Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — нарушение сердечного ритма, при котором наблюдается частое (до 400-700 в минуту), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом устанавливается неправильный желудочковый ритм. Фибрилляция предсердий (ФП) может быть пароксизмальной или постоянной. По распространенности и частоте возникновения ФП уступает только экстрасисто- лии, занимая первое место среди аритмий, требующих госпитализации и лечения в условиях стационара.

Различают следующие формы ФП: •

брадисистолическая форма ФП — число желудочковых сокращений меньше 60 в минуту; •

нормосистолическая форма — от 60 до 100 в минуту; •

тахисистолическая форма — от 100 до 200 в минуту.

Основной механизм формировании ФП: повторный вход и циркуляция круговой волны возбуждения.

Этиология •

Заболевания сердечно-сосудистой системы: —

острый инфаркт миокарда; —

кардиосклероз (атеросклеротический и постинфарктный); —

ГКМП; —

ДКМП; —

пролапс митрального клапана; —

митральный стеноз; —

артериальные гипертензии; —

кардиохирургические операции (особенно АКШ и протезирование клапанов сердца); —

острый миокардит; —

острый перикардит; —

застойная сердечная недостаточность. •

Экстракардиальныс причины: —

тиреотоксикоз; —

ожирение; —

сахарный диабет; —

тромбоэмболия легочной артерии; —

алкогольная интоксикация; —

пневмония; —

электролитные нарушения (например, гипокалиемия); —

«вагусные» варианты пароксизмальной ФП [возникают ночью, в покое в результате рефлекторного воздействия на сердце блуждающего нерва, что укорачивает эффективный рефрактерный период предсердий и замедляет в них проводимость (в том числе у лиц с патологией желудочно-кишечного тракта, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью желудка, хроническими запорами и т.д.)]; —

гиперадренергические варианты ФП (возникают днем, при физическом и психоэмоциональном напряжении у лиц с повышенной активностью САС).

Клиническая картина

Жалобы: на сердцебиение, головокружение, одышку, общую слабость.

При исследовании пульса: аритмия пульса; пульсовые волны разного наполнения; дефицит пульса (число сокращений сердца больше количества пульсовых волн на лучевой артерии).

При аускультации: беспорядочная аритмическая деятельность сердца, постоянно меняющаяся громкость I тона.

ЭКГ-признаки ФП. 1.

Отсутствие во всех ЭКГ -отведениях зубца Р. 2.

Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях Vi, V2, II, III и aVF. 3.

Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы/?— К). 4.

Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

В зависимости от величины волны f различают крупно- и мелковолнистую формы ФП. При крупноволнистой форме амплитуда волн f превышает 0,5 мм, а их частота обычно не превышает 350-400 в минуту. Такие волны обычно хорошо распознаются на ЭКГ. Крупноволнистая форма ФП часто встречается у больных тиреотоксикозом, митральным стенозом и при некоторых других патологических состояниях.

При мелковолнистой форме ФП частота волн f достигает 600-700 в минуту, а их амплитуда меньше 0,5 мм. Иногда волны f вообще не видны на ЭКГ ни в одном из электрокардиографических отведений. Такая форма мерцательной аритмии нередко наблюдается у пожилые людей, страдающих ИБС, острым ИМ, атеросклеротическим кардиосклерозом. Наличие у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией синдрома WPW или СССУ значительно осложняет течение и прогноз этого нарушения ритма и оказывает решающее влияние на выбор метода лечения фибрилляции.

Лечение •

Медикаментозное лечение пароксизма мерцательной аритмии. 1.

Урежение ЧСС: дигоксин внутривенно капельно 0,25-0,5 мг;

верапамил 5 мг внутривенно; кордарон 150-300 мг; анаприлин 5 мг внутривенно. 1.

Восстановление синусового ритма: —

Препарат I а класса: новокаинамид внутривенно капельно 1,0 за 20-30 мин; дизопирамид (ритмилен) внутривенно струйно 50-150 мг; —

Препарат I с класса: пропафенон внутривенно струйно 35-70 мг; —

Препарат III класса: амиодарон (кордарон) 300-450 мг внутривенно струйно; соталол 0,2-1,5 мг/кг внутривенно. •

При неэффективности медикаментозной терапии проводят элек- троимпульсную терапию - электрическую дефибрилляцию сердца.

Если пароксизм ФП продолжается более 2-3 суток перед кардиоверсией, а также после ее проведения, назначают непрямые антикоагулянты (варфарин) в течение 2-3 нед. под контролем МНО. •

Профилактика пароксизма: —

кордарон: сначала 0,2 г 3 раза в день в течение недели, затем 0,2 г 2 раза в день неделю, в дальнейшем 0,2 г 1 раз в день 5 дней в неделю; —

пульс - норма: 1 таблетка 2-3 раза в день; —

соталол. •

При постоянной форме мерцательной аритмии назначают: дигоксин (при сочетании с ХСН), Р-блокаторы, верапамил или дилтиа- зем.