Руби — белая вдова 78 лет, ушедшая на пенсию после длительной общественной работы. Медсестра из дома престарелых направила клиентку в клинику по лечению сексуальных дисфункций после того, как та обсудила с персоналом и некоторыми собеседницами чувство вины, возникавшее у нее в связи с мастурбацией. При поступлении в дом престарелых Руби мастурбировала 1 раз в неделю, стимупировала себя в процессе мастурбаций и говорила, что эти действия усиливали ее оргазм. За полгода до лечения частота мастурбации у Руби повысилась. Все это началось после смерти мужа Руби 5 лет назад. Сначала она мастурбировала ежедневно Й ласкала себя при каждом удобном случае, но постепенно частота этих действий сократилась до 2 в неделю. За 2 месяца до лечения клиентка мастурбировала 1 раз в неделю; в последний раз ей удалось возбудить себя лишь 1 раз в месяц.
Как лечить Руби?
Программа когнитивно-поведенческого лечения. Первой и главной задачей было выполнить тщательную оценку и концептуализировать проблему. Процесс прочно опирается на способность клиентки замечать и прислушиваться к своим мыслям и поведению всякий раз, когда они способствовали возникновению ее проблемы. Исходя из данной оценки, терапевт и клиентка совместно, в атмосфере сотрудничества, поставили цели, чтобы по-новому взглянуть на мысли и паттерны поведения. Руби ежедневно записывала свои мысли, особенно останавливаясь на выявлении негативных мыслей о мастурбации. Затем терапевт обучил ее навыкам копинга для контроля и изменения этих когниций: например, идентифицировать искажения логики и реалистичности в мыслях и после заменять их более адаптивными. Для Руби важнее всего было оспаривание негативных убеждений о сексе и сексуальности. Обучая пациента ставить под сомнение негативные мысли о сексуальности, терапевт также предоставил ему психообразовательную информацию, касающуюся старения и сексуальности, женщин и мастурбации, а также о сексуальности
как о всеобщем человеческом переживании, свойственном любому возрасту. Руби и ее терапевт совместно собрали данные о связях между настроением и ключевыми событиями. При помощи этих данных они разработали стратегии для повышенного вовлечения клиентки в приятные действия разного рода. Руби начала принимать пищу в обществе некоторых женщин из того же дома престарелых и все чаще вступала в беседы. Кроме того, она стала навещать одну соседку и чаще играть в карты и другие игры, предусмотренные заведением. Руби сообщила, что нашла себе из числа других жилиц неформальную группу поддержки и уже не чувствовала себя такой одинокой. Вдобавок ей помогал тренинг навыков копинга: научение релаксации при помощи дыхательной гимнастики и инкорпорация релаксации в сексуальные ситуации для снижения тревоги и дистресса, ранее связанных с мастурбацией. Наконец, для повышения социального взаимодействия применялись тренинг навыков и решение проблем.
Когда 20 сессий были позади, Руби разрешила свои проблемы с мастурбацией. Она могла мастурбировать без чувства вины и всякий раз, когда ощущала такую необходимость. Эти сдвиги сохранялись при контроле через 3 и 6 месяцев. Кроме того, Руби уже не считала сексуальные действия, особенно самостимуляцию, чем-то постыдным и «грязным». Напротив, секс стал ассоциироваться с удовольствием, самоутверждением и здоровой частью людского опыта. «Теперь я совершенно уверена, что в сексе и мастурбации нет ничего дурного. Мастурбируют многие. Большинство людей достаточно стары, и многие молодые люди стремятся к любовным отношениям. Мне нечего стыдиться ни в прошлом, ни в настоящем, и я ни в чем не виновата. Я не сделала ничего плохого!»
В целом приведенный пример иллюстрирует ценность структурированного, сотрудничающего подхода к лечению сексуальных проблем у пожилых взрослых. Для расширения возможностей уважение к глубоким убеждениям клиента можно сочетать с психообрэзовательными и терапевтическими вмешательствами.
___________________________________________________________________
В ответах на эти вопросы роль практических работников сферы охраны психического здоровья будет возрастать. Психологам приходится понимать процессы мышления и быть внимательными к поведенческим сигналам (Gallagher-Thompson & Osgood, 1997) в связи с оценкой суицидной идеации у престарелых, чтобы выбрать оптимальное вмешательство. Многие старики принимают смерть как часть жизненного пути и занимаются активной адаптацией к ней, например составляют завещания, оставляют распоряжения и улаживают интерперсональные конфликты. Они могут также приступить к процессу осмысленной реинтеграции жизненного опыта (Goleman, 1988). Особый характер решения о прерывании жизни способен столкнуть психологов и психиатров друг с другом как результат законодательно закрепленного разрешения на содействие в прерывании жизни; эта проблема обсуждается в материале модуля 10.5.
Еще одна спутница смерти и процесса умирания — горе. К несчастью, так как суть горя обычно понимают не до конца, горюющие могут переживать тяжелые времена, получая от других поддержку, но зная при этом, что нуждаются совсем в другой. Задача психолога — помочь горюющему справиться со своими чувствами в здоровой манере (Worden, 1982). По данным последних исследований, обычаи оплакивания, когда-то высокоструктурированные и культурно определенные, становятся разнородными, а обычаи, могущие оказать терапевтическое воздействие, становятся более индивидуализированными и идут вразрез с общей культурой (Riley, 1992). Да и сами определения «здорового» горя часто подвергаются сомнению.
Элизабет Кублер-Росс в своем конструктивном труде On Death and Dying («О смерти и умирании») (Kubler-Ross, 1969) обсуждает 5 стадий, через которые проходит умирающий, узнав о своем смертельном заболевании. Стадии горя по Кублер-Росс выглядят так: 1.
Отрицание: пациент отказывается поверить, что умрет. 2.
Гнев: пациент гневается на Бога или судьбу. 3.
Торг: пациент пытается договориться с Богом или судьбой о какой-то альтернативе. 4.
Депрессия: пациент становится депрессивным. 5.
Принятие: пациент принимает смерть.
В настоящее время идут споры об очередности и взаимоналожении стадий, а также об обязательности переживания всех стадий. На процесс переживания горя может влиять и возраст умирающего. Тем не менее стадии но Кублер-Росс и понимание горя как процесса продолжают считаться вехой в изучении смерти и умирания, и они привлекают внимание к переживаемым людьми процессам копинга.
В США выход книги доктора Кублер-Росс «О смерти и умирании» дал толчок организации хосписов. Программы хосписов были разработаны для лечения смертельно больных пациентов и их семей. Философия хосписа фокусируется на качестве остающейся жизни (Campbell, 1986), что подразумевает содержание больных в комфорте, без боли, и поддержку для ухаживающих. Программы хосписов являются междисциплинарными и обычно имеют в составе персонала врача, медсестер, социального работника, представителей духовенства и волонтеров. Иногда в команду хосписа входят психологи, и мы полагаем, что они могли бы играть там роль большую, чем сейчас. Вследствие развития системы хосписов частные вопросы смерти и умирания теперь обсуждаются на общественном уровне. Программы хосписов в этой стране продолжают развиваться и все отчетливее делаться частью публичного дискурса касательно вопросов смерти и умирания. Но есть и те, кто относится к программе хосписов критически и поднимает много правовых и этических вопросов. Самой частой критикой выступают вопросы вроде следующих: не слишком ли быстро умирающий смиряется со смертью? Не ущемляет ли то, что услуги в хосписах оказываются только умирающим, нужд других больных? Достаточно ли подготовлено профессиональных медиков в преддверии роста населения?