Трепетание желудочков (ТЖ) — это частое (до 200-300 в минуту) и ритмичное их возбуждение и сокращение, которые препятствуют систолическому выбросу крови в аорту, обусловливая развитие клинической смерти. Фибрилляция (мерцание) желудочков (ФЖ) — столь же частое (до 200—500 в минуту), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков).
Основным механизмом ТЖ является быстрое и ритмичное круговое движение волны возбуждения по миокарду желудочков (re-entry), например по периметру инфарцированной зоны или участка аневризмы ЛЖ. В основе ФЖ лежит возникновение множественных беспорядочных волн micro-re-entry, образующихся в результате выраженной электрической негомогенности миокарда желудочков.
Этиология. Причинами ТЖ и ФЖ являются тяжелые органические поражения миокарда желудочков (острый ИМ, хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническое сердце, миокардиты, кардиомиопатии, аортальные пороки сердца и др.). Различают первичную и вторичную ФЖ. Первичная фибрилляция связана с остро развивающейся электрической нестабильностью миокарда у больных, не имеющих фатальных нарушений кровообращения, т.е. выраженной сердечной недостаточности, кардиогенного шока и др. Причинами первичной ФЖ являются: •
острая коронарная недостаточность (ИМ, нестабильная стенокардия); •
реперфузия миокарда после эффективной реваскуляризации сердечной мышцы; •
хирургические манипуляции на сердце (например, КАТ).
Первичная ФЖ в большинстве случаев успешно устраняется с помощью электрической кардиоверсии, хотя в последующем у больных сохраняется высокий риск рецидивов ФЖ.
Вторичная ФЖвозникает у больных с тяжелой органической патологией: кардиогенным шоком, ХСН, постинфарктным кардиосклерозом, ДКМП, пороками сердца и т.д. Вторичная ФЖ обычно очень плохо поддается лечению и в большинстве случаев заканчивается смертью больного.
Нарушения ритма и проводимости, которые часто предшествуют развитию фибрилляции желудочков (М.С. Кушаковский): •
ЖЭ высоких градаций (частые, парные, групповые); •
рецидивирующие приступы ЖТ (как устойчивой, так и неустойчивой); •
двунаправленная веретенообразная ЖТ типа «пируэт» у больных с синдромом удлиненного интервала Q—Tи/или дигиталисной интоксикацией; •
пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий у больных с синдромом WPW; •
полная АВ-блокада, особенно дистального типа; •
внутрижелудочковые блокады со значительным расширением комплексов QRS.
Могут возникнуть и клинические ситуации, способные спровоцировать возникновение ФЖ даже без предшествующих нарушений ритма и проводимости: •
выраженная ишемия миокарда (ИМ, нестабильная стенокардия, реперфузия миокарда после успешной реваскуляризации, вазоспастическая стенокардия Принцметала и др.); •
кардиомегалии; •
ХСН и острая сердечная недостаточность (например, кардио- генныйшок); •
аневризма ЛЖ; •
выраженная гипокалиемия, в том числе развившаяся в результате интоксикации сердечными гликозидами; •
высокий уровень катехоламинов в крови; •
закрытые травмы сердца или воздействие на организм электрического тока высокого напряжения; •
хирургические операции и манипуляции, в том числе проведение КАГ или катетеризации полостей сердца и др.
Некоторые антиаритмические и другие лекарственные препараты способны повышать риск возникновения ФЖ благодаря так называемому проаритмическому действию этих Л С.
Клиническая картина: развивается состояние клинической смерти — отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширение зрачков, появление бледно-серой окраски кожи лица.
Основными ЭКГ-признаками этих тяжелых нарушений сердечного ритма являются следующие. 1.
При трепетании желудочков — част ые (до 200—300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. 2.
При фибрилляции (.мерцании) желудочков — частые (до 200-500 в минуту), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.
Лечение: проводится оказание неотложной помощи — двухэтапная сердечно- легочная реанимация: 1-
й этап: восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца; 2-
й этап: проведение электрической дефибрилляции, медикаментозной терапии (адреналин, лидокаин и т.д.).