Однако полезно помнить, что клиенты излагают свою личную историю. Они предлагают ее клиницисту в повествовательной форме. Ни один человек не способен воссоздать свою биографию с абсолютной точностью. И в этом смысле анамнестическое интервью не позволяет выявить подлинную историю клиента. Его результатом является лишь рассказ, предоставленный конкретным человеком в конкретный момент времени. Такого рода личное толкование представляет ценность само по себе однако отдельные его детали клиницисту приходится сверять со свидетельствами родственников и архивными записями
1.Личные данные: имя, пол, профессия, размеры годового дохода, образование, семейное положение, домашний адрес, дата и место рождения, вероисповедание, культурная принадлежность и т, д.
2. Причины обращения за помощью: ожидания, касающиеся услуг. 3.Жизненная ситуация в настоящем и в недавнем прошлом: жилищные условия, основные характеристики окружающей обстановки, круг повседневных занятий, изменения, произошедшие в жизни за последние месяцы, предстоящие изменения. 4.Семейное окружение: родители, братья и сестры, другие значимые члены семьи; возрастание роли респондента в семье. 5.Воспоминания раннего детства: первые отчетливые воспоминания и связанные с ними ситуации. 6.Рождение и особенности развития: возраст, в котором клиент начал ходить и говорить; проблемы, которые испытывал клиент по сравнению с другими детьми; другие основные этапы развития, мнение клиента о характере влияния на его жизнь ранних переживаний. 7.Здоровье и физическое состояние: болезни и травмы, перенесенные в детском, подростковом и зрелом возрасте; прием рецептурных лекарств в настоящем; прием нерецептурных лекарственных препаратов в настоящем; курение и употребление алкоголя; оценка собственного физического состояния по сравнению с физическим состоянием других людей; режим питания и занятия физкультурой. 8.Образование и обучение: сферы особого интереса и достижений; внеклассное обучение; сферы, вызывающие затруднения или гордость; наличие проблем, связанных с культурной принадлежностью. 9. Трудовая деятельность: причины изменения места работы или профессии; отношение к работе. 10. Досуг, интересы, развлечения: участие в добровольной деятельности, чтение, мнение респондента о своей удовлетворенности возможностями самовыражения и формами проведения досуга. 11..Сексуальное развитие: первые эпизоды осознания своей сексуальности; формы сексуальной активности; оценка удовлетворенности своей сексуальной жизнью. 12. Сведения о браке и семье: основные события в личной жизни и их причины; сравнение своей нынешней семьи с семьей родителей или этническими и культурными нормами. 13. Социальная поддержка, социальные интересы, круг общения: люди, с которыми чаще всего приходится общаться; люди, способные оказать различные виды помощи, количественная и качественная оценка своих взаимодействий с окружающими; требования, предъявляемые к другим людям; ощущение своей полезности для окружающих и востребованности непосредственным сообществом. 14.Самооценка: сильные и слабые стороны; способность к использованию воображения, креативность, ценности и идеалы. 15.Моменты выбора и поворотные моменты в жизни; наиболее важные решения и изменения в жизни, включая единичное, самое важное в жизни событие. 16.Личные цели и виды на будущее: какие события хотел бы наблюдать клиент в ближайшем и отдаленном будущем и что необходимо для их осуществления; реалистичность субъективной ориентации во времени, способность к расстановке приоритетов. 17.Любая другая информация, которую клиент сочтет упущенной при сборе анамнеза. Источник:. Воспроизводится с разрешения по Sundberg, The Assessment of Persons. Copyright © 1977 by Prentice Hall.
Структурированные интервью. Интервью могут быть структурированными или неструктурированными. В течение последних 30 лет число разновидностей структурированных интервью неуклонно возрастало: так, например, появился «Список вопросов для лиц с аффективными расстройствами и шизофренией» (SADS), разработанный Эндикоттом и Спитцером (Endicott & Spitzer, 1978). Доводы в пользу проведения структурированного интервью достаточно просты: если все клиницисты будут задавать клиентам одни и те же вопросы, то надежность данных, получаемых в ходе интервью, возрастет. Действительно, исследования подтвердили этот
вывод для различных типов интервью, проведении как с детскими, так и со взрослыми клиническим, популяциями (Kaufman et al., 1997), и даже при от боре волонтеров (Hollwitz & Wilson, 1993). Используя пространную анкету, подготовленный интервьюер задает клиенту серии вопросов. Большинство из них — вопросы закрытого типа, например: «Был ." в вашей жизни продолжительный период, когда к практически ежедневно пребывали в состоянии депрессии?» или «Насколько изменился ваш вес после появления дайной проблемы?» На вопросы 3i рытого типа можно дать только краткие ответы «да или «нет», в отличие от открытых вопросов: «Как вы сегодня себя чувствуете? Используя специальные критерии, клиницист вывести на основании таких ответов вполне определенный диагноз. Структурированные интервью были разработаны для удовлетворения самых различных нужд, возникающих в ходе обследования. Примерами являются дифференциальная диагностика (Segal & Falk, 1998), диагностические процедуры при работе с детьми (Costello. Edelbrock, Kalas, Kessler & Klaric, 1982), оценка вменяемости при проведении судебной экспертизы (Golding, Roech & Schreiber, 1984), оценка уголовной ответственности и предварительное психиатрическое обследование в исправительных заведениях («Шкалы Роджерса для оценки уголовной ответственности»; Rogers & Shuman, 2000). Другие примеры структурированных интервью приведены в табл. 4.1.
Сегал и Фок (Фальк) (Segal & Falk, 1998) провели общий анализ валидности, надежности и практичности наиболее распространенных типов структурированных интервью. Авторы пришли к выводу, что хорошо разработанные структурированные интервью могут использоваться профессионалами, парапрофессионалами и даже проводиться компьютерным методом без всякого значимого ущерба для их надежности. Однако применение структурированных интервью чревато многочисленными проблемами. К примеру, клиницисты, склонные впадать в чрезмерную зависимость от использования структурированных протоколов интервью, рискуют упустить важную информацию, не учтенную протоколом. С другой стороны, протоколы, в которых предпринимается попытка учесть все мыслимые обстоятельства, зачастую оказываются столь громоздкими, что их оперативное клиническое использование является крайне затруднительным. Кроме того, стиль общения, определенный жесткой схемой структурированного интервью, может оттолкнуть клиента и помешать установлению рабочего альянса с клиницистом. Подобная ригидность, неизбежная при проведении структурированных интервью (Hodges, 1994), привела к тому, что в конце 1990-х гг. клиницисты все чаще стали использовать более гибкие, полуструктурированные интервью.
Таблица 4.1. СТРУКТУРИРОВАННЫЕ ИНТЕРВЬЮ, ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Структурированное интервью Применение «Список вопросов для лиц с аффективными расстройствами t шизофренией» (SADS), разработанный Эндикоттом и Спитцером Endicott & Spitzer, 1978)
•Схема диагностического интервью» (DIS; Robins, Helzer, Croghan, Williams & Spitzer, 1981)
Работа со взрослыми: дифференциальная диагностика более 20 диагностических категорий.
Существует также детская версия K-SADS «Структурированное клиническое интервью для DSM-IIIR» (SCID; Spitzer, Williams, Gibbon & First, 1990)
Часто используется парапрофессионалами и непрофессионалами в ходе эпидемиологических исследований (например «Изучение зоны эпидемиологического поражения», Robins & Reiger, 1991), призванных собирать информацию более чем о 30 основных психических расстройствах «Схема диагностического интервью для детей, пересмотренная версия» DISC-R; Shaffer, Shwab-Stone, Fisher & Cohen, 1993)
Предназначено для сбора информации с целью широкоохватной дифференциальной диагностики расстройств, представленных в DSM-IIIR
«Интервью для выявления личностных расстройств, версия IV»
Widiger, Mangine, Corbitt, Ellis & Thomas, 1995) «Схемы клинической оценки в нейропсихиатрии» (SCAN)
Может использоваться в индивидуальной диагностике или эпидемиологических исследованиях (национальных и международных) Источник: Воспроизводится по Nietzel, Bernstein & Milich, 1998, с. 138
Анализ психического статуса (MSE) вновь поступающих психиатрических пациентов, прежде всего стационарных или тех, у кого подозревают тяжелые расстройства. — процедура, имеющая давние психиатрические традиции и зарекомендовавшая себя в качестве «краеугольного камня описательной психопатологии» (Robinson & Chapman, 1997, p. 1). Данный метод был разработан для медицинской оценки функционирования «сознания», будучи составленным аналогично методам медицинской оценки функционирования любого другого органа или системы организма. Определение психического статуса имеет особое значение в рамках подхода, названного нами биомедицинской ориентацией. Психологам полезно владеть данной формой клинической оценки, как потому, что она помогает понять особенности типичной психиатрической практики, так и потому, что существует ряд условий, в которых клинические психологи в состоянии самостоятельно провести подобный анализ. Обычно задачей первой встречи интервьюера с пациентом является составление отчета и занесение его в медицинскую карту клиента. Во многих психиатрических службах анализ психического статуса и сбор анамнеза являются единственными формами оценки, достаточными для постановки психиатрического диагноза (Burgess, 1992). Кроме того, получаемая в результате интервью предварительная картина текущего психологического состояния пациента может выявить необходимость в более детальном анализе посредством психологического тестирования до того, как будет поставлен диагноз и составлен план лечения (Mohs, 1995).
Хотя различные клинические руководства но оценке психического статуса содержат перечисления различных тематических областей для MSE, следующие семь аспектов охватывают основное содержание любого интервью, направленного на определение психического статуса: а) внешний вид и поведение; б) установки в отношении к клиницисту и ситуации; в) речь и коммуникация; г) содержание мышления; д) сенсорное и когнитивное функционирование; е) эмоциональное функционирование; ж) степень осознанности и суждения. В ходе MSE чаще всего используется полуструктурированное интервью, формат которого позволяет подстроиться под состояние конкретного пациента, хотя его можно преобразовать и в более стандартизированные процедуры. В настоящее время широко применяется и исследуется «Сокращенный анализ психического статуса» (MMSE) (Tombaugh, McDowell, Kristjansson & Hubley, 1996).
Кризисные интервью часто оказываются незапланированными и проводятся в клиниках или кризисных центрах при поступлении телефонных звонков от эмоционально возбужденных и крайне расстроенных людей. Кризис может быть связан с суицидом, изнасилованием, семейным скандалом или дракой, употреблением наркотиков или жестоким обращением с ребенком. Когда человек настолько выбит из колеи, что звонит по горячей линии или самостоятельно отправляется в лечебное учреждение или отделение неотложной помощи, важно обеспечить ему немедленную поддержку и собрать необходимую информацию. Клиницисты должны оперативно сформировать предварительный рабочий образ или представление о клиенте, выработать гипотезы, касающиеся адекватной формы вмешательства, и, если это уместно, непосредственно осуществить таковое. В таких чрезвычайных ситуациях они не в состоянии воспользоваться преимуществами повторных оценочных сеансов или всеобъемлющего психологического тестирования (Somers-Flanagan & Somers-Flanagan, 1995). Кризисные интервью могут проводиться психологами, психиатрами, социальными работниками или различного рода парапрофессионалами в самых разнообразных условиях, и такие интервью нередко оказываются для пациента единственно возможной формой контакта с клиническим профессионалом.
Наблюдение
Вторым основным методом клинического обследования является наблюдение. Интервью также представляет собой одну из ситуаций, в которых может проводиться наблюдение. Этимологически значение слова интервью можно интерпретировать как взирание друг на друга. Пристальный взгляд способен глубоко проникнуть в личность собеседника, предоставив значимую информацию о глубинных аспекта личности, культурных влияниях, степени самоконтроля, его установках и характере взаимоотношении с другими людьми. Прежде всего многое могут сказать о человеке его одежда и внешний вид. Во всех культурах и во все исторические эпохи человек, же лающий проявить свою отличную от других идеитичность — сделаться монахом или последователем духовного учителя, вступить в банду, приобщиться к миру взрослых людей или утвердить свой статус — всегда надевал определенную одежду или украшения, остригал или отращивал волосы и выполнял те или иные ритуалы. Наверное, любой человек демонстрирует те или иные символы собственной идентичности, социальной роли и биографии, и, если быть достаточно наблюдательным, эти признаки всегда можно заметить. Проницательный наблюдатель, подобно вымышленному детективу Шерлоку Холмсу, должен, используя самые изощренные способы подобрать ключи к событиям прошлого и уникальному стилю жизни индивида. Так, шрамы на запястьях сообщают клиницисту о суицидных попытка, неряшливая одежда и всклокоченные волосы в условиях определенной социальной среды говорят альтернативном стиле жизни, депрессии или шизофрении, а чрезмерная аккуратность может являться признаком компульсивной личности.
Помимо неформальных, повседневных наблюдений клиницист учится отыскивать признаки анормальности, определять личные интересы и особенности межличностных взаимоотношений. Например, многих шизофреников формируется так называем «плавающая» походка. Последствием некоторых церебрально-сосудистых поражений (инсультов) может явиться одностороннее нарушение мышечной деятельности. Установление зрительного контакт, или его избегание помогают оценить особенности межличностных взаимоотношений клиента. Винс (Wiens, 1976) отмечает, что зрительный контакт играет важную сигнальную роль в процессе вербального общения. Слушающий обычно смотрит в глаза или на губы говорящего, тогда как говорящий стремится отвести взгляд от слушающего. Когда говорящий и слушающий собираются поменяться ролями говорящий смотрит на слушающего, а тот на мгновение отводит свой взгляд от говорящего. Согласно данным исследований, аналогичные паттерны прослеживаются в общении между врачами и пациентами (Goldberg, 1998; Robinson, 1998), родителями и детьми (Benenson, Morash & Petrakos, 1998) и даже в манере давать на чай в ресторане (Davis, Schrade:! Richardson, Kring & Kieffer, 1998).
В целях общего наблюдения за поведением пациентов психологи, особенно придерживающиеся научающей ориентации, разработали сложные система сбора данных. Они прибегают к кодированию и шкалированию при записи наблюдений, основанных на видеоматериалах, наблюдениях в домашних условиях, а также ведущихся в клиниках через односторонне пропускающие свет окна. Сторонники поведенческой ориентации нередко настаивают на посещении клиентов на дому, считая эту форму контакта составной частью лечения. Они также могут попросить клиента вести самонаблюдение: например, записывать характер и количество потребляемых пищевых продуктов во время прохождения программы по снижению веса, фиксировать время и место возникновения нежелательных жестов (или тиков) или момент начала и продолжительность мигренозных болей.
Поведенческая оценка. «Бихевиоральная революция», начавшаяся в клинической психологии в начале 60-х гг., привела к публикации в 70-е, 80-е и 90-е гг. ряда работ, посвященных поведенческой оценке (Hersen & Bellack, 1976; Mash & Terdal, 1981; Ollendick & Hersen, 1998). Берущие начало в экспериментальной традиции, ориентированной на научение, ранние формы поведенческой оценки предполагали использование либо модели оперантного обусловливания по Скиннеру, либо модели классического обусловливания по Павлову в версии Вольпе. Со временем и в результате расширения круга последователей этого подхода первоначальная ориентация на строго научные процедуры была смягчена и дополнилась, в частности, идеями теоретиков и практиков социального научения и представителей когнитивизма. Однако в центре внимания поведенческой оценки остается выявление и коррекция действий индивидов в условиях естественной окружающей среды.
Процедуры поведенческой оценки, как правило, преследуют три главные цели. Во-первых, техники поведенческой оценки могут оказаться поистине бесценными при определении психологических проблем посредством функционального анализа. Такие анализы помогают выявить прецеденты проблемного поведения (события, предшествующие его возникновению); последствия проблемного поведения, которые могут играть роль подкрепляющих сил (факторов подкрепления) и взаимосвязей между первыми и последними. Во-вторых, идентификация паттернов проблемного поведения зачастую способствует эффективному выбору стратегий вмешательства или лечения. И наконец, методы поведенческой оценки предоставляют клиницистам бесценную информацию, касающуюся эффективности проведенных форм вмешательства и служащую для проверки терапевтических гипотез.