Случай с мистером Гиббнером
Представьте себе, что вы психолог и занимаетесь следующим случаем. Как, пострадавшему, идет ли здесь речь о злоупотреблении старостью и следует ли вам проинформировать о ситуации соответствующие :службы защиты?
Мистеру Гиббнеру 82 года, и он получал у вас терапию, так как ему было трудно вести свою жизнь достаточно упорядоченным образом, однако большую часть времени он функционировал грамотно и независимо. Он умел ответственно работать, у него была семья, друзья и т. д. Но иногда он бывал рассеянным, тревожным и не отличался здравостью рассуждений. Когда вы начали за ним наблюдать, он вот уже много лет вдовел, а его старинную приятельницу недавно поместили в заведение для больных деменцией в связи с ее нараставшими проблемами. Он вел одинокий, но активный образ жизни и поддерживал связь со своими взрослыми детьми, равно как и с кругом друзей. Несколько месяцев назад он нанял молодую женщину по имени Дженни прибирать в доме, и та постепенно все более и более прочно вошла в его жизнь. Теперь она живет в его доме и оказывает ему услуги сексуального характера, но при четкой договоренности о
том, что считает это «удовлетворением его потребностей» и делает это вовсе не из-за какой-то любви к нему. Дженни получает от него тысячу долларов в месяц, а также ей покрывают все расходы на уход за ним. Месяц назад у мистера Гиббнера был инсульт и ему пришлось около недели провести в больнице. Он также утратил права на управление автомобилем, но выздоровел и в настоящее время не выказывает никаких видимых дефектов ни в речевой, ни в двигательной функции. Однако поскольку он больше устает и чаще путается, его деньгами начала распоряжаться дочь. И вот дочь выясняет, что мистер Гиббнер тратит так много, что его финансы находятся в полном расстройстве. Нет никаких доказательств того, что деньги украла «домработница», хотя однажды мистер Гиббнер застал ее за пользованием его чековой книжкой, та вернула ее по первому требованию. Однако Дженни умеет быть очень настойчивой, повышая голос и жестко критикуя своего подопечного, стоит ему не подчиниться ее воле. Если же спросить о ситуации самого мистера Гиббнера, он говорит: «Я знаю, что у Дженни трудный характер, но я одинок, и мне приятно, когда кто-то рядом. Я потрачу на нее все деньги, какие сочту нужным».
Бессонница. Невозможность заснуть — это час-проблема, с которой сталкиваются пожилые и; бессонница с неподдержанием сна связана с возрастом и является изнуряющим состоянием (Bootzin, Enlgle-Friedman & Hazelwood, 1983). При бессоннице с неподдержанием сна больные засыпают быстро, но часто и надолго просыпаются посреди ночи. На следующее утро эти люди обычно залеживаются в постели, чтобы довести число часов сна максимума, или находят время вздремнуть днем, приводит к тому, что они пребывают в постели всё дольше, чтобы получить определенное количество сна; дневная же дремота еще больше нарушает цикл сна и способность спать ночью.
Лечение бессонницы с неподдержанием сна у пожилых располагает некоторыми особыми эмпирически валидизированными методами лечения. Исходя научной литературы, психологи часто предлагают комбинацию просвещения, ограничений сна и стимульно-контрольных вмешательств. В ходе обучения сну терапевт просвещает клиента о возрастных нениях сна, об эффектах кофеина, никотина, алкоголя, снотворных, физнагрузки и диеты, а тактом, что депривация сна на большинство людей оказывает минимальное воздействие. Большинство из нас может не спать весьма долго без каких-либо последствий для здоровья.
.Данная информация, а именно то, что некоторое недосыпание нормально и не обязательно вредит здоровью, часто снижает тревогу, сопровождающую жницу. Клиентам можно запретить дремать, а ложиться и вставать (т. е. ограничения, связанные с пребыванием в постели) исходя из количества часов сна, которые они получают в настоящее время. Представьте себе, например, клиентку, которая привыкла ложиться спать в 23.00, за ночь она несколько раз просыпается и встает в 7.00. Ведя ежедневный журнал сна в течение недели, терапевт и клиентка решают, что спать ей нужно в среднем 5 часов. В начале лечения терапевт предложит ей ложиться в полночь и вставать в 5 утра. С улучшением эффективности сна (т. е. она будет реже просыпаться по ночам), время ее отхода ко сну и пробуждения можно приспособить так, чтобы обеспечить больше сна. Также важны процедуры стимульного контроля; к ним относится инструктирование клиента в том, чтобы пользоваться постелью, главным образом, для сна (не читать, не отдыхать, не смотреть телевизор); если клиент бодрствует уже более получаса, ему следует посоветовать вставать, а обратно в постель отправляться только при чувстве сонливости. Для некоторых клиентов можно добавить компонент из когнитивной терапии, специально адаптированный для бессонницы. Это поможет клиентам: а) идентифицировать их личные дисфункциональные мысли и тревоги; б) оспорить эти дисфункциональные убеждения и установки касательно сна и влияния потери сна на их функционирование днем, а также на в) замену этих мыслей более реалистическими альтернативами.
В частности, две исследовательские группы сфокусировались на проблемах поддержания сна и пожилых людей и продемонстрировали работоспособность только что описанных подходов: Хёльшер с коллегами (Edinger, Hoclshcr, Marsh, Lipper & Ionescu-Pioggia, 1992) и Мори» с коллегами ( Morin, Mi-meault & Gagne, 1999). Эти исследователи выяснили, что сочетание образовательных и стимульно-коитрольных процедур превосходит по качеству тренинг релаксации или имажинации. Хотя основные составляющие такого подхода (те, что наиболее важны для изменений) вызывают некоторые вопросы, эти процедуры зарекомендовали себя эффективными и уже применяются в клинике.
Сексуальные проблемы. Как указывает Педерсен (Pedersen. 1998), часто считают, что сексуальные желания и поведение у пожилых людей редки, но это не так. Несмотря на такие физиологические изменения у мужчин и женщин, как менопауза и нарушение эрекции, высокий сексуальный интерес сохраняется даже у тех, кому далеко за 80. Установлено, что частотность сексуальных дисфункций и у мужчин, и у женщин с возрастом увеличивается, главным образом в связи с учащением хронических заболеваний. Полезные сведения о работе с сексуальными проблемами пожилых людей, связанными со здоровьем, можно найти у Шовера и Иенсена (Schover & Jensen, 1988). Кроме того, независимо от наличия проблем со здоровьем тревогу касательно перформанса у пожилых часто удается предотвратить благодаря просвещению о возрастных изменениях сексуального поведения и о старении. Было предложено (см., например: Zeiss & Zeiss. 1999; Zeiss, Zeiss & Davies, 2000), чтобы клиницисты практиковали индивидуально приуроченные вмешательства, сосредоточиваясь на сочетании следующих элементов: повышение сексуальной осведомленности, снижение сексуальной тревоги, изменение дезадаптивных установок и представлений о сексуальности, повышение общего качества отношений с партнером, улучшение навыков коммуникации в ходе сексуальных контактов и улучшение сексуальных техник. Сюда же входит помощь паре в расширении диапазона сексуальной деятельности, которую они сочтут приемлемой и приятной. Также может потребоваться адаптация к физическим ограничениям, испытываемым кем-то из партнеров. Даже в случае когда половой акт невозможен, большинство пар находит, что «объятия», массаж и прикосновения друг к другу тем или иным образом доставляют огромное удовольствие.
Однако в области сексуальной терапии пожилых проведено мало проконтролированных исследований лечебных итогов. В большинстве случаев речь идет об опубликованных разборах случаев (см., например: Renshaw, 19888; Whitlach & Zarit, 1988), а также об исследованиях, описывающих отличительные особенности престарелых при сексуальной терапии. Так, Цейсе, Цейсе и Дорнбранд (Zeiss, Zeiss & Dornbrand, 1992) доложили о высокой частоте успешных итогов лечения сексуальных дисфункций в клиниках для пожилых — в основном при лечении пожилых мужчин с эректильными нарушениями. В их клинике был использован междисциплинарный подход, сочетавший в себе врачебные и психосоциальные вмешательства. Опираясь на опыт той же клиники. Цейсе, Дельмонико, Цейсе и Дорнбранд (Zeiss, Delmonico, Zeiss & Dornbrand. 1991 ) представили данные об эффективности такого подхода при работе с пожилыми мужчинами, имеющими как психиатрические, так и соматические проблемы, связанные с сексуальной дисфункцией. Стоун (Stone. 1987) наметил возможные трудности и решения в сексуальной терапии клиентов преклонных лег. включая проблемы с согласием на выполнение некоторых межсессионных заданий (например, пожилым женщинам при лечении женской оргазмической дисфункции могут быть неприятны методы самостимуляции). В 1990-х гг. новинки в медикаментозном лечении (например «Виагра») помогли мужчинам добиться эрекции, хотя этот препарат срабатывает не у всех мужчин и при определенных заболеваниях чреват серьезными побочными эффектами. В материале модуля 10.4 рассматривается случай сексуальной дисфункции у пожилой женщины.
Вопросы смерти и умирания. В XXI в. роль психологии в рассмотрении вопросов умирания и смерти будет неуклонно повышаться. С увеличением продолжительности жизни и продолжением технологического прогресса в ее продлении тема жизни и смерти усложняется. Проблемы состоят в том, как и когда умирать, кто вправе принять решение касательно смерти человека, и последнее, но отнюдь не самое неважное, — как развивать наше общество, делая его лучше в тех жизненных аспектах, которые сопряжены со смертью. Сегодня необходимость сосредоточиться на проблемах смерти и умирания в преклонном возрасте диктуют две тенденции. Во-первых, люди живут дольше, а из роста продолжительности жизни следует, что большая часть смертей будет происходить в старости. Во-вторых, постоянное применение техник поддержания жизни делает процесс умирания все более контролируемым и поддающимся отсрочке (Riley, 1992). Эти тенденции разительно изменили общественные взгляды на смерть и умирание. В средствах массовой информации, равно как и в профессиональной среде, дискуссия все больше сосредоточивается на достой ной смерти, качестве жизни при умирании и «хорошей смерти». Калиш и Кастенбаум пишут, что во многих отношениях смысл смерти и умирания одинаков независимо от возраста: под смертью понимается «прекращение переживаний, потеря близких, незавершенные дела и вступление в неведомое» (Kalish & Kasten-baum, 1995, p. 250).
Психологи, занимающиеся в данной области пожилыми людьми, должны быть чутки к ряду факторов, влиятельных в отношении смерти и ее аспектов, включая тендерную принадлежность, класс, экономические переменные и культурные соображения. Значение последнего фактора растет с ростом численности престарелых меньшинств. Голдстейн и Халленбек (Goldstein & Hallenbeck, 1999) обсуждают роль культуры в решениях, принимаемых в конце жизни, и то, насколько эти соображения выходят за рамки врачебной этики. Авторы утверждают, что в США врачебная этика опирается на ценности Северной Европы, а потому не отражает ценностей и убеждений других культур. В различных культурах на решения, связанные с завершением жизни, смотрят по-разному. Для практических работников из сферы охраны психического здоровья дополнительным источником размышлений является роль психотерапии при работе с умирающими. Столкнувшись с реальностью того, что времени почти не осталось, терапевтам особенно важно принимать в расчет и, по возможности, задействовать людей, которых оставляет умирающий (Schneidman, 1978). Решения, касающиеся завершения жизненного пути, в последние годы XX в. привлекли к себе внимание как средств массовой информации, так и научной литературы. В 1994 г. Орегон стал первым штатом, где был принят закон, позволяющий врачу выписывать препараты для совершения самоубийства (Oregon Death with Dignity Act, ORS 127. 000-127. 897, 1994; Chain. Hedberg. Higginson & Fleming, 1999), а в других штатах прошли дебаты о праве индивида покончить с собой (Worth & Holdwick. 2000). Когда человек обдумывает просьбу об эвтаназии или самоубийство, то чаще всего окружающие задаются вопросом: действует ли этот человек в здравом рассудке, или же он страдает депрессией или каким-то иным расстройством