В возникновении пароксизмов ЖТ могут принимать участие все три механизма аритмий: •
повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков; •
эктопический очаг повышенного автоматизма; •
эктопический очаг триггерной активности.
Этиология: ЖТ обычно встречается при органической патологии миокарда: —
ишемическая болезнь сердца (около 85 %, причем в два раза чаще страдают мужчины, чем женщины); —
острый ИМ; —
постинфарктная аневризма; —
ДКМП; —
ГКМП; —
аритмогенная дисплазия ПЖ; —
пороки сердца; —
пролапс митрального клапана; —
миокардиты; —
дигиталисная интоксикация.
Очень редко ЖТ регистрируется у пациентов, не имеющих достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца («идиопатическая» форма ЖТ).
Клиническая картина
При исследовании пульса: наблюдается АВ-диссоциация: редкий венный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически появляются усиленные «гигантские» волны положительного
венного пульса, обусловленные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах.
При аускультации: I тон сердца также меняет свою интенсивность от ослабленного до очень громкого («пушечного») при совпадении систолы предсердий и желудочков.
Инструментальные методы диагностики
ЭКГ-признаки ЖТ: 1)
внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 ударов в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; 2)
деформация и расширение комплекса ORS' более 0,12 с с дис- кордантным расположением сегмента RS—Tи зубца Т; 3)
наличие атриовентрикулярной диссоциации, то есть полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов ORS') и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р') с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRSTсинусового происхождения {«захваченные» сокращения желудочков).
Холтеровское мониторирование ЭКГ: позволяет уточнить клинический вариант ЖТ. Различают три клинических варианта ЖТ. 1.
Пароксизмальные неустойчивые ЖТ характеризуются появлением трех и более подряд эктопических комплексов QRS, регистрирующихся при мониторной записи ЭКГ в пределах не более 30 с. Такие пароксизмы не оказывают влияния на гемодинамику, но повышают риск ФЖи внезапной сердечной смерти. 2.
Пароксизмальные устойчивые ЖТ, продолжающиеся более 30 с. Эта разновидность ЖТ отличается высоким риском внезапной сердечной смерти и сопровождается значительными изменениями гемодинамики (аритмогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность). 3.
Хроническая или постоянно-возвратная (непрерывно рецидивирующая) ЖТ — длительно (недели и месяцы) повторяющиеся относительно короткие тахикардитические «пробежки», которые отделяются друг от друга одним или несколькими синусовыми комплексами. Этот вариант ЖТ также увеличивает риск внезапной сердечной смерти и приводит к постепенному, сравнительно медленному нарастанию гемодинамических нарушений.
Эхо КГ: позволяет оценить функцию ЛЖ. Нормальная функция ЛЖ Указывает на низкий риск возникновения в ближайшее время нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе ФЖ, а
также внезапной сердечной смерти. Низкая ФВ, как правило, ассоциируется с высоким риском возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти.
Внутрисердечное ЭФИпозволяет следующее. •
Определить ведущий механизм ЖТ (реципрокная, автоматическая или триггерная ЖТ). •
По возможности уточнить локализацию эктопического очага. •
Оценить прогностическое значение ЖТ, риск возникновения ФЖ и внезапной сердечной смерти. •
Подобрать эффективные ЛС для купирования и профилактики рецидивов ЖТ, а также оценить целесообразность хирургических методов лечения тахикардии.
Лечение: •
медикаментозное купирование пароксизма: 1-
й этап: лидокаин внутривенно струйно в дозе 1—1,5 мг/кг массы тела за 2—3 мин; 2-
й этап: новокаинамид внутривенно капельно со скоростью 20-30 мг мин. Инфузию прекращают при возникновении рвоты, артериальной гипотензии, увеличении продолжительности QRSна 50%, увеличении продолжительности интервала Q— Тна 25%; 3-
й этап: бретилий тозилат в дозе 5-10 мг/кг внутривенно капельно с 50 мл 5%-ного раствора глюкозы (8-10 мин); амиодарон 300-450 мг внутривенно струйно; соталол 20—120 мг внутривенно струйно; •
электроимпулъсная терапия (электрическая кардиоверсия) используется: при неэффективности медикаментозного лечения; при артериальной гипотензии, острой левожелудочковой недостаточности, приступах стенокардии на фоне ЖТ (экстренная ЭИТ); •
хирургическое лечение: циркулярная эндокардиальная вентрикулотомия и эндокардиальная резекция; •
профилактика рецидивов: после купирования пароксизма продолжают введение препарата, который оказался эффективным; в дальнейшем больным назначают р- блокаторы или антиаритмические препараты I с класса или III класса.