Необходимость коммуникации для выживания и эффективности людей (и животных) настолько очевидна, что мы зачастую игнорируем или принимаем как нечто само собой разумеющееся те сложные процессы, которые в ней задействованы. Эти процессы носят не только вербальный, но и невербальный характер, протекая в рамках двусторонней системы восприятия и поведения. Гил-мор (Gilmore, 1 973, р. 232], обсуждая тренинг интервьюирования, приводит примеры вербальных и невербальных аспектов посылаемых и принимаемых сообщений:
Отправка вербального сообщения
Задавание вопроса
Переформулирование сказанного клиентом
Описание собственных чувств
Объяснение и интерпретация результатов теста
Подведение итогов сессии
Назначение задания, которое необходимо выполнить к моменту следующей сессии
Отправка невербального сообщения
Указание жестом на стул, предназначенный для клиента Кивки и улыбки
Постукивание пальцами по подлокотнику кресла
Прикосновение к плечу плачущего клиента
Ношение на сеансе белого халата, белой рубашки с галстуком, либо яркой тенниски, либо мятой футболки
Прием вербального сообщения
Дословное слушание того, что говорит клиент Создание образа событий и чувств, пережитых клиентом Упорядочивание и анализ бессвязного рассказа
Помещение стоящего перед клиентом выбора или проблемы в реальный контекст
Слушание с целью понимания чувств клиента, сопровождавших происшедшие с ним события Ощущение степени согласия и намерений клиента Прием невербального сообщения
Отслеживание качественных изменений голоса: голос становится хриплым, резким, сдавленным, и т. д.
Умение замечать такие признаки, как ерзание клиента, заламывание рук, румянец или потливость
Внимание к тому, как клиент садится; сидит он глубоко или на самом краешке стула Отслеживание того, не прерывает ли клиент контакт глаз, пока вы не начинаете говорить Внимание к тому, как одет клиент
Источник: Sundberg, Taplin. Tyler. Introduction to Clinical Psychology, (C) 1983. Перепечатывается с разрешения Prentice-Hall. Inc. Upper Saddle River, NJ.
Кроме того, клиницист должен отличать реальные события от субъективного их восприятия. С этой целью можно попросить клиента описать события с точки зрения других людей или попытаться выяснить, рассматривали ли окружающие эти события в том же свете, что и сам клиент. Клиницист не должен ожидать, что ему будет представлен совершенно объективный и точный отчет о событиях. Изучение свидетельских показаний, описывающих реальные или инсценированные преступления, показало, что отчеты людей об увиденном и услышанном могут совершенно не соответствовать строго документированной регистрации событий (Loftus, 1993; Wells & Loftus, 1983; Yarmey, 1979). Клиницисты должны постоянно помнить о субъективности восприятия ситуации, а также о том, что «реальность» может быть совершенно иной. Для получения более полной и объективной картины можно прибегнуть к помощи членов семьи или окружающих.
Типичные стадии клинических интервью
Одной из немногих неизменных особенностей клинического интервьюирования является то, что каждое интервью — уникальное и глубоко личное переживание. Однако большинство компетентных клинических интервью использует в своей работе сходные компоненты, в которых можно выделить типичную последовательность стадий или фаз. Мы кратко рассмотрим те фазы, которые выделяются исследователями чаще всего (см., например, Sundberg, 1977).
Условия проведения и начало интервью. Манера, в которой начинается интервью, обычно определяет характер взаимодействия и основные характеристики получаемой в процессе интервью информации. Эффективность клинических методов и техник может повышаться или снижаться в зависимости от стиля, в котором клиницист начинает и ведет интервью. Как мы уже говорили, многие клиницисты пытаются установить с клиентом раппорт. Однако еще задолго до того, как раппорт формируется, клиент подвергается влиянию ряда факторов и условий окружающей среды. Во-первых, как уже говорилось, на ожидания клиента оказывают влияние события его жизни и те причины, которые привели его в кабинет клинициста. Во-вторых, ожидания клиента могут формироваться под влиянием обстановки в приемном отделении стационара или кабинете клинициста. Действительно ли эта обстановка располагает к общению? Комфортно и чисто ли в приемной? Соответствует ли обстановка представлениям о кабинете врача или дантиста? Внушает ли она чувство безопасности и конфиденциальности?
Важен и тот прием, который оказывают клиенту в кабинете для проведения обследования. Первая встреча с обслуживающим персоналом или ассистентом может сформировать восприятие интервьюируемыми ситуации и предъявляемых к ним ожиданий. Как ведет себя секретарь: не вручает ли он анкету в равнодушной, безразличной манере, избегая зрительного контакта? Уважительно ли обращаются с клиентом? Читатель наверняка может вспомнить немало случаев, когда атмосфера в приемном отделении повлияла на его ожидания еще задолго до того, как специалист успевал начать свою вступительную речь.
Наконец, после ожидания в приемной и заполнения необходимых бумаг, клиент встречается с клиницистом. Обычно клиницист проходит с клиентом в свой кабинет или помещение, специально предназначенное для проведения интервью. Обстановка этого помещения также может существенно повлиять на ожидания клиента и эффективность самого клинициста. Сидят ли клиницист и клиент в одинаково удобных креслах на расстоянии не более 1-1,5 метров друг от друга? Или клиницист восседает в дорогом директорском кожаном кресле за роскошным столом из красного дерева, тогда как клиенту отводится место на неудобном стуле с прямой спинкой, расположенном в 4 метрах от него? Обеспечен ли удобный зрительный контакт, или клиент вынужден взирать на клинициста снизу или сбоку? Дал ли клиницист понять клиенту, что проявляет к нему безраздельное внимание и заинтересованность, или интервью постоянно прерывается телефонными звонками, пейджинговыми сообщениями или вторжениями обслуживающего персонала?
По пути к месту проведения интервью или сразу] после того, как его участники занимают свои места,! клиницисты часто пытаются приободрить клиента короткой непринужденной беседой. Хотя подобной тех-1 никой не следует злоупотреблять, она, безусловно, может помочь клиенту ослабить свою тревогу и неуверенность (Othmer & Othmer, 1994). Важно помнить, что клиническое интервью нередко оказывается первым и смелым шагом в новый и доселе неведомый ему опыт. После короткой предварительной беседы клиницист обычно касаются этических вопросов конфиденциальности и приватности (эти вопросы мы обсуждали I главе 3). При этом нужно четко довести до сознании клиента, что клиническое интервью — не предстающий для него опасности процесс, призванный выя вить необходимую информацию, имеющую отношению к предмету обследования.
Сбор информации. Процесс сбора информации часто называют срединной стадией (или фазой) интервью. Для того чтобы коснуться главных тем, имеющих отношение к предмету клинического обследования, клиницист может использовать недирективные техники, директивные техники или их комбинация После первого ознакомительного обмена фразами данная фаза интервью обычно начинается с открытого вопроса: «Какая проблема привела вас в наш кабинет?» или «Пожалуйста, расскажите мне, почему ваш лечащий врач направил вас в нашу клинику». Подобные вопросы позволяют получить от клиента максимально подробную информацию без оказания на него излишнего давления. К классически недирективным методам относятся такие простые вспомогательные приемы, как фразы: «Расскажите подробнее» или «Что вы чувствовали, общаясь с этим человеком?» Другие недирективные техник требуют использования таких навыков, как перефразирование, активное слушание и отзеркаливание (описанные выше). Директивные подходы требуют от клинициста тщательно сформулированных вопросов, которые задают структуру интервью как метода сбора необходимой для целей обследования информации. Например, пытаясь оценить количество и характер депрессивных симптомов, можно задать следующие вопросы: «Изменился ли ваш аппетит за последние две недели?», «Заметили ли вы какие-либо нарушения сна в течение последних недель?» Сбор информации такого рода крайне важен для оценки депрессии, и необходимую информации возможно, не удастся собрать, если интервьюер ограничится лишь использованием недирективных техник. Однако клиницист должен избегать вопросе которые заранее подразумевают определенный ответ или могут оказать нежелательное воздействие я ответы клиента.
Большинство опытных клиницистов сознает важность проявления гибкости во время интервьюирования и, как правило, готовы к тому, чтобы переключаться между различными подходами, исходя из нужд конкретного клиента, характера обсуждаемой темы или взаимодействия этих двух факторов (Rogers, 1995). Важно отметить, что раз и навсегда установленной оптимальной комбинации не существует. Клиницисты, более сфокусированные на факторах взаимоотношений и прочно полагающиеся на раппорт с клиентом, чаще предпочитают недирективные подходы. В то же время интервьюеры, в большей степени придерживающиеся бихевиоральной ориентации, могут склоняться к сфокусированным, директивным техникам (Goldfried, 1995).
Завершение интервью. К завершающей фазе клинического интервью (так же, как и типичного терапевтического сеанса) обычно переходят после того, как стороны обменяются наиболее существенной информацией. Временные ограничения существуют всегда, и клиента можно поставить об этом в известность еще при назначении или в самом начале встречи. Если это не было сделано, то интервьюеру, возможно, придется напомнить клиенту о лимите времени. Заключительная стадия интервью служит выполнению ряда очень важных задач. Во-первых, клиницист должен поблагодарить клиента и, возможно, выразить свое принятие тех или иных негативных чувств, которые тот продемонстрировал во время интервью, например, тревогу. В некоторых случаях бывает уместным отметить смелость, которую продемонстрировал клиент, беседуя с клиницистом на глубоко личные темы. Во-вторых, клиницист должен кратко подвести итоги интервью и рассказать клиенту о следующем этапе клинического процесса (даже если этот этап будет представлять собой всего лишь обобщение данных интервью и проведенных тестов для отчета). Наконец, опытный клиницист не забудет о возможности столкновения с феноменом, получившим название «бомбы замедленного действия», «срабатывающей» в самую последнюю минуту интервью. Этот феномен проявляется в том, что некоторые клиенты до самого конца интервью придерживают болезненный или пугающий их материал, не упоминая эти темы, чтобы иметь возможность уйти от разговора о них, если их затрагивание покажется им слишком болезненным или если они окажутся психологически не готовы обсуждать этот материал в деталях.
Типы интервью
Интервью проводятся различными способами и с различными целями. В клинической практике можно выделить: а) ознакомительные интервью, в процессе которых клиент сообщает о себе первоначальную информацию и говорит о причинах, заставивших его обратиться к клиницисту;
б) анамнестические интервью, цель которых — выяснить подробности, связанные с состоянием здоровья клиента, особенностями его работы, происхождения, окружающей семейной обстановки и т. д.; в) ориентировочные интервью перед тестированием, которые предшествует клиническому тестированию или в некоторых случаях проводятся после (дебрифинг); г)интервью для определения психического статуса; д) интервью по выявлению поведенческих проблем, которые проводятся с целью диагностики или функционального анализа; е) психотерапевтические, или консультативные, интервью. Реже клиницистами практикуются: а) кризисные интервью, которые нередко проводятся работниками приемных отделений клиник для оказания экстренной психологической помощи или парапрофессионалами по горячей телефонной линии в случаях изнасилования, суицида, жестокого обращения с ребенком или в других травматических ситуациях; б) отборочные интервью с целью найма сотрудников или отбора добровольцев-парапрофессионалов; в) исследовательские интервью, проводящиеся в ходе самых различных научных исследований, посвященных клиническим и социальным проблемам. Ниже мы опишем лишь некоторые распространенные типы оценочных интервью.
Анамнестические интервью. Вероятно, этот тип интервью наиболее часто используется в клинической практике, приводя к сбору анамнеза (составлению истории болезни, case history). Независимо от продолжительности такого интервью, клиницист должен получить некоторые сведения личного характера для дальнейшей работы с клиентом. Отдельные направления терапии, такие как роджерианская и гештальт-терапия, пренебрегают оценкой и сбором анамнеза, сосредоточиваясь на текущих чувствах и субъективном восприятии клиента (см., например: Perls, 1969). Другие подходы требуют проведения пространных интервью с охватом всей биографии клиента. Как правило, анамнез собирается из отдельных фрагментов. Размышления о текущей проблеме могут напомнить клиенту о событиях прошлого и породить тревогу о будущем. Анамнез никогда не предстает перед клиницистом в упорядоченной форме, являющей собой идеал окончательного отчета. Поэтому клиницист должен быть готов к некоторым отклонениям от темы, но в то же время держать в уме ряд тем, обязательных для рассмотрения. В модуле 4.2 приведен подробный перечень тем анамнестического интервью. Полное их раскрытие может потребовать многочасовой беседы, особенно с разговорчивым клиентом, поэтому в каждом конкретном случае клиницист должен выбрать наиболее подходящие темы интервью для достижения целей обследования. Разумеется, приведенный перечень подлежит корректировке при работе с детьми, с клиентами, страдающими речевыми расстройствами, или с индивидами, проявляющими психотические симптомы.
МОДУЛЬ 4