Первой проблемой является манера сбора данных по этой проблеме. В большинстве исследований с оценкой психических расстройств у престарелых информация собиралась в какой-то отдельно взятый момент времени и охватывала лишь тех людей, у которых на тот момент имелись расстройства. Во-вторых, многие данные, касающиеся престарелых, в манифестации болезни не принимают в учет расовые и культурные различия. Наконец, исследования не всегда сходятся в диагностических критериях и терминологии, тем самым порождая неточные расчетные показатели. При всех расстройствах критерии для престарелых те же, что и для более молодых взрослых, если прибегнуть к диагностической системе «Руководства по диагностике и статистике-IV» (DSM-IV). Однако интерпретация отдельных критериев для каждого расстройства может осложняться другими аспектами процесса старения. В следующих подразделах мы рассмотрим психические расстройства и ситуации, в которых следует обратиться к соответствующим проблемам, усложняющим диагноз. Кроме того, наряду с клиническими и исследовательскими соображениями касательно престарелых, будет рассмотрена распространенность каждого расстройства.
Депрессия
В DSM-IV диагноз большого депрессивного расстройства требует депрессивного настроения или потери интереса к делам в сочетании с тремя или четырьмя дополнительными симптомами (например, утомляемость, потеря аппетита, нарушение сна, чувство собственной никчемности). Эти симптомы не могут быть вызваны физиологически общесоматическим заболеванием, и они должны наблюдаться в течение двух недель. Дистимия, расстройство настроения, которое часто предшествует большому депрессивному эпизоду, требует меньшего числа симптомов, но большей длительности «уныния» (American Psychiatric Association, 1994).
С учетом этих критериев распространенность большого депрессивного расстройства и дистимии среди пожилых людей составляет 2,5% (Regier et al., 1988). У престарелых большое депрессивное расстройство встречается реже, чем у взрослых среднего возраста, однако у пожилых чаще наблюдаются субклинические симптомы (Gatz, Kasl-Godley &
Karel, 1996). Данные ряда работ указывают на то, что за период взрослой жизни наивысшие показатели депрессии обнаруживаются у более молодых взрослых и лиц 75 лет и старше (см., например: Lewinsohn, Rohde, Fischer & Seeley, 1991). Как и в более молодой взрослой среде, депрессия у женщин, как правило, встречается чаще, чем у мужчин, хотя в литературе развернулись дебаты по поводу частоты депрессивной симптоматики у мужчин и женщин. Из ряда исследований вытекает, что к 80 годам частота депрессивной симптоматики у мужчин и женщин уравнивается (см., например: Wallace & O'Hara. 1992). К некоторым спорным проблемам относятся тенденциозность самоотчетов и представление о том, что пожилые мужчины могут описывать депрессию иначе, чем взрослые помоложе.
С чего бы престарелым отличаться большой частотой симптомов без высокой частоты диагностированной депрессии? Одним соображением по этому поводу является то, что депрессивные симптомы, которые проявляются у престарелых, отличаются от таковых у более молодых людей. Пожилые люди чаще выражают пониженный интерес к происходящему вокруг, утомляемость, проблемы с ранним утренним пробуждением и неспособностью снова заснуть, жалобы на память, мысли о смерти и общую безнадежность. Удивительно, но престарелые не выказывают симптомов дисфории, или депрессивного настроения, с той частотой, которой можно было бы ожидать при наличии других имеющихся у них симптомов.
Существует- подгруппа депрессивных престарелых, оправдывающих тревогу. Белые мужчины, особенно те, кто страдает соматическими заболеваниями или живет один, демонстрируют высокий риск суицида в возрасте от 60 до 85 лет (ConwelJ, 1994). По сути среди мужчин, подпадающих под этот набор демографических критериев, совершается наибольшее число самоубийств.
Было показано, что соматические болезни в статистическом плане являются главным фактором риска развития депрессии. Распространенность депрессии у престарелых в медицинской среде считается равной приблизительно 15% (Reiner, 1994). Гатц, Касл-Годли и Карел (Gatz, Kasl-Godley & Karel, 1996) утверждают, что распространенность депрессии или выраженной дисфории, наблюдаемых у престарелых лиц в медицинской среде, может быть результатом какого-то соматического недуга или лекарств. Наоборот, соматическое заболевание может выступать в качестве стрессора, а депрессия является реакцией на болезнь или инвалидизацию. Эта последняя гипотеза была во многом поддержана другим исследованием (Zeiss, Lewinsohn, Rohde & Seeley, 1996), которое показало, что соматическое заболевание само по себе не повышает риск депрессии. Однако утрата физических функций, когда, например, человек не может элементарным образом себя обслуживать (одеваться, умываться, посещать туалет) или должен отказаться от ценимых занятий, является существенным фактором риска развития депрессии. Болезнь повышает вероятность утраты функционирования в одном или нескольких из этих отношений, но функции теряют не все соматически больные престарелые. И только для лиц с утраченными функциями существует повышенный риск возникновения депрессии.
Было показано, что такие события, как смерть друзей и близких и перемена места жительства, связаны с депрессией не прямо. Хотя эти негативные жизненные события чаще случаются на закате жизни, отдельные ученые утверждали, что пожилые люди уже пережили в жизни многие стрессоры и в силах эффективнее справиться с новыми и приспособиться к ним. Поэтому у престарелых связь между стрессом или крупными негативными жизненными событиями и депрессией может быть менее прочной (George, 1994).
Многие пожилые люди ведут тоскливую и одинокую жизнь, хотя депрессия у них не диагностируется. По-видимому, это особенно справедливо для престарелых, живущих в специальных учреждениях, или таких, которые прикованы к постели или креслу-каталке, зачастую находясь в стерильных условиях, и также могут испытывать чувство безнадежности. Их социальный и психологический мир (экологическая ниша) сужается, и то же самое происходит с психической стимуляцией. В какой-то степени избавиться от чувства изоляции помогают телефон и телевидение. Обучение желающих стариков доступу к компьютерным вебстраницам и электронной почте предоставит им возможности для общения и выхода в мир, что может стимулировать мышление и доставлять удовольствие.
Тревога
Информации о тревожных расстройствах у пожилых недостаточно, хотя в данной популяции они встречаются чаще депрессии (Beck & Stanley, 1997). Существует 12 категорий тревожных расстройств. По некоторым категориям в отношении их касательства к пожилым людям никакой информации нет. Самого пристального внимания у престарелых удостоились панические расстройства, фобии и генерализованное тревожное расстройство (Beck & Stanley, 1997), а у пожилых ветеранов было изучено посттравматическое стрессовое расстройство (American Psychiatric Association, 1998).
Диагностические критерии для тревожных расстройств, явившихся центром внимания при изучении престарелых, определены следующим образом (American Psychiatric Association, 1998). 1.
Панические расстройства описываются как рекуррентные внезапные эпизоды сильнейшего дурного предчувствия, сердцебиения, боли в груди и одышки. 2.
Фобии характеризуются страхами и избеганием, несоразмерными опасности.
3. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) включает в себя упорные, неконтролируемые тревогу и беспокойство.
.4. Посттравматическим стрессовым расстройством называется повторное эмоциональное переживание бурного травматического события, и оно сопровождается повышенным физиологическим возбуждением с избежанием сигналов, ассоциирующихся с травмой.
Распространенность тревожных расстройств среди престарелых составляет 5,5% (Regier et al., 1988). Некоторые исследователи утверждают, что частота может оказаться заниженной, так как у пожилых людей существует тенденция отрицать или принижать психологические проблемы. С точки зрения пола тревога чаще диагностируется у женщин. Однако при сравнении взрослых более молодого и более пожилого возраста частота тревоги у пожилых оказывается ниже, чем в любой другой возрастной группе (Flint, 1994).
Наиболее часто изучаемым тревожным расстройством у престарелых является генерализованное тревожное расстройство (ГТР) (Beck & Stanley, 1997). Беспокойство, имеющее отношение к диагнозу ГТР, удостоилось внимания в попытке понять тревогу (Wisocki, 1994). Исследователи указывают на то, что беспокойство может вести к тревоге и депрессии, хотя оно не столь серьезно, как то и другое. Беспокойство, похоже, отражает возрастные тревоги при сравнении взрослых более молодого и более пожилого возраста. Темы, возникающие в литературе касательно типов беспокойства, описанного разными возрастными группами, показывают, что более пожилые люди чаще беспокоятся о здоровье, тогда как' взрослые помоложе тяготеют к беспокойству по поводу семьи и финансов (Person & Borkovec, 1995).
Деменция
С возрастом изменения в когнитивном и поведенческом функционировании становятся все более обычным делом. Понятие деменции развилось из довольно расплывчатого и неспецифического «органического мозгового синдрома», явив более точную картину сложного расстройства, охватывающего несколько отдельных болезненных состояний — каждое со своим специфическим комплексом лечения.
Деменция характеризуется утратой когнитивной функции, достаточной, чтобы нарушить выполнение обыденных дел. Диагностические критерии требуют, чтобы у человека была нарушена память (как правило, как минимум два стандартных отклонения ниже среднего для данного возраста и образования при тестировании), а также упадок хотя бы еще в одном домене когнитивной функции, который пагубно сказывается на обыденном функционировании (American Psychiatric Association, 1994). К сферам упадка относятся речь, праксис (способность осуществлять выученные моторные действия, включая конструирование), перцептивное узнавание (способность называть видимые или иным образом воспринятые предметы) и административное функционирование (суждение, планирование, гибкость мышления и переключение с задачи на задачу, решение проблем и организационные способности). Частота распространенности деменции увеличивается с возрастом. В возрасте 65 лет деменция наблюдается лишь у 1% популяции; к 85 годам деменция будет у 30—35%, а у взрослых 90 лет и старше такой диагноз будет в 50% случаев (Кауе, 1998).
Большинство случаев деменции связано с необратимыми изменениями в мозге в результате структурных изменений или гибели тканей после инсультов. Самыми распространенными видами деменции являются болезнь Альцгеймера и деменции сосудистого происхождения. Болезнь Альцгеймера вызывается глубокими изменениями в мозге, при которых в его отдельных участках образуются уплотнения, называемые бляшками; в других областях мозговые ткани атрофируются. При сосудистых деменциях нарушается приток крови к мозгу, что приводит к утрате функций в некоторых областях мозга. В зависимости от участка поражения у человека проявляются различные симптомы — у одних в большей мере нарушена речь, у других — физическая сила и подвижность. С течением времени кумулятивный эффект могут оказать мелкие инсульты — зачастую такие мелкие, что их невозможно выявить. Но есть и обратимые причины деменции, которые действуют в 10-20% случаев этого состояния. Обратимая деменция может возникнуть в ответ на медикаментозное лечение или соматическое заболевание. При таких потенциально обратимых причинах деменции, как дисфункция щитовидной железы, недостаточность витамина В12 и излечимые повреждения мозга, всегда показано лечение. Обычно у пациента наблюдается хорошее восстановление, и он возвращается к прежнему уровню когнитивного функционирования.
У престарелых бывают некоторые указания на деменцию или когнитивную сбивчивость (тенденция нелогично и непредсказуемо перескакивать с одной мысли на другую). 1.
Трудно усваивать и запоминать новую информацию. 2.
Нарушено решение проблем в быту и на работе. 3.
Проблемы при выполнении сложных задач. 4.
Проблемы при прослеживании сложной мысли. 5.
Трудно выполнять задачи, ранее дававшиеся без труда (например, выписать чек). 6.
Трудно сориентироваться в знакомой среде. 7.
Трудно подбирать слова. 8.
Изменения в поведении (повышенная апатия, безучастие, пассивность, раздражительность и подозрительность).
Так как большинство форм деменции прогрессирует, важно как можно раньше выявить заболевание. Однако оценка деменции у престарелых затруднена. Среди врачей были случаи неправильной постановки диагноза деменции. Нередко пациентов с депрессией характеризовали как больных с прогрессирующей деменцией, и наоборот — у пациентов с демен-цией признают депрессию. Диагностика депрессии и деменции часто осложнена тем фактом, что такие приводящие к деменции заболевания, как болезнь
Альцгеймера и депрессия, нередко сосуществуют (Kaszniak & Scogin, 1995).
Болезнь Альцгеймера поражает не только индивида, но и семью. Члены семьи часто переживают целый диапазон эмоций, включая вину и депрессию. Те близкие, которые ухаживают за больным, нередко испытывают гнев, но кто-то может ощущать и некоторые позитивные компоненты оказания помощи человеку с болезнью Альцгеймера. Многие члены семьи говорят, что получают от заботы удовольствие. Они способны позаботиться о том, кто очень часто помогал им в прошлом. К другим личным наградам и преимуществам ухода, упоминаемым некоторыми опекунами, относятся усиление чувства собственной значимости и товарищеское общение. В материале модуля 10.1 показан вред, который болезнь Альцгеймера способна причинить как самой больной, так и членам ее семьи.
Другие проблемы, могущие являться предметом клинического вмешательства
Физическое здоровье. По сравнению с терапией взрослых более молодого возраста, для терапии пожилых типичны некоторые существенные отличия, хотя старики могут страдать и от любых проблем, свойственных молодым клиентам. Одним важным аспектом является то, что у престарелых проблем со здоровьем больше, а психологический статус тесно связан с физическим и функциональным (Zeiss et al., 1996). Престарелым зачастую бывает трудно приспособиться к изменениям в стиле жизни, явившимся результатом изменившегося здоровья. Они часто чувствуют себя бесполезными или беспомощными, так как не могут позаботиться о себе настолько же самостоятельно, насколько умели раньше.
Пожилые люди часто страдают хроническими заболеваниями (т. е. артритом, гипертонией, нарушением слуха, болезнями сердца). У престарелых чаще встречаются заболевания, оказывающие резкое воздействие на когнитивный статус, — болезнь Альцгеймера и инсульты. Помимо проблем, возникающих, когда имеешь дело с больным деменцией, для многих стариков число проблем, связанных с уходом за дементным близким человеком, неисчислимо, и эти проблемы могут сохраняться годами (Gallagher-Thompson, Coon, Rivera, Powers & Zeiss, 1998).
Таким образом, соматические заболевания часто бывают важным фактором для терапии престарелых. Многие пожилые люди страдают из-за хронических болей. К отдельным соматическим заболеваниям пожилых, обычно сопровождающимся болью, относятся остеоартрит, ревматоидный артрит, стенокардия (боли в груди, связанные с заболеванием сердца), головные боли и боли в спине (Harkins, 1995). Психологи применяют ряд стратегий, которые помогают контролировать боль, включая техники релаксации и биологическую обратную связь. (Мы вернемся к ним в следующей главе.)