Назначение гемотерапии больным хронической анемией (см. также главу IX) следует делать по строгим показаниям и прежде всего с учетом причины, ее вызвавшей, и основного заболевания. Чаще всего показания к гемотрансфузиям у таких больных устанавливаются на основании исследований уровня гемоглобина, числа эритроцитов и гематокрита. Нет единого мнения о показателях красной крови, при которых следует применять гемотрансфузии. Многие специалисты считали необходимым назначать переливание эритро- цитной массы при уровне гемоглобина 70—80 г/л и ниже, другие — производят трансфузии при более высоком его содержании. Ориентация только на показатели красной крови нередко приводит к «чрезмерной трансфузионной активности», когда показания к гемотерапии расширены и в результате имеет место значительное число «неоправданных» гемотрансфузий. Поэтому при хронической анемии показания к гемотрансфузии должны устанавливаться индивидуально. Больные, которым не применялось специфическое лечение (например, при железодефицитной анемии), не должны получать гемотрансфузии. Они могут быть назначены лишь при установленной неэффективности лечения железом или его непереносимости, при наличии прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности или при предстоящей больному хирургической операции с возможной кровопотерей.
Следует считать неправильным установление показаний к гемотерапии только на основании данных анализа уровня гемоглобина, числа эритроцитов и гематокрита, поскольку нередко отсутствует прямая корреляция между показателями красной крови и клиническими проявлениями симптомов анемии. Главным при назначении трансфузий является общее состояние больного и клиническая симптоматика: резистентность к общепринятым методам терапии, выраженное прогрессирование анемии, проявление признаков сердечно- легочной недостаточности, симптомов кислородного голодания (тахикардия, одышка, подвижность крыльев носа, бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, губ, адинамия, гипотония и др.). Также должна учитываться недостаточность развивающихся при анемиях компенсаторных и регуляторных механизмов (реакция сердечно-сосудистой и легочной систем, снижение сродства гемоглобина к кислороду, снижение объема циркулирующей крови, увеличение сердечного выброса и др.). Помимо этого, для показаний к трансфузии имеют значение и такие факторы, как этиология, патогенез и степень прогрессирования анемии, наличие или отсутствие альтернативной терапии, осложняющих факторов (кровотечение, лихорадка, сепсис, спленомегалия и др.), нарушения деятельности центральной нервной системы. После этого важным является определение уровня недостаточности клеточных и белковых элементов, правильный выбор компонентов крови и их дозировки для трансфузии. Учет всех этих факторов дает врачу возможность не только правильно установить показания и противопоказания, но и определить дозировку и повторность трансфузии, а также превалирование соотношений — лечебной эффективности предстоящей гемотрансфузии над степенью ее риска.
При лечении анемических состояний производится значительное число однократных переливаний эритроцитной массы, которые нередко могут также считаться «случайными трансфузиями», поскольку нельзя утверждать, что они явились действительно тем лечебным средством, которое было жизненно необходимо для купирования временной анемизации.
Нередко неоправданные гемотрансфузии могут привести не только к необоснованному расходованию донорских ресурсов, но и быть причиной посттрансфузионных реакций и аллоиммунизации, не безразличной для больного в данный момент и в последующей его жизни, а также явиться источником опасности переноса инфекционных и вирусных болезней.
Все это свидетельствует о том, что гемотерапия должна назначаться только при наличии определенных показаний, с учетом противопоказаний, когда имеется уверенность в ее необходимости и положительном эффекте, — в этом случае боязнь опасностей не должна останавливать врача.
Цель гемотерапии — купировать выраженный дефицит эритроцитов, который не может быть восполнен железотерапией или другими альтернативными средствами и методами, а не в стремлении с помощью трансфузий нормализовать у больного лабораторные показатели.
Специальный подход должен быть при проведении длительной гемотранс- фузионной терапии хронических анемических состояний: при гипо- или апластических состояниях и нарушениях костномозгового кроветворения, лейкозах, злокачественных опухолях, наследственных заболеваниях крови, почечной, печеночной и эндокринной недостаточности и других заболеваниях.
Установление показаний к трансфузиям не может базироваться только на показателях красной крови и является сложной проблемой, требующей специального клинического подхода и программы повторной и/или длительной гемотерапии.
Общеизвестно, что больные с хронической анемией по-разному переносят анемизацию различной степени, определяемой клинической симптоматикой и показателями Hb, Ht.
При отсутствии выраженной и/или прогрессирующей сердечно-легочной и дыхательной недостаточности больные могут находиться в скомпенсированном стабильном состоянии, поэтому чаще всего не требуют повторных гемотрансфузий даже при низких показателях красной крови. Врач должен учитывать этот фактор, а также многие другие (активность, физическое состояние, сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, компенсаторные возможности, предстоящие инвазивные вмешательства, характер терапии и др.) и принимать решение о хронических гемотрансфузиях, основываясь на этом, с учетом динамики показателей красной крови как дополнительного фактора.
Потребность больного в гемотрансфузиях должна сопоставляться с нарушением его стабильного состояния и компенсаторных возможностей при снижении показателей красной крови или с другими дополнительными отрицательными данными (кровотечение, осложнения и т.д.). Представляет определенный интерес работа Swischer S. и Petz L. (1996) относительно хронической трансфузионной терапии. Авторы связывают ее назначение именно с клиническим состоянием больного и оценкой физиологических нарушений, массы циркулирующих эритроцитов у больного, коррелирующей с уровнем НЬ и Ht, так как объем крови обычно стабилен.
Стационарные, неактивные, малоподвижные больные, особенно в возрасте, могут не требовать постоянных трансфузий для поддержания гемоглобина на оптимальном уровне. В подобных случаях важно знать минимальный переносимый уровень НЬ и Ht, при котором поддерживается функциональная активность больного.
Трансфузиями достигаются три пути физиологического регулирования: 1) сдвиг кислород-диссоционной кривой; 2) сердечно-легочная компенсация; 3) респираторная компенсация. Это указывает и на преимущества трансфузий эритроцитной массы малых сроков хранения с высоким уровнем 2,3-ДФГ. Однако следует иметь в виду и восстановление in vivo в течение 24 ч после трансфузии уровня 2,3-ДФГ и в перелитых хранившихся эритроцитах, которые также могут успешно использоваться при лечении хронической анемии.
Таким образом, основная цель хронических гемотрансфузий — снизить потребности больного в компенсации уровня НЬ, поддерживать его уровень для физиологической компенсации состояния и удовлетворения в нем потребности, в повышении этого уровня, когда больной не способен его поддерживать в физиологических рамках (сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, недостаточность кроветворения и др.).
Чрезвычайно важно при этом не проводить сверхактивную трансфузион- ную терапию, которая должна удовлетворять реальные потребности больного, а не представления врача об этом (Swischer S., Petz Z., 1996).
Для проведения программы хронических гемотрансфузий необходима периодическая оценка клинического состояния больного. Такая стратегия, которая требует времени, иногда длительного, позволяет исключить нежелательные, неоправданные трансфузии эритроцитной массы и поддерживать больного в состоянии клинического равновесия при постоянном запланированном среднем уровне показателей красной крови.
Такая трансфузионная тактика дается непросто, она основана на применении трансфузий при появлении новых или острых симптомов анемического состояния, поэтому не всегда бывает успешной, требует большого опыта и большого числа трансфузий.
Эффективность хронической гемотерапии может регулироваться двумя факторами — количеством переливаемых эритроцитов и интервалами между трансфузиями. Swischer S. и Petz Z. рекомендуют для большинства больных с хроническими анемиями без серьезных осложняющих факторов и аллоиммунизации трансфузии 2-х доз (400 мл) эритромассы с интервалом в 2 недели. Более частые трансфузии (1 единица каждые 7 дней) не столь эффективны и нередко приводят к снижению показателей гематокрита.
Конечно, программа хронической гемотерапии может быть многовариабельна и разные специалисты по-разному ее планируют и проводят. Эффективность трансфузий и ее безопасность во многом определяются характером основного заболевания и многими причинами, о чем уже было сказано.
Мы считали необходимым остановиться на общих положениях транс- фузионной терапии при хронических анемиях, поскольку в нашей общепринятой практике нередко используется традиционный подход назначения гемотрансфузий на основе показателей красной крови с применением стандартных доз и интервалов и главное — со стремлением достижения оптимальной коррекции лабораторных показателей анемизации.
Возрастающее применение гемотрансфузионных сред увеличило число ал- лоиммунизированных больных. В случаях наличия в анамнезе многократных гемотрансфузий переливание совместимой эритроцитной массы, особенно отмытой или размороженной, максимально лишенной белковых факторов плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов, переносится больными без реакции и дает ожидаемый терапевтический эффект.
Проведенные за последние годы наблюдения показали, что применение для трансфузий эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами имеет свои показания и преимущества, особенно при длительном лечении анемических состояний.
Установлено большое преимущество размороженных эритроцитов, так как вместе с глицерином при отмывании удаляются свободный гемоглобин, калий, строма разрушенных клеток, консервант, а также лейкоциты, тромбоциты, белки плазмы. Удаление перечисленных компонентов цельной донорской крови из размороженной эритроцитной взвеси (К.М. Абдулкадыров, 1979) позволяет при ее переливании предотвратить негемолитические трансфузион- ные реакции, возникающие вследствие иммунизации лейкоцитарными, тром- боцитарными, другими антигенами или белками плазмы. Кроме того, переливание такой эритроцитной взвеси значительно уменьшает риск аллоиммунизации реципиентов.
Следует иметь в виду, что взвесь размороженных и отмытых эритроцитов благодаря почти полному отсутствию в ней лейкоцитов и тромбоцитов на 80—90% освобождена и от микроагрегатов.
Большое значение для обоснования клинического применения размороженных отмытых эритроцитов имеет и тот факт, что их использование значительно снижает и риск заражения реципиентов трансфузионным вирусом гепатита В, а также цитомегаловирусом вследствие вымывания вируса из мембраны клеток и его механического удаления с промывной жидкостью (В.А. Аграненко и др., 1973; Tullis et al., 1970; Huggins, 1973; Heiman, 1974; Sumida, 1975).
ЛИТЕРАТУРА
  1. Абдулкадыров К.М. Приоритеты и опасности гемокомпонентной терапии // Трансфузион- ная медицина. — С.-Петербург, 1995. — №5. — С. 55-58.
  2. Аграненко В.А. и др. Лечебная эффективность размороженной эритроцитной массы в комплексном лечении больных с травматическим шоком и кровопотерей // Пробл. гематол. и перелив. крови. — 1977. — №6. — С. 6—9.
  3. Аграненко В.А., Голосова ТВ. и др. Влияние криоконсервирования на снижение риска посттрансфузионных осложнений, связанных с переносом вирусного гепатита и бактериального загрязнения крови // Там же. — №7. — С. 36-39.
  4. Аграненко В.А., Азовская С.А. и др. Лечебная эффективность размороженной эритроцитной массы в комплексном лечении больных с травматическим шоком и острой кровопотерей // Там же. — 22. — С. 6-11.
  5. Аграненко В.А. Принципы компонентной гемотерапии // Там же. — 1978. — №6. — С. 3-10.
  6. Аграненко В.А. Компоненты консервированной крови в хирургии // Вести, хир. — 1982. — №10. - С. 60-65.
  7. Аграненко В.А., Федорова Л. И. Замороженная кровь и ее клиническое применение. — М.: Медицина, 1983. — 120 с.
  8. Аграненко В.А., Митерев Ю.Г., Бахрамов С.М. Эритроцитная масса и ее клиническое применение. — Ташкент: Медицина, 1985. — 240 с.
  9. Аграненко В.А., Азовская С.А. и др. Лечебная эффективность трансфузий восстановленных («омоложенных») эритроцитов при анемических состояниях // Гематол. и трансфуз. — 1986. — №10. - С. 3-7.
  10. Аграненко В.А., Бахрамов С.М., Жеребцов Л.А. Компонентная гемотерапия. — Ташкент, Изд. Ибн-Сина, 1995. — 279 с.
  11. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.: Медицина, 1988. — 527 с.
  12. Беркутов А.Н. (ред.). Реанимация при травматическом шоке и терминальных состояниях. — Л.: Медицина, 1967. — 179 с.
  13. Брюсов П.Г., Данилъченко В.В., Калеко С.П. Актуальные вопросы трансфузионного обеспечения пострадавших в экстремальных условиях // Трансфуз. медицина. — С.-Петербург. — 1995. — №5. - С. 8-10.
  14. Брюсов П.Г. Неотложное инфузионно-трансфузионное лечение массивной кровопоте- ри//Там же. — С. 48-51.
  15. Бураковский В.И., Лифляндский Д.Б., Шаноях С.А. Применение трансфузионных сред при операциях с искусственным кровообращением // Пробл. гематол. и перелив, крови. — 1974. - №1. - С. 8-12.
  16. Бураковский В.И. и др. Переливание крови и ее компонентов в сердечно-сосудистой хирургии // Грудн. хир. — 1976. — №4. — С. 3-8.
  17. Виноград-Финкель Ф.Р. и др. Клиническое применение замороженной крови при операциях с искусственным кровообращением // XII научная сессия Института сердечно-сосудистой хирургии АМН. - М„ 1969. - С. 85-86.
  18. Воробьев А.И., Бриллиант Н.Д. II Патогенез и терапия лейкозов. — М.: Медицина, 1976. — 214 с.
  19. Воробьев А.И. Некоторые достижения и перспективы клинической гематологии // Тер. арх. - 1977. - №10. - С. 35-39.
  20. Вагнер Е.А., Тавровский В.М. Трансфузионная терапия при острой кровопотере. — М.,
  1. - 272 с.
  1. Гаврилов О.К. Очерки истории развития и применения переливания крови. — М.: Медицина, 1968. — 146 с.
  2. Гаврилов О.К. О предмете и задачах трансфузиологии как научной дисциплины и ее место среди медицинских наук. — М.: Медицина, 1974. — 174 с.
  3. Гаврилов О.К. (ред.). Гравитационная хирургия крови. — М.: Медицина, 1984. — 320 с.
  4. Гланц Р.М. Механизм действия переливания крови. — Киев: Здоров’я, 1975. — 139 с.
  5. Дудкевич ИГ. Возможности трансфузионной терапии и показания к ее применению // 1рансф. медицина. — С.-Петербург. — 1995. — №5. — С. 44-48.
  6. Журавлев В.А. и др. Применение криоконсервированных эритроцитов при операционной кровопотере // Современные средства трансфузионной терапии при травме и кровопотере. — Л.,
  1. - С. 138-144.
  1. Карташевский Н.Г. и др. Клиническое применение размороженных эритроцитов // Криобиология и криомедицина. — 1975. — №1. — С. 121-124.
  2. Климанский В.А. Острая кровопотеря и принципы ее возмещения // Сов. мед. — 1977. — №8. - С. 82-87.
  3. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Гемодилюция как современный метод лечения острой кро- вопотери // Вести, хир. — 1982. — №10. — С. 67-70.
  4. Климанский В.А. Современные подходы к переливанию донорской крови при острой кровопотере // Тер. арх. — 1978. — №7. — С. 10-14.
  5. Климанский В.А. Современные принципы инфузионно-трансфузионного обеспечения операций на легких // Пробл. гематол. и перелив, крови. — 1978. — №5. — С. 9-13.
  6. Кочетыгов Н.И. и др. Лечебная эффективность кровезаменителя полиоксидина при кровопотере и шоке // Трансф. медицина. — С.-Петербург. — 1995. — №5. — С. 83-87.
  7. Кузник Б.И. О роли форменных элементов крови и тканевых факторов сосудистой стенки в процессе гемостаза. — Автореф. дис. докг. мед. наук. Воронеж, 1965. — 43 с.
  8. Лыткин М.И. и др. Г’емотрансфузионная терапия при острых гастродуоденальных кровотечения // Современные средства трансфузионной терапии при травме и кровопотере. — Л., 1978. - С. 144-152.
  9. Матвиенко В.П. и др. Инфузионно-трансфузионная терапия нарушений микроциркуляции и реологии крови при экспериментальном геморрагическом шоке // Пробл. гематол. и перелив. крови. — 1982. — №6. — С. 32-40.
  10. Михнович Е.П., Мельникова В.Н. и др. Применение эритроцитарного трансфузата для массивного кровезамещения // Современные средства трансфузионной терапии при травме и кровопотере. -Л., 1978. - С. 121-127.
  11. Петровский Б.В. Переливание крови в хирургии. — М.: Медицина, 1954. — С. 1-80.
  12. Петровский Б.В., Гусейнов Ч.С. Трансфузионная терапия в хирургии. — М.: Медицина, 1971. - 211 с.
  13. Рудовский В., Спавецкий И. Клиническая трансфузиология. — Варшава, 1974. — 430 с.
  14. Рудаев Я.А. Клинико-морфологические проявления синдрома гомологичной крови // Пробл. гематол. и перелив, крови. — 1972. — №9. — С. 48-51.
  15. Руководство по общей и клинической трансфузиологии / Под. ред. Б.В. Петровокого. — М.: Медицина, 1979. — 463 с.
  16. Селиванов Е.А., Мельникова В.Н. и др. Новые эритроцитные среды с использованием консервантов на основе желатина для гемокомпонентной терапии // Трансфуз. медицина. С.-Петербург. - 1995. - №5. - С. 19-22.
  17. Справочник по переливанию крови и кровезаменителей / Под. ред. О.К. Гаврилова. — М.: Медицина, 1982. — 304 с.
  18. Серафимов-Димитров В. Трансфузионная гематология. — София, 1974. — 726 с.
  19. Токарев Ю.Н., Скачилова Н.Н., Алехина З.М. Применение размороженных эритроцитов у больных с бета-талассемией // Гемолитические анемии. — Душанбе, 1976. — С. 101-102.
  20. Токарев Ю Н. и др. Влияние различных схем трансфузионной терапии на метаболизм железа у больных бета-талассемией // Актуальн. вопр. Службы крови и трансфузиологии: Тезисы докл. — С.-Петербург, 1995. — С. 369—370.
  21. Федоров Н.А. К вопросу о механизме действия переливания крови // Пробл. гематол. и трансфузиологии, т.1. — М.: ЦНИИГПК, 1976. — 42 с.
  22. Филатов А.Н. и др. Вопросы рациональной терапии острой массивной кровопотери // Пробл. гематол. и перелив, крови. — 1970. — №3. — С. 3-9.
  23. Филатов А.Н. Руководство по применению крови и кровезаменителей. — Л.: Медицина, 1973. - 496 с.
  24. Филатов А.Н., Балюзек Ф.В. Управляемая гемодилюция. — Л., 1972. — 197 с.
  25. Шабалин В.Н., Серова Л.Д., Абдулкадыров К.М. Иммунологическое обеспечение компонентной гемотрансфузионной терапии // Гемотрансфузионные среды при интенсивной терапии и реанимации. — Киров, 1976. — С. 9—11.
  26. Шабалин В.Н., Серова Л.Д., Абдулкадыров К.М., Мельникова В.Н. Иммунологическое обеспечение компонентной трансфузионной гемотерапии // Пробл. гематол. и перелив, крови. — 1978. - №8. - С. 3-7.
  27. Шабалин В.Н., Серова Л.Д. Клиническая иммунология. — Л.: Медицина, 1988. — 204 с.
  28. Berlin Luck. T.F. Selected aspects of component therapy // Dawson R.B. (ed.) Transfusion therapy. — Washington DC.: AABB. 1974. — P. 1-28.
  29. Chemoff A., Sunder E.L. Hie cellular and molecular basis of the platelet storage lesion: a symposium summary // Transfusion. — 1992. — V.32. — №4. — P. 386—390.
  30. Cullogh J.Mc. A new generation of blood components // Transfusion. — 1992. — V.32. — №4. — P. 299-301.
  31. Hoeltge G.A. Peer review of Transfusion Practice. Ch.7 // Summers S.H., Smith D.M., Agranenko V.A. (eds.) / Transfusion Therapy: Guidelines for practice. — Arlington: VA; AABB, 1990. — P. 157-175.
  32. Huestis D., Boue Bush Sh. Practical Blood Transfusion // Brown. Boston. Little, 1981. — 489 p.
  33. Hunt B.J. Modifying perioperative blood loss // Blood Reviews. — 1991. — №5. — P. 168-176.
  34. Goldfinger D., Lowe C. Prevention of adverse reactions to blood transfusion by the administration of saline-washed red blood cells // Transfusion. — 1981. — №21. — P. 277-280.
  35. Jencen L. Use of leucocytedepleted components in suigical transfusions: (positive infection and cancer recurrence) // IV regional Congress European Region. — Proceedings, 1993. — P. 160-167.
  36. Leikola /., Myltyla G. The Clinical Use of Red Blood cell components // Summers S.H., Smith D.M., Agranenko V.A. (eds.) / Transfusion Therapy: Guidelines for practice. Arlington. — VA; AABB,
  1. - P.1-25.
  1. Lundsgaard-Hansen et al. Red cells and gelatin as the core of a knifed program for the national procurement of Blood components and derivatives: prediction, performance and impact on supply of albumin and factor VIII // Vox sang. — 1978. — №34. — P. 261.
  2. Manno C.S., Hedberg K.W., Kim H.C. et al. Comparison of the Hemostatic Effects of Fresh whole blood. Stored whole Blood, and Components After open Heart Suigery in Children // Blood. —
  1. - V.77. - №5. - P. 930-936.
  1. Martin E., Hansen E., Peter K. Acute limited normovolemic hemodilution: a method for avoiding homologous transfusion // World J. Surg. — 1987. — №11. — P. 53-59.
  2. Martin-Vega C. Applications of selective component therapy in Transfusion Medicine // Current problems of transfusion Medicine in clinical practice. — St.Peterburg, 1993. — P. 59~66.
  3. Mollison P.L., Engelfriet C.P., Conteras M. Blood Transfusion in Clinical Medicine. — 9th edition. — Oxford. Blackwell Sci., 1993. — 1115 p.
  4. NIH Consensus Conference. Perioperative red blood cell transfusion // JAMA. — 1988. — №260. - P. 2700-2703.
  5. Page P.L. Controversies in transfusion medicine. Directed blood donation // Transfusion. — 1989. - V.29. - №1. - P. 65-70.
  6. Petz L.D., Swisher S.N. (ed.) Clinical Practice of Blood Transfusion. — Churchill Livingstone, 1989. - 856 p.
  7. Rebulla P. Leukodepletion: methods and current indications // Current problems of transfusion Medicine in Clinical practice. — St. Peterburg, 1993. — P. 55-58.
  8. Schneider S.M., Distelhorst C. W. Chemotherapy — Indused Emergencies // Sem. Oncology. — 1989. - V.16. - №6. - P. 572-578.
  9. Stack G., Snyder E.R. Special consideration in transfusion: The adult Patient. Ch.5 // Summers S.H., Smith D.M., Agranenko V.A. (eds.) / Transfusion Therapy: Guidelines for practice. — Arlington, VA: AABB, 1990. - P. 89-112.
  10. Stehling L. The Suigical Patient: transfusion Medicine. Ch 3 // Wilson S.M., Levitt J.S., Strauss R.G. Improving Transfusion Practice for pediatric Patients. — Arlington, VA: AABB, 1991. — P. 49—69.
  11. Stockman J.A. Transfusion in the Neonante. Ch.4 // Kennedy M.S., Wilson S.M., Kelton J.G. (eds.) / Perinatal Transfusion Medicine. Arlington, VA: AABB, 1991. — P. 103-119.
  12. Swisher S., Petz L. Overview and General Principles of Transfusion Medicine. Chi, pl~9.// PetzL. et al. (eds.) / Clinical practice of Transfusion Medicine. — 3d ed. — Churchill N.r. 1996. — 1115 p.
  13. Valeri C.R. Blood banking and the use of frozen products. — C.R.Press, Cleveland, 1976. — 416 p.
  14. Wallace J., Path F. Blood Transfusion for clinicians. — Churchill Livingstone, 1977. — 351 p.