В норме содержание молекул средней массы (средних молекул) в крови составляет 0,240±0,04 усл.ед.
Средние молекулы (СМ) — эндогенные компоненты, молекулярная масса которых составляет 500—5000 дальтон. Название «средние молекулы» основано на общности группового признака — величине молекулярной массы. Они занимают промежуточное (среднее) положение по своей молекулярной массе между простыми веществами в сыворотке крови (мочевина, креатинин, билирубин и т.д.) и белками. Химический состав группы СМ весьма неоднороден. Она включает пептиды, гликопептиды, аминосахара, полиамины, многоатомные спирты и др. Группа СМ состоит по меньшей мере из 30 пептидов с установленной биологической активностью. Среди них вазопрессин, окситоцин, нейротензин, ангиотензин, АКТГ, глюкагон, кальцитонин, эндорфины, энкефалины и др. Значительная часть СМ образуется в процессе катаболизма белков в организме.
Существенная особенность СМ заключается в их высокой биологической активности. Средние молекулы обладают нейротоксической активностью, угнетают процессы биосинтеза белка, способны подавлять активность ряда ферментов, разобщать процессы окисления и фосфорилирования, вызывать состояния вторичной иммунодепрессии, оказывать токсическое действие на эритропоэз.
Обладая относительно небольшой молекулярной массой, в норме СМ удаляются из организма почками путем клубочковой фильтрации. Так удаляется 95 % СМ, которые у здорового человека затем почти полностью реабсорбируются клетками проксимальной части канальцевой системы нефрона. Со стороны просвета канальца в щеточной каемке имеются активные пептидазы, которые быстро гидролизуют пептиды, и образовавшиеся аминокислоты реабсорбируются в кровь. Снижение функциональной способности почек к удалению СМ приводит к тому, что при почечной недостаточности может наступить гипергастринемия, избыток в крови паратгормона, а вследствие замедления инактивации инсулина в почках у больных диабетом может снижаться потребность в инсулине. Вот почему накопление СМ в организме при почечной недостаточности во многом определяет многообразие клинических проявлений эндотоксикоза (сомноленция, «неуправляемая» гипертензия, анемия, псевдодиабет, рвота, диарея, уремическая остеопатия и др.).
В последние годы показано важное значение СМ в патогенезе ряда заболеваний: уремической интоксикации, печеночной комы, острой ожоговой токсемии, перитоните, остром панкреатите, инфаркте миокарда, обострении туберкулеза, ревматизма, онкологических заболеваний.
Повышение уровня СМ в сыворотке крови зависит от состояния больных. Предельно высокие значения уровня СМ (0,8—0,9 уел. ед. и выше) отмечаются у лиц с острой и хронической почечной недостаточностью; средние значения (0,4—0,8 уел. ед.) — у больных с печеночной комой, разлитым гнойным перитонитом, острым панкреатитом, тромбоэмболическими осложнениями, сепсисом, ожоговой токсемией; низкие (0,3—0,4 уел. ед.) — у больных после хирургических вмешательств (аппендэктомия, холецистэктомия), у лиц с черепно-мозговой травмой, при местном перитоните, онкологических заболеваниях, у больных с нарушениями мозгового кровообращения [Кишкун А.А. и др., 1990]. У истощенных больных даже при наличии разлитого гнойного перитонита увеличения уровня СМ в крови не выявляется.
При эндогенной интоксикации наблюдается прямая связь между увеличением уровня СМ и ухудшением состояния больного. Стойкое повышение уровня СМ у больных с О ПН, несмотря на улучшение прочих показателей (креатинин, мочевина, калий), является признаком неблагоприятного исхода заболевания. Динамическое исследование больных, находящихся в реанимационных отделениях, показывает, что нарастание явлений эндогенной интоксикации во всех случаях наблюдается на фоне увеличения уровня СМ, которое является одним из ранних признаков развития осложнений.
Эффективность специфической и детоксикационной терапии отражает величина СМ. У всех больных уменьшение клинических проявлений эндотоксикоза сопровождается уменьшением уровня СМ. На основе анализа клинических данных и результатов лабораторных исследований разработана схема {Габриэлян Н.И., 1983] оценки тяжести уремической интоксикации у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) (табл. 4.15).
При первой стадии ХПН лечение, как правило, ограничивается специфической лекарственной терапией, а использование сеансов гемодиализа вызывает отчетливый и продолжительный эффект. Вторая и третья стадии ХПН соответствуют выраженной и высокой степени эндотоксикоза. Успешное лечение таких больных возможно лишь при использовании программного гемодиализа, а также аллотрансплантации почки. При четвертой стадии интоксикации современные средства лечения не приводят к радикальному улучшению состояния.
Определение уровня СМ до проведения лечебной гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа и после них позволяют количественно оценивать эффективность проводимых мероприятий.
Таблица 4.15, Оценка тяжести уремической интоксикации у больных с ХПН
|
Исследуемый показатель |
Стадия ХПН |
|||
|
первая |
вторая |
третья |
четвертая |
|
|
СМ, уел. ед. Креатинин, ммоль/л Степень интоксикации Клиническое состояние |
0,6 0,2 Обратимая Комп енсирован - ное |
0,6-0,8 0,2-0,7 Выраженная Декомпенсиро- ванное I степень |
0,8-1,0 0,7-1,2 Высокая Деком пенсиро- ванное И степень |
1,0 и выше 1,2 и выше Терминальная Декомпенсиро- ванное III степень |
Молекулы средней массы в моче
Концентрация молекул средней массы в моче при ее ХО-кратном разведении в норме составляет в среднем 0,319 уел* ед.
Исследование уровня средних молекул в моче проводится только совместно с определением СМ в крови; отдельное исследование СМ в моче клинического значения не имеет.
У больных с выраженной эндогенной интоксикацией и сохраненной функцией почек уровень СМ в моче может возрастать в 3—10 раз по сравнению с нормой, что свидетельствует об усиленном удалении токсинов почками. С развитием почечной недостаточности уровень СМ в моче становится ниже их уровня в крови, а у наиболее тяжелых больных снижается до 0,120—0,180 уел. ед.