Острая кровопотеря — сложный патологический синдром, развивающийся чаще всего после тяжелой травмы и хирургических вмешательств. Крбво- потеря 30% (1500 мл) ОЦК и более ведет к серьезным гемодинамическим и микроциркуляторным нарушениям, что проявляется падением артериального и центрального венозного давления, снижением сердечного выброса, развитием анемической гипоксемии, изменениями дыхания, клеточного метаболизма, процессов свертывания крови с соответствующими органными, тканевыми повреждениями и клинической симптоматикой.
У большинства больных с тяжелыми повреждениями скелета (кости Фаза, позвоночника, бедер и др.), брюшной и грудной полостей кровопотеря составляет примерно 2000 мл и более. Величина кровопотери возрастает значительно при ранениях, связанных с использованием современного оружия массового поражения (фугасные мины и др.), если принять во внимание кровотечения из поврежденных сосудов, а также кровоизлияния в полости, мягкие ткани, в области перелома костей и др.
Для восполнения острой кровопотери наиболее целесообразной должна считаться инфузионно-трансфузионная тактика, направленная на восстановление и поддержание объема циркулирующей крови (для стабилизации центральной гемодинамики, нормализации кровообращения на уровне микроциркуляции), улучшение, восстановление кислородтранспортной функции крови, ее кислотно-основного и водно-электролитного состава, восполнение дефицита факторов свертывания крови.
Исходя из этого, первая и главная задача инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере — восполнение и поддержание объема циркулирующей крови.
Возмещение кровопотери прежде всего должно базироваться на определении ее величины и причины, а также на клиническом состоянии больного, степени развившейся гиповолемии, уровнях артериального и венозного давления.
Кровопотеря операционная, которая может быть относительно легко измерена, в настоящее время при удовлетворительной хирургической технике чаще всего не превышает 750—1000—1500 мл. Как правило, ранее она возмещалась трансфузией консервированной крови (500—1000 мл и более).
Однако такая трансфузионная тактика не может считаться правильной, так как в большинстве подобных случаев имеет место дефицит именно эритроцитов, а не плазмы. Дефицит плазмы компенсируется поступлением жидкости из экстраваскулярных пространств в сосудистое русло. Поэтому при кровопотере во время операции для восполнения дефицита эритроцитов следует использовать трансфузии эритроцитной массы и сочетать их с солевыми растворами или кровезаменителями.
Такая тактика должна считаться предпочтительной перед трансфузиями цельной крови, особенно в случаях острой кровопотери у определенных групп больных с предоперационной выраженной анемизацией, гипертензией, сердечно-сосудистой или легочной недостаточностью, аллоиммунизацией и др.
Общепризнано также, что при кровопотере 10% объема циркулирующей крови возможно с успехом обходиться без гемотрансфузий, путем применения только солевых растворов или кровезамениетелей.
Кровопотеря 30—40% (1500—2000 мл) и более от объема циркулирующей крови в результате травмы или операции нередко приводит к развитию выраженного клинического синдрома геморрагического шока. В такой ситуации необходим правильный подход к выбору трансфузионной тактики. При этом определенное значение имеет факт проведения инфузионно-трансфузионной терапии при остановленном или продолжающемся кровотечении. В этом случае терапия проводится одновременно с хирургическими мерами по остановке кровотечения и ее задача — поддерживать нормоволемическую гемодилюцию.
В подобных случаях, особенно при травме и различных раневых повреждениях не представляется возможным всегда определить величину кровопотери.
Вопрос о критическом уровне показателей красной крови (гематокрит, гемоглобин, эритроциты) для назначения гемотрансфузий все еще является дискутабельным. Особенно это усложнилось после введения в практику гемо- дилюции, являющейся не только «разбавителем» крови больного, но и оказывающей влияние сниженного гематокрита на снижение напряжения кислорода в крови коронарного синуса и сердечной мышцы (Landsgaard-Hensen Р.,
- . В связи с коронарной недостаточностью при гематокрите менее 0,30/л функция миокарда нередко нарушается. Такое нарушение в литературе получило название «легкая ишемия миокарда». Частота возникновения этой патологии составила 55% при снижении гематокрита ниже 0,29/л у больных, перенесших операцию на сосудах, и 16%, когда гематокрит был выше 0,29/л.
На основании этих наблюдений Европейский комитет по трансфузиологии и иммунологии принял решение не подвергать гемодилюции больных в возрасте старше 40 лет при величине гематокрита менее 0,33/л без предварительного исключения ишемической болезни сердца. При гематокрите ниже 0,30/л и НЬ менее 100 г/л появляется реальная опасность отрицательного влияния острой анемической гипоксии или гемодилюции на кардиоциркуляторное состояние. Наряду с этим, конечно, решающим при назначении гемотрансфузий является не только уровень показателей красной крови больного, а главное — его клиническое состояние, компенсаторные возможности, т.е. необходим индивидуальный подход в каждом отдельном случае.
Показатели гемоглобина и гематокрита, число эритроцитов в первые часы после травмы могут не отражать истинной картины тяжести состояния больного и объема кровопотери в связи с компенсаторной аутогемодилюцией. Ги- поволемия в этот период не всегда клинически проявляется. Надежным тестом ее определения в связи со сложностями исследования ОЦК считается уровень давления в левом желудочке сердца и центральное венозное давление; снижение его более чем до 60 мм водяного столба характеризует гипо- волемию, требующую восполнения ОЦК.
Почти все больные при тяжелом клиническом проявлении геморрагического шока теряют 30—40% или более ОЦК (Sohmer, Dawson, 1981).
Возмещение при кровопотере объема циркулирующей крови может быть достигнуто, как ранее считалось, переливанием крови, эритроцитной массы, плазмы или кровезаменителей.
За последние годы в лечебной практике предпочтение все больше отдается первоначальным инфузиям различных солевых растворов — 0,9% раствора хлорида натрия, Рингер-лактата, лактасола. С помощью электролитных растворов, используемых в больших дозах, превышающих предполагаемую кро- вопотерю в 2—3 раза, удается на короткое время восстановить ОЦК.
Коллоидные кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилкрахмал и др.) дают, в сравнении с солевыми растворами, более выраженную эффективность, так как более длительно циркулируют в кровяном русле. Их трансфузии в дозе, равной кровопотере, лучше солевых растворов и на более длительный срок восстанавливают ОЦК, центральное венозное давление, ударный объем сердца и артериальное давление.
В случаях гиповолемии концентрированные (20—25%) растворы альбумина следует считать противопоказанными ввиду того, что они могут вызвать интерстициальное и клеточное обезвоживание; при введении больших доз они также могут быть причиной жидкостной перегрузки сердечно-сосудистой системы.
При использовании инфузионной терапии необходимо учитывать и фактор опасности отека легких вследствие перегрузки организма жидкостями: при избыточном введении солевых растворов может резко возрасти объем интерстициальной жидкости, при введении коллоидных растворов может резко возрасти циркуляторное коллоидно-осмотическое давление. Поэтому, несмотря на определенные сложности, необходимо соответствующее оптимальное соотношение этих растворов с учетом состояния больного (контроль коллоид- но-онкотического давления, содержания сывороточного альбумина — не ниже
- г%; отсутствие клинических признаков гипергидратации).
Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о возможности существенного улучшения микроциркуляции и реологии крови при кровопотере под влиянием переливания полиглюкина.
В клинической практике в настоящее время в начальном периоде лечения тяжелого травматического и геморрагического шока для устранения гиповоле- мии применяются солевые и коллоидные кровезаменители в дозе, превышающей объем кровопотери, что способствует нормализации центральной гемодинамики и ликвидации циркуляторной гипоксии. Однако при этом остается проблема в связи с анемической гипоксией, как следствие разбавления в русле больного эритроцитов, оставшихся после кровопотери.
Имеются эксквизитные данные (Valeri, 1976; Swisher, 1981), что у молодых людей при устранении гиповолемии иногда не бывает признаков гипоксии даже при потере 50% ОЦК, а многие больные переносят кровопотерю 30% ОЦК. Общепризнано, что компенсаторные механизмы организма срабатывают при уровне гематокрита 0,30/л (30%) и более и в этом случае предупреждаются гипоксемия и гипоксия. Поэтому необходимо подчеркнуть и иметь в виду, что инфузионная терапия при массивной острой кровопотере только с применением солевых растворов и/или кровезаменителей не восстанавливает резко нарушенную кислородтранспортную способность крови из-за дефицита эритроцитов и гемоглобина.
Восстановленный объем циркулирующей крови с помощью солевых растворов и/или кровезаменителей благодаря нормализации артериального давления, ускоренного кровотока, увеличенного сердечного выброса и улучшения микроциркуляции на какое-то время улучшает и даже может обеспечить снабжение тканей кислородом, однако, это временный эффект (кратковременный — при использовании солевых растворов и более продолжительный — в случае применения коллоидных кровезаменителей), который может быть закреплен и восполнен только соответствующим дополнительным количеством гемоглобина, введенным с эритроцитной массой. Если этого не сделать, содержание гемоглобина в крови может упасть ниже того уровня, при котором еще возможна компенсация анемической гипоксии.
Таким образом, при инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери и геморрагического шока после решения первой задачи — восполнения объема циркулирующей крови с помощью солевых растворов и/или кровезаменителей — необходимо приступить к выполнению второй задачи — поддержанию и коррекции кислородтранспортной функции крови. При этом от врача требуется решение важных вопросов о своевременности и достаточности возмещения ОЦК введенными растворами и дозировке последующей гемотрансфузии.
Эти задачи представляют определенные сложности, которые должны решаться индивидуально в каждом отдельном случае путем анализа состояния больного до кровопотери (анемизация, тяжесть операции, травмы, фактор времени после травмы, кровопотери, охлаждение и др.), ее длительности и объема, а также клинического состояния и эффективности инфузионно-трансфу- зионной терапии.
В хирургической практике и реаниматологии, в военно-полевой хирургии имеется многолетний, достаточно большой и убедительный опыт, свидетельствующий об эффективности переливания крови при острой кровопотере и шоке.
И действительно, переливание крови является хорошим средством при лечении тяжелых степеней геморрагического шока, позволяющим решать одновременно две задачи: восстановление объема циркулирующей крови и ее кислородтранспортной функции.
Это особенно важно в случаях применения трансфузий крови при лечении массивных кровопотерь — 30—40% ОЦК и более.
Применение переливания крови и кровезаменителей, оказывающих глубокое воздействие на основные жизненно важные функции пострадавшего при массивной кровопотере и восполняющих ее, в свое время достаточно зарекомендовало себя.
Нам представляется излишним доказывать эффективность переливания крови как одного из самых распространенных и эффективных средств лечения больных с тяжелым шоком и массивной острой кровопотерей, так как по этому вопросу было достаточно много публикаций и монографий (А.Н. Филатов, И.Р. Петров, Е.А. Вагнер, М.А. Вейль и др.).
Наряду с этим, несмотря на широкое использование переливания крови, смертность от шока и острой кровопотери оставалась высокой. Эта патология, сопровождающаяся тяжелыми нарушениями кровообращения и деятельности жизненно важных органов, по данным многих специалистов, считается одной из главных причин развития терминальных состояний при тяжелых кро- вопотерях, связанных с травмой и большими хирургическими операциями.
Вопросы трансфузионного лечения при шоке и кровопотере, особенно не возмещенной гиповолемии, сопровождающейся состоянием длительной постгеморрагической гипотензии, перенапряжением компенсаторных механизмов организма, расстройствами микроциркуляции, обменными и коагулогически- ми нарушениями, не могут считаться решенными. * и
Большие сложности в осуществлении инфузионно-трансфузионнойггера- пии шока и кровопотери вызываются и необходимостью коррекции серьезных расстройств микроциркуляции и гипоксии из-за различного механизма действия, оказываемого на них переливанием крови, эритроцитной массы, солевых или коллоидных кровезаменителей.
Имеются определенные данные об осложнениях, возникающих после переливания массивных доз крови, которые вызывают так называемый синдром гомологичной крови, связанный с многими патогенетическими факторами (иммунологическими, токсическими, реологическими и др.), в том числе с нарушением микроциркуляции (Я.А. Рудаев, 1971; В.А. Климанский, Я.А. Ру- даев, 1980, 1981). Помимо этого, в ранние сроки после массивных трансфузий крови развивается относительная недостаточность миокарда, изменяется сосудистый тонус и нарушается диффузия кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану (В.С. Ярочкин, В.Б. Козинер, 1980).
Также стало известно о связи посттрансфузионных осложнений после массивных переливаний крови с микроциркуляторными и обменными нарушениями, связанными с микроагрегатами и метаболитами, образующимися в консервированной крови в процессе хранения (М.М. Петров, 1980; В.П. Матвиенко, 1982).
Кроме того, после массивных гемотрансфузий могут иметь место тяжелые кровотечения на фоне тромбоцитопении, различного вида коагулопатий и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
При экспериментальной острой кровопотере, купируемой переливанием крови в больших дозах, В.П. Матвиенко (1983) наблюдал возникновение тромбогеморрагических реакций с явлениями дилатации микроциркуляторного русла.
Использование компонентной гемотерапии вместо цельной крови позволяет снизить опасность, предупредить указанные осложнения и более эффективно их корригировать (В.А. Аграненко, 1978, 1979, 1982; В.П. Матвиенко, 1983; Goldfmder, Lowe, 1981; Huestis, 1982; Perkins, 1982).
Е.П. Михнович и соавт. (1978) с успехом применили при острой кровопотере эритроцитарный трансфузат (взвесь эритроцитов в декальцинирован- ном желатиноле). У больных с тяжелой кровопотерей и выраженным снижением ОЦК отмечалось его увеличение наряду с нормализацией гемодинамики. Авторы отметили остающийся у больного дефицит объема глобулярной массы (19%) и считали, что превышение ОЦК в основном происходило за счет жидкой части трансфузата, то есть декальцинированного желатиноля.
Картина газового состава крови больных после переливания эритроцитарного трансфузата указывала на сохранность кислородтранспортной функции перелитых эритроцитов.
Авторы делают заключение о целесообразности применения эритроцитарного трансфузата при кровопотере вместо консервированной крови.
М.И. Лыткин и соавт. (1978) также выявили положительный гемодинамический, антианемический и гемостатический эффект при лечении эритроцитарным трансфузатом больных с гастродуоденальными кровотечениями. Проведенные в последние годы расширенные специальные исследования модифицированного раствора «модежель» — желатиноля с эритроцитной массой (ЕА. Селиванов, В.Н. Мельникова и др., 1990, 1991), обладающего гемодинамическим, антианемическим, реологическим и онкотическим действием, показали его выраженную эффективность при кровопотере и шоке.
В.А. Журавлев и соавт. (1978) получили положительные результаты при трансфузиях взвеси криоконсервированных эритроцитов, в сравнении с цельной кровью, при операциях на желудке и при лечении анемии у больных циррозом печени.
В настоящее время с позиций компонентной гемотерапии должны быть пересмотрены некоторые устоявшиеся традиционные положения в трансфузиологии, что относится, в частности, и к вопросам инфузионно-трансфузи- онной терапии при геморрагическом шоке. Возможно ли применение основного компонента крови — эритроцитной массы — при указанном состоянии? Каковы преимущества и недостатки, отмеченные при трансфузиях эритроцитной массы, в сравнении с цельной консервированной кровью? Не скажется ли отрицательно повышенная вязкость этой трансфузионной среды при лечении больных с шоком и кровопотерей, протекающих с нарушением микроциркуляции? Конечно, нельзя оспаривать того, что острая массивная крово- потеря с геморрагическим шоком в результате травмы или операции является достоверным свидетельством эффективности переливания крови. Однако следует иметь в виду возможность и определенную, оправданную целесообразность применения при этой патологии и трансфузий эритроцитной массы в сочетании с кровезаменителями и солевыми растворами.
Трансфузии эритроцитной массы «универсального» донора группы 0(1) имеют специальное значение в экстренных случаях массивных, продолжающихся кровопотерь, когда не представляется возможным из-за тяжести состояния больного и недостатка времени определить групповую принадлежность крови больного и/или отсутствует в данный момент одногруппная консервированная кровь.
Известно, что применение больными с группой крови A(II), В(Ш), AB(IV) больших доз цельной консервированной крови группы 0(1) может быть причиной развития гемолитических реакций и осложнений из-за плазменных агглютининов альфа и бета (особенно при повышенном их титре), разрушающих эритроциты реципиента (Crosby et al., 1964; Huggins, 1972, 1974; Grove, Rasmussen, 1973; Mollisson etal., 1994). Аналогичную опасность также представляет переливание одногруппной крови реципиентам групп А(Н), В(П1) и AB(IV), получившим непосредственно до этого трансфузии массивных доз крови 0(1)- группы. В то же время в экстремальных ситуациях переливание эритроцитной массы 0(1)-группы, особенно отмытых или размороженных и отмытых, лишенных плазменных агглютининов, дает возможность сразу же использовать вслед за этим одногруппную кровь и/или эритроцитную массу.
В этой связи, имея в виду преимущества эритроцитной массы, следует в специальных случаях считать целесообразным произвести сначала трансфузию эритроцитной массы 0(1)-группы в ограниченной дозе, что дает возможность (из-за отсутствия в ней альфа- и бета-агглютининов) избежать опасности возникновения гемолитических реакций или осложнений.
Применение при массивной кровопотере переливания эритроцитной массы 0(1)-группы с одновременным или до него вливанием солевых растворов и/ или кровезаменителей, наряду с проведением необходимой терапии при геморрагическом шоке, позволяет выиграть время и для хирургической остановки кровотечения, и для определения групповой, резус-принадлежности больного и доставки одногруппной эритроцитной массы. После этого может быть продолжена трансфузия эритроцитной массы, но уже одногруппной для данного больного.
В.А. Климанский, А.Я. Рудаев, Ю.Л. Степаньков (1981) при острой крово- потере до 20% ОЦК использовали метод «искусственной гемодилюции» путем инфузий солевых растворов и кровезаменителей в объеме, превышающем кровопотерю на 120—140%. Гемодилюция восстанавливала центральную гемодинамику и микроциркуляцию, повышала кислородную емкость крови за счет вымытых из депо эритроцитов, снижала вязкость крови и общее периферическое сопротивление сосудов, повышала скорость кровотока, улучшала работу сердца. При кровопотере более 20% ОЦК авторы рекомендуют на фоне гемодилюции применение трансфузий крови или эритроцитной массы в объеме 30—60% от величины кровопотери; общий объем инфузии и трансфузии составлял при этом 160—180% от объема кровопотери.
Большой клинический опыт П.Г. Брюсова (1988, 1986, 1991, 1996) в лечении острой кровопотери при хирургических операциях и боевых травмах также свидетельствует о преимуществах трансфузий эритроцитной массы. Наблюдения этого автора показали, что в условиях плановой хирургии для соблюдения принципа адекватности трансфузионной терапии объем кровезамещения должен составлять не менее 160—170% по отношению к величине массивной кровопотери, а объем введенной эритроцитной массы — 60,1±12,8%, т.е. она вводится в больших дозах (1,73±0,37 л). П.Г. Брюсов подчеркивает, что, хотя операционная кровопотеря и явилась моделью для разработки тактики инфу- зионно-трансфузионной терапии, однако, она неоднозначна травматической.
При острой массивной кровопотере, возникающей в неотложных состояниях при травмах, принципы заместительной инфузионно-трансфузионной терапии оставались те же, однако, имелись также и свои особенности, которые состояли в превышении объема кровезамещения над величиной общей кровопотери: на 20—30% — солевых растворов в сочетании с коллоидными и до 81,5±21,3% эритросодержащие среды. Основываясь на большом клиническом материале, П.Г. Брюсов делает важное заключение о том, что лечение острой массивной кровопотери в неотложной, военно-полевой хирургии должно осуществляться путем использования многокомпонентной инфузионно-трансфузионной программы. Основное место в ней отводится носителю глобулярного обмена, определяющего стабильность ОЦК, — эритроцитной массе, имеющей определенные преимущества перед цельной кровью.
Мы считаем необходимым кратко изложить обстоятельные исследования и опыт Военно-медицинской академии (А.А. Беляев, С.П. Калеко, В.А. Попов, П.Г. Алисов, Н.Н. Зыбин, 1990) в лечении острой кровопотери и шока при тяжелой боевой травме. Этот опыт, полученный во время последних военных событий, прежде всего свидетельствует о значительной тяжести боевых травм и соответственно больших кровопотерях, связанных с применением современного оружия.
Тяжесть травмы и массивной кровопотери при взрывных повреждениях усугубляется в 60% случаев макро- и микроскопическими повреждениями миокарда, а проводимая трансфузионная терапия может приводить к нарастающей сердечной недостаточности и отеку легких. Авторы считали необходимым в сочетании с хирургическими и реанимационными методами раннее проведение трансфузионной терапии, дифференцированное применение ее различных видов с учетом развивающихся нарушений кровообращения, дыхания, выделения, метаболизма и назначение гемотрансфузий только по абсолютным показаниям. При этом задачи трансфузионной терапии были сформулированы следующим образом:
- восстановление объема внеклеточной жидкости, в том числе ОЦК;
- обеспечение адекватной функции сердца и газообмена;
- улучшение реологических свойств крови и нормализация микроциркуляции;
- нормализация электролитного баланса и коррекция кислотно-основного состояния;
- профилактика и лечение почечной недостаточности и поддержание адекватного метаболизма.
Для выполнения этих задач проводилась комплексная трансфузионная терапия, включающая последовательное струйное введение в две вены кристал- лоидных, коллоидных и белковых растворов до выведения артериального давления на безопасный уровень (90—100 мм рт.ст.) с контролем уровня центрального венозного давления.
При наличии массивной кровопотери раненому проводилась трансфузия свежеконсервированной крови. При этом авторы придерживались принципа поддержания умеренной гемодилюции (гематокрит в пределах 0,30 л/л) с избыточным суммарным объемом трансфузии растворов и крови (в зависимости от тяжести шока, кровопотери, времени с момента ранения). Критерием адекватности трансфузионной терапии считались стабилизация гемодинамики, восстановление адекватного диуреза (0,5—0,8 мл/мин), улучшение показателей красной крови: гематокрит — 0,30 л/л, НЬ — 100 г/л, эритроциты — 3*1012/л.
Последний опыт авторов по лечению тяжелой военной травмы убедительно подтверждает целесообразность и рациональность изложенных общих принципов и подходов к трансфузионной терапии острой кровопотери и шока. Особенность их опыта состоит в том, что для гемотрансфузий применялась цельная кровь (по-видимому, это обусловлено специальными обстоятельствами военной обстановки), а в качестве кровезаменителей использовались ин- фузамин, сбалансированный полиамин, а также полифер, ацесоль, дисоль, трисоль.
Представляет определенный интерес наблюдавшаяся нами работа крупного травматологического центра США в Балтиморе (Университет Мериланд). Центр предназначен для приема больных только с тяжелыми раневыми повреждениями и травмами с массивной кровопотерей и шоком. Врачи этого центра применяют при массивной и тяжелой острой кровопотере и продолжающемся кровотечении стандартную методику инфузионно-трансфузионной терапии, включающую большие объемы кристаллоидных и коллоидных растворов и большие дозы эритроцитной массы (цельная кровь не применяется).
Такая тактика, проводимая в среднем в течение 6—8 ч и более (в зависимости от тяжести травмы), позволяет произвести остановку кровотечения и необходимое оперативное вмешательство, вывести больного из шока и достигнуть удовлетворительного уровня гемоглобина (100—120 г/л), эритроцитов и гемато Крита. Показанием для трансфузии эритроцитной массы является исходная величина гематокрита менее 0,30—0,40/л, артериальное давление после предварительного вливания солевых растворов менее 100 мм рт.ст. и продолжающееся его снижение после переливания 1500 мл коллоидных растворов. Солевые растворы применяют в дозе, превышающей дозу коллоидных растворов, ввиду того, что 80% из них покидают кровяное русло в течение трансфузии и в основном они временно восполняют ОЦК и улучшают сердечный выброс при гипотензии.
Применением 5% раствора альбумина стремятся повысить онко-осмоти- ческое давление (сывороточный альбумин не ниже чем 2,5 г%), что позволяет избежать отека легких из-за больших доз вводимой жидкости.
При этом врачи центра считают, что не следует добиваться превышения уровня гемоглобина более 125 г/л из-за опасности повышения вязкости крови и нарушения вследствие этого микроциркуляции.
В этом центре цельная консервированная кровь для лечения массивной острой кровопотери не используется. Ввиду крайней тяжести травмы, сверхбольшой и нередко продолжающейся кровопотери у поступающих больных, врачи не имеют времени для определения групповой принадлежности и применяют на первом этапе только эритроцитную массу 0(1)-группы. Кроме того, всем больным вливаются солевые и коллоидные растворы, чем достигается гемодилюция, на фоне которой более целесообразными считаются трансфузии не цельной крови, а эритроцитной массы.
К приведенной схеме инфузионно-трансфузионного лечения геморрагического шока добавляется комплекс гемостатических мероприятий: трансфузии свежезамороженной плазмы, концентратов тромбоцитов. Опыт травматологического центра в Балтиморе свидетельствует об эффективности трансфузий эритроцитной массы, применяемой вместо цельной крови при острой массивной кровопотере.
При проведении комплексной компонентной гемотерапии острой кровопотери заслуживает серьезного внимания модель Landsgaard-Hansen(1980), с помощью которой исследуются основные параметры для проведения транс- фузионной терапии.
При острой кровопотере у кровоточащего больного тесты (параметры) исследований достигают критического уровня в определенном порядке: после кровопотери 20% ОЦК снижается объем циркулирующей крови и концентрация гемоглобина; после кровопотери 50% ОЦК снижается также коллоидно-осмотическое давление; после кровопотери 100% ОЦК имеет место также недостаток факторов свертывания крови; после кровопотери 100—150% ОЦК снижается и число тромбоцитов.
Основываясь на этой модели и исследуемых параметрах, автор считает возможным предсказывать снижение уровня различных компонентов крови при разной величине кровопотери и необходимость их восполнения.
Так, при величине кровопотери менее 20% ОЦК применяют только солевые растворы, а при уровне гемоглобина lt; 10 г% применяют дополнительно трансфузии эритроцитной массы; при кровопотере 20—50% ОЦК возмещение ОЦК солевыми растворами дополняется трансфузией эритроцитной массы; при кровопотере gt; 50% ОЦК для возмещения ОЦК применяют, помимо солевых, коллоидные растворы, 5% раствор альбумина (для коррекции сниженного коллоидно-осмотического давления) и трансфузии эритроцитной массы; при кровопотере 100% ОЦК и более комплексная инфузионно-трансфу- зионная терапия дополняется введением свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов (с целью коррекции гемостатических нарушений и тромбоцитопении).
На основании нашего опыта и данных литературы нам представляется вполне приемлемым применение новой инфузионно-трансфузионной тактики при острой кровопотере и травматическом шоке, основной принцип которой состоит в использовании вместо цельной консервированной крови трансфузий эритроцитной массы в сочетании с солевыми растворами, кровезаменителями и в показанных случаях с трансфузиями 5% раствора альбумина.
Подходы к инфузионно-трансфузионному лечению при острой кровопотере и шоке должны быть следующими: первая задача — восполнение объема циркулирующей крови, восстановление гемодинамики, нарушений микроциркуляции — решается путем вливания солевых растворов и/или кровезаменителей; вторая задача — повышение и восстановление кислородтранспортной функции крови — решается путем трансфузий эритроцитной массы.
Мы считаем неправильным высказываемое мнение об опасности фактора повышенной вязкости эритроцитной массы, так как при ее трансфузии может использоваться взвесь эритроцитов, а при массивной кровопотере и при необходимости быстрых и массивных трансфузий вязкость эритроцитной массы нивелируется предварительной гемодилюцией и/или введением в каждую ее дозу 50—100 мл стерильного 0,9% раствора хлорида натрия; возможно также одновременное вливание в другую вену больного солевого раствора или одного из кровезаменителей (наряду с эритроцитной массой).
При лечении больных с массивной острой кровопотерей, выраженной ги- поволемией и симптомами гипоксемии, когда требуется срочное купирование у больного кислородного голодания, задача гемотрансфузии состоит в срочной доставке тканям кислорода гемоглобином переливаемых эритроцитов. В этих случаях следует отдавать предпочтение эритроцитной массе малых (до 7-ми дней) сроков хранения, особенно, если она используется в массивных дозах и в короткий отрезок времени.
Следует специально отметить и возможность трансфузий при острой кровопотере эритроцитной массы и более длительных сроков хранения. При этом можно руководствоваться простым правилом и расчетом, изложенными Valeri, 1987: в процессе семидневного хранения эритроцитной массы остаются жизнеспособными 90% эритроцитов, после 2-х недель хранения — около 80% и после 3-х недель — около 70%. Поэтому в зависимости от срока хранения переливаемых эритроцитов врач должен рассчитывать дозировку и соответственно ее увеличивать. Конечно, при этом будет иметь значение и клиническое состояние больного, фактор времени после кровопотери и многое другое, что определяет также и восстановление в течение 24 ч кислородтранс- портной функции перелитых эритроцитов в кровяном русле реципиента.
В конечном итоге, помимо срока хранения эритроцитной массы, дозировка трансфузий избирается индивидуально в зависимости от величины кровопотери и степени выраженности симптомов анемической гипоксии. Однако при массивных острых кровопотерях объем гемотрансфузии должен составлять в среднем не менее 50—70% от объема кровопотери.
Как показали наши исследования, в эритроцитной массе, заготовленной после предварительного удаления лейкотромбоцитарного слоя, в процессе хранения образуется значительно меньше (более чем в два раза) микроагрегатов, в сравнении с их числом, образующимся в нативной эритроцитной массе.
Поэтому эритроцитная масса, лишенная лейкотромбоцитарного слоя и ресуспендированная в растворе «эритронаф» (никотинамидаденинфосфат), должна считаться наиболее приемлемой при кровопотере с нарушением микроциркуляции.
В подобных случаях также целесообразно использовать «модифицированную» цельную кровь.
Особое внимание при трансфузионном лечении острой массивной кровопотери следует уделять возможности нарушения факторов свертывания крови вследствие дефицита коагуляционных белков, а также развитию ДВС- синдрома. Поэтому при кровопотерях более 60% ОЦК, наряду с эритроцитной массой, следует применять трансфузии свежезамороженной плазмы, а при глубокой тромбоцитопении (lt; 100gt;lt;109/л) — трансфузии концентратов тромбоцитов.
Трансфузии размороженной и отмытой эритроцитной массы при шоке и острой кровопотере мы проводили, как правило, после введения солевых растворов и кровезаменителей, которые применялись нередко на догоспитальном этапе. Лицам с различной групповой принадлежностью переливали размороженные эритроциты группы 0(1) с учетом резус-принадлежиости в объеме, зависящем от величины кровопотери, в сочетании с солевыми растворами и кровезаменителями. Струйно-капельное введение давало выраженный лечебный эффект: нормализацию гемодинамических показателей, снятие или уменьшение клинических проявлений дыхательной недостаточности, гипоксии. Общее состояние больных улучшалось, исчезал цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Переливание размороженных эритроцитов во время операций по неотложным показаниям (травматическое повреждение внутренних органов, нарушенная трубная беременность и др.) в сочетании с введением полиглюкина и солевых растворов всегда приводило к нормализации гемодинамики.
После трансфузий размороженных эритроцитов больным с геморрагическим шоком улучшались показатели красной крови, что свидетельствовало о выраженном заместительном их действии, которое можно также связать и с высокой резистентностью криоконсервированных эритроцитов (во взвеси остаются наиболее стойкие, жизнеспособные клетки благодаря удалению в процессе отмывания поврежденных при замораживании-оттаивании менее жизнеспособных популяций клеток). Кроме того, во взвеси размороженных отмытых эритроцитов отсутствовали компоненты цельной крови (плазменные белки, лейкоциты, тромбоциты), вызывающие индивидуальную иммунобиологическую несовместимость, которая способствует депонированию перелитой крови и тем самым снижает лечебную эффективность массивных гемотрансфузий.
Проведенное нами изучение кислотно-щелочного состояния больных, содержания у них 2,3-ДФГ и показателя Р50 в сопоставлении с клиническим состоянием, уровнем гемоглобина, гематокритного числа, органических кислот может в достаточной мере охарактеризовать влияние трансфузий размороженных отмытых эритроцитов на дыхательную функцию крови больных.
Исследования концентрации 2,3-ДФГ у 22 больных с острой кровопоте- рей (С.А. Азовская, 1979) выявили значительные колебания этого фосфорор- ганического соединения в пределах 9,4—21 мкмоль/г НЬ, вероятно, обусловленные степенью анемии, изменением кислотно-щелочного состояния, сердечно-легочной функции больных, а также различием индивидуального ответа на травму и кровопотерю. У большинства больных отмечался метаболический ацидоз, который сохранялся после трансфузии как размороженных отмытых эритроцитов, так и цельной крови. Через 8—12 ч кислотно-щелочное состояние больных изменялось в сторону нормализации.
После трансфузий размороженных отмытых эритроцитов у большинства больных мы отмечали снижение концентрации 2,3-ДФГ, вызванное метаболическим аци