиях — 32 и 23% соответственно.
При операциях на легких происходит не только наружная кровопотеря — удаляется орган или часть его, содержащие кровь. Кровь истекает также по дренажам в послеоперационном периоде, поэтому при гемотрансфузиях следует это учитывать.
У больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких в связи с применением различных антибиотиков и частыми переливаниями крови иммунобиологическая реакция организма резко изменяется и повторное введение консервированной крови, особенно в больших дозах, нередко вызывает развитие посттрансфузионных реакций и/или осложнений. Это обстоятельство привело к ограничению объема гемотрансфузий, а в ряде случаев к отказу от них при оперативных вмешательствах на легких.
Эритроцитная масса значительно снизила вероятность иммунизации больного белками плазмы донорской крови и позволило избежать неспецифических трансфузионных конфликтов при хирургических операциях.
Несомненна целесообразность применения эритроцитсодержащих сред в сочетании с кровезаменителями во время операции и в послеоперационном периоде. Опыт работы хирургической клиники (В.А. Климанский, 1978) показал, что при операциях на легких у больных с исходными нормальными показателями гемоглобина, гематокрита и белков плазмы кровопотерю в пределах 10—15% ОЦК можно возместить кровезаменителями и поддерживать стабильную гемодинамику без применения трансфузий эритроцитов.
При кровопотере 15—20% ОЦК отмечалось нарушение кислородтранспорт- ной функции крови и для восполнения дефицита эритроцитов потребовалось применение эритроцитной массы.
При торакальных операциях оказалось эффективным (Е.А. Селиванов, В.Н. Мельникова) применение эритроцитов, взвешенных в растворе декаль- цинированного желатиноля (эритроцитарный трансфузат), что не только восполняло кровопотерю, но оказывало гемодинамическое дезагрегирующее действие. Эритроцитарный трансфузат при переливании достаточных объемов оказывает выраженный волемический эффект. Положительной его стороной является и то, что приготовленный из резус-отрицательных эритроцитов группы 0(1), он приобретает универсальность и позволяет, по мнению авторов, использовать его в критических ситуациях без предварительного определения изосерологической совместимости. Это особенно важно для реципиентов с редкой групповой принадлежностью крови. Применение эритроцитной взвеси и реополиглюкина в соотношении 1 : 1 или 1 : 0,5 вдень операции и на следующие сутки достаточно надежно сохраняло ОЦК и отчетливо уменьшало агрегацию и секвестрацию форменных элементов.
Трансфузионная терапия показана больным с желудочно-кишечной патологией, которым назначено плановое оперативное вмешательство. Выраженная и прогрессирующая анемия в предоперационном периоде служит показанием к применению эритроцитной массы.
Рациональная гемотрансфузионная тактика является важнейшим этапом комплексной терапии больных апластической анемией, которым предстоит хирургическая операция.
Больным апластической анемией в предоперационном периоде целесообразно переливание эритроцитной массы или размороженных и отмытых эритроцитов. Это обусловлено и тем, что у анемизированных больных имеет место резкое уменьшение объема циркулирующих эритроцитов при нормальном или повышенном объеме циркулирующей плазмы.
Однократные и повторные переливания до операции взвеси отмытых эритроцитов в дозе 200—300 мл оказывают выраженный терапевтический эффект, не сопровождаются развитием каких-либо реакций и осложнений.
Во время спленэктомии кровопотеря у больных апластической анемией составляет 250—1000 мл. В связи с угнетением костномозгового кроветворения необходимо возмещение даже небольшой кровопотери с превышением ее на 10—15% и более, что предупреждает серьезные нарушения гемодинамики во время операций.
Для больных апластической анемией до спленэктомии и после нее наиболее эффективной и безопасной трансфузионной средой являются отмытые эритроциты или размороженная и отмытая эритроцитная масса.