В данном разделе речь пойдет о следующих концепциях:

1. Теории социальной обусловленности здоровья

1. Теория факторов риска здоровья.
2. Теория роли образа жизни, формирование здорового об

раза жизни и санологии.

3. Теория «порочного круга нищеты и болезней»,
4. Теория «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации.

2. Натуралистические теории народонаселения и здравоохранения

1. Мальтузианство.
2. Неомальтузианство. Теория ^оптимума населения».
3. Теория конвергенции общественных систем, здоровья на

селения и здравоохранения.

3. Натуралистические медико-биологизаторские теории

1. Социобиологические концепции.
1. Теория социобиологии Э.О. Уильсона.
2. Этология. Этологизм.
3. Человеческая экология.
2. Теория «стресс» и общего адаптационного синдрома (ОАС)

Г, Селье[69].

3. Фрейдизм. Неофрейдизм1.
4. Психоаналитическая психосоматика1.
5. Неогиппократизм. Биотипология.

4. Теории функциональной медицины, патологии

1. Целлюлярная патология и ее варианты.
2. Нервизм. Кортико-висцеральная патология1.

5. Детермикационная теория медицины

Предложенная классификация концепций чрезвычайно условна, тем более что разделить понятия «медицина» и «здравоохранение» сложно. Правда, полагают и не без основания, что медицина — это медицинская наука и практика лечения заболеваний, а здравоохранение — нормативно-организационная ее сторона, т.е. система организации деятельности органов и учреждений здравоохранения, направленная на лечение и профилактику болезней. Выражаясь на экономическом языке, медицина - базисное, а здравоохранение — надстроечное понятие. Однако такого рода определения во многом спорны. Мы же подчеркиваем единство фундаментального и прикладного, теории и практики в медицине. Именно это единство отражают и анализируемые нами общие теории или концепции - как достижения XX века.
Как известно, в философии сформулирован основной вопрос - о первичности бытия (материи) или сознания (духа). В отраслях знаний могут быть тоже «основные», т.е. главные, определяющие содержание. По нашему глубокому убеждению, в медицине этот вопрос исходит из определения ее назначения, что понять нетрудно: медицина нужна для эффективного лечения и предупреждения заболеваний, в конечном счете, для сохранения и умножения здоровья. Но, чтобы создать и применять грамотную стратегию, т.е. основной способ деятельности для решения этой главной (стратегической) цели, нужно как раз и ответить на этот (основной) вопрос, который, по нашему мнению, звучит так: от чего (кого) непосредственно зависит здоровье, т.е. раскрыть причины и факторы (факторы риска) нездоровья и, соответственно, пути формирования здоровья - его охраны, воспроизводства и умножения. К сожалению, на этот вопрос нет исчерпывающего ответа, но каждое достижение науки и практики раскрывает его все более полно. Решение этого вопроса — дело будущего. Именно это имел в виду великий Павлов, когда сказал: «Только познав все причины болезней, настоящая медицина превратится в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле слова»1. Сегодня мы бы уточнили эту мысль - в санологию, науку и практику охраны, укрепления и воспроизводства здоровья (Ю./1, ), которая опирается на определение непосредственных и способствующих возникновению заболеваний факторов и на возможность управления механизмами патогенеза и саногенеза (конструирование здоровья). И эта общая, стратегическая задача опирается, как отмечено, на решение основного вопроса медицины.
Примерно до середины XX в. большинство медиков полагали, что большая часть заболеваний зависит от «внутренних факторов», наследственности, ослабления защитных сил организма и других, хотя уже к началу века складывалось убеждение о примате внешне- средовых факторов. Оно зиждилось на доктрине единства организма и внешней среды. Еще в 60-е гг. прошлого века И.М. Сеченов говорил, что в понятие организм входит и внешняя среда, влияющая на него. Однако строго научных доказательств, подтвержденных статистикой, не было, не существовало и четких теорий, классифицирующих, идентифицирующих внешнесредовые факторы, концепций, объединяющих и дифференцирующих их на основе ведущего положения - общего стержня. Такая концепция сформирована лишь в 60—70-х гг, XX в.
Важнейшим положением этой концепции стало доказательство преимущественно социальной обусловленности здоровья. Она повседневно подтверждается зависимостью основных медико-демографических явлений, показателей смертности, заболеваемости, инвалидности и др., о которых говорилось выше, от социально- экономических, политических и других внешних факторов. Это особенно наглядно в переломные периоды жизни общества. За примерами далеко ходить не нужно. Достаточно сослаться на кризис общественного здоровья в России, наступивший на фоне резких, негативных социально-экономических и политических изменений.
Однако одно дело констатировать перемены в общественном здоровье в связи с социально-экономической ситуацией, другое — дать им научно-взвешенную оценку. Прежде всего встала задача — из разномастной суммы, конгломерата условий и факторов, среди которых живет человек, и из разнообразных характеристик субъективных проявлений его жизни, его поведения найти, выделить и «взвесить» те, от которых прежде всего и непосредственно зависит здоровье. Решению этой задачи помогли эпидемиологические, социологические, социально-гигиенические, психологические, математико-статистические методы подсчетов массивов информации, что облегчилось с применением современной вычислительной техники, компьютеров и др. Уже первые так называемые эпидемиологические исследования хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, психических и др.) в 50—60-е гг., поддержанные ВОЗ и вошедшие в ее публикации (первые монографии и серии технических докладов), позволили из тысяч изучаемых факторов, влияющих на показатели здоровья больших групп населения (популяционные исследования), выделить и статистически определить «вес» или силу влияния отдельных воздействий и их сочетаний, комплексов.
Довольно долго определяли, что такое «фактор риска». Проблема не столь проста, так как на здоровье человека действует буквально все, что его окружает и что находится в его внутренней среде - физической и психической. Однако нужно было определить такой фактор, который действует прямо или косвенно и его можно оценить, «взвесить». Проблема осложнялась и тем, что у каждого человека, помимо групповых, популяционных имеются и индивидуальные факторы риска, а все их учесть очень непросто. Кроме того, как будет сказано, сложно дифференцировать причины болезней и факторы риска. Тем не менее вопрос в принципе был решен, исходя из практической позиции — рассматривать их как определители, индикаторы и векторы риска. В практических целях термин «факторы риска» следует употреблять прагматически, т.е. тогда, когда данный фактор действительно является предикатом риска. На основе примерно такой позиции, определяющей факторы риска как способствующие возникновению и развитию болезни и направляющие действия среды, была создана теория (учение) о факторах риска здоровью. Она определила концепцию так называемых больших факторов риска - немногих воздействий или, как их в свое время назвал Г. Селье, стрессоров, способствующих возникновению и течению заболеваний. Сюда относятся прежде всего внешнесредовые влияния — социальные или природные, которые имеют место при многих заболеваниях.
Исследования социагс-гигиен истов, в том числе мои, и эпидемиологов среди так называемых больших факторов риска выделяют первичные, зависящие от самого человека, его поведения, и вторичные — патологические состояния, индуцирующие развитие заболеваний. Из многих тысяч изученных процессов (академик Н.П. Дубинин называет более 4 млн только ксенобиотиков, ВОЗ — 6 млн и добавляет к ним ежегодно еще 6—7 тыс.) эпидемиология неэпидемических заболеваний и теория факторов риска здоровью называет всего 10-15 больших факторов риска. В их числе обычно определяют (в порядке силы воздействия):

• среди первичных больших факторов: курение,

алкоголизм,
несбалансированное питание, гиподинамию,
психоэмоциональный стресс, избыточный вес;

• среди вторичных больших факторов: диабет,

ревматизм,
артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и липидемию, иммунодефицит, аллергизацию.
Эти и другие факторы риска гораздо сильнее действуют среди более уязвимых групп населения - групп риска, которые сами по себе по своему социальному, психологическому, экономическому, наследственно-биологическому статусу в большей степени подвержены неблагоприятным патогенным влияниям. Я выделяю следующие группы риска в зависимости от определяющих их состава признаков:

1. Демографические (дети, старики, одинокие, мигранты и др.).
2. С девиантным поведением (алкоголики, наркоманы, проститутки, всякого рода «хиппи*', «панки»- и т.п.).
3. Социально и экономически неустроенные («бомжи», «бонзы», безработные).

Факторы и группы риска способствуют действию причин заболеваний, нередко сами являются ими, т.е. здесь нет жестокой преграды, напротив, существует диалектическое взаимодействие, подчас взаимопереход. К настоящему времени сделаны сотни попыток определения причин болезней. Они сводятся к их рассмотрению с позиции какой-то доминирующей идеи или концепции причин патологических состояний. Ученые выделили следующие группы в классификации причин болезней, бытующих в конце века.
Классификация причин и механизмов заболеваний (по Ю.П. Лисицыну):

1. Биологитторские (в основе биологические изменения, поломки, дефекты, нарушения адаптации и т.п.)

1. Нарушения, дефекты целостности организма, его систем,

органов, тканей,

2. Нарушения гармонии, целостности организма с окружа

ющей средой.

3. Нарушения целостности внутренней среды организма (го

меостата).

4. Нарушения адаптации — дезадаптация общего адаптационного синдрома (ОАС) и других механизмов.
5. Адаптация через болезнь.
6. Изменения, нарушения реактивности и других реакций.
7. Другие причины.

//. Энергизаторские (дефекты, дефициты энергообеспечения, биоэнергии)

1. Дефицит, избыток, дисбаланс биоэнергии.
2. Нарушения использования, расходования (алгоритма) энергетических ресурсов организма.
3. Неадекватность воздействия на организм силовых полей.
4. Другие причины.

3. Кибернетизаторские (нарушения управления системами организма)

1. Нарушения конкретных механизмов управления, регуля

ции, координации жизнедеятельностью,

2. «Разладка», нарушения кибернетической системы, струк

туры управления.

3. Нарушения модели структуры и функций (алгоритмов) организма. [70]

3. Нарушения стереотипа, стиля, образа жизни человека.
4. Внутренние персональные конфликты, срывы, дезадаптация и пр.

Поэтому важно отметить и факторы риска, и причины заболеваний, Именно к этой простой истине пришло большинство исследователей, хотя уже в первой половине XX в. имели место дискуссии об этиопатогенезе, о причинах болезней, причинности, способствующих, обусловливающих и непосредственно определяющих состояние здоровья факторах и условиях. Вспомним, например, нашумевшую в 60-х гг. в России дискуссию по книге академика И.В. Давыдовского «Проблемы причинности». Вместе с тем именно определение причины, т.е. непосредственного повода, инициального момента перехода в патологическое состояние (процесс заболевания), остается самой трудной и далеко не для всех болезней установленной и решенной задачей. Это тем более трудно, что болезнь, нездоровье, патологическое состояние и т.п, не определили своего статуса, т.е. нет еще признанной точки зрения на то, новое ли это качество (в сравнении со здоровьем) или стадия, этап жизнедеятельности в изменившихся, неблагоприятных условиях или, как подчеркивал Р. Вирхов, «болезнь - жизнь при ненормальных условиях», а И.В. Давыдовский определил болезнь «как форму приспособления организма, характеризующегося специфическими видовыми условиями приспособительных актов». Кстати, эти точки зрения, по существу, формируют две концепции болезни. Казалось бы, компромиссом здесь выступает концепция предболезненных, преморбидных (как говорил М.П. Кончаловский еще в 20—30-х гг.) или донозологических, как чаще говорят сегодня, состояний. И вновь одни исследователи определяют эти состояния как начало патологического процесса, а другие как еще процесс болезни[71].
Формирование концепции болезни в XX в, продолжается. С нею связаны целых два направления в клинической медицине - нозологическое и синдромологическое. Первое, акцентирующее внимание на специфических причинах, особенностях групповых случаев патологии, рассматривалось традиционно как прогрессивное, формирующееся, в основном в XIX в. и первой половине XX столетия, давшего основания для современных классификаций и номенклатуры болезней, травм и причин смерти ‘(вплоть до сегодняшней 10-й номенклатуры и классификации ВОЗ). Второе, которое, господствовало в медицине до конца XIX столетия, базировалось на выделении симптомов, синдромов без определения их этиопатоге- нетаческой специфики, получало на новом историческом витке подкрепления и новые доказательства, основанные на концепциях общей патологии. И это не удивительно, так как даже последние классификации болезней вынуждены для большинства заболеваний строиться не столько по этиологическому, сколько по органному, локалистическому принципу.
Но как бы то ни было, развивающаяся с 60-х гг. концепция больших факторов и групп риска, ее развитие — создание общей концепции обусловливания здоровья — сочетает обе позиции и не сооружает «китайской стены* между причинами и факторами (условиями) риска здоровью, обусловливая возникновение и развитие болезней.
Действует не только диалектическое единство: фактор риска — причина заболеваний, но и разные сочетания факторов риска. Понятно, что их комплекс будет влиять сильнее одиночных факторов, тем более что лиц лишь с выявленными и оцененными факторами риска довольно много. Так, по исследованиям в Москве Центра профилактической медицины в 80—90-х гг. среди мужчин лиц без факторов риска - 24%, женщин - 49%; с одним фактором риска: мужчин — 50,6%, женщин — 36,8%; с двумя факторами: мужчин — 19,1%, женщин — 11,6%; с тремя и более факторами: мужчин — 5,8%, женщин — 2,3%'. Заболеваемость и смертность у лиц с несколькими факторами риска значительно выше, чем у лиц без них. Например, число умерших без факторов риска по исследованиям в Москве было на 1000 человек — 9,6; с одним фактором - 13,9; с сочетанием 2-3 факторов —21,12.
Концепция факторов риска помогла решению основного вопроса медицины - от чего (кого) непосредственно зависит здоровье. Но для этого нужно было определить характер факторов риска, их природу. Как отмечено, большая часть их, особенно способствующая возникновению хронических заболеваний, относится к субъективным, зависящим от поведения человека. Все так называемые вредные привычки, в известной мере даже некоторые вторичные факторы риска, например, инсулинонезависимый диабет, относятся к этим факторам; более того, неблагоприятные условия жизни (материаль- [72] ные, демографические, культурные — образование и др.), которые во многом определяют, направляют поведение человека, также зависят от него самого. На основе многолетних исследований эпидемиологов, социал-гигиенистов, прежде всего, сотрудников соответствующей кафедры 2-го Московского медицинского института (Ю.ГТ. Лисицын, О.В. Гринина и др.) была установлена ведущая роль поведения (индивидуумов, семей) в патологии и сохранении здоровья (главным образом на примере изучения первичной обшей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности). На этом основании предложена формула факторов здоровья, взятая из классической эпидемиологии инфекционных эпидемических заболеваний, но существенно измененная - здоровье формируется «цепочкой» объектов: среда — поведение - человек (вместо цепочки среда — возбудитель - человек). Нам уже давно стало ясно, что главный фактор риска (он же фактор здоровья), особенно для понимания хронических неэпидемических болезней, — поведение человека, т.е. субъективный фактор, живущий в конкретных условиях (социальных и природных) и испытывающий их и патогенное, и саногенное юз- действие. Именно с поведением человека связаны те «патогенные ситуации», которые, по замечанию Г. Селье, и определяют ныне современную хроническую патологию (а не отдельные конкретные возбудители болезней, главным образом, инфекционных).
Подобного рода выводы и продолжающиеся исследования, прежде всего комплексные социально-гигиенические и клинико-социальные, стали базой более широких концептуальных обобщений, которые вылились в упомянутую формулу или модель обусловленности здоровья. Этому обобщению помогла теоретическая дискуссия в научной и общей прессе 50-70-х гг, об образе жизни как социологической категории, характеризующей социально-экономические и психологические явления в разных обществах. После продолжительных споров политологов, социологов, экономистов с начала 50-х до 60-х гг. образ жизни, опираясь на марксистские дефиниции, в частности из «Немецкой идеологии», был большинством исследователей признан как характерный для данного исторического периода наиболее типичный способ деятельности или активности человека, группы людей, который нельзя сводить, а это нередко происходило, к жизнедеятельности организма (биологического понятия). Подобное определение' позволило наметить примерную функциональную структуру образа жизни и предметно исследовать и оценить каждый блок, элемент структуры и весь комплекс. По существу, был применен системный подход к исследованию образа жизни, в который внесли свой вклад и медики — соци- ал-гигиенисты, эпидемиологи и др. Они (Ю.П. Лисицын и сотр.), в частности, в общепринятую структуру образа жизни ввели блок, сектор, элемент — медицинскую активность, т.е. характерную для конкретных условий деятельность по сохранению и укреплению индивидуального и группового здоровья, а также понятие меди- цинской активности со знаком минус, т.е. сочетание отрицательно влияющих на здоровье факторов риска и др. Понятие медицинской активности (со знаками «+» и «—») позволило предметно и конкретно квалифицировать здоровый и нездоровый образ жизни как превалирующие комплексы факторов оздоровления и риска по отношению к здоровью. В 70—80-х гг. определились, в основном, схемы структуры образа жизни и был математически оценен его -«вклад» в сохранение (здоровый образ жизни) и нарушение здоровья.
Структура образа жизни (по Ю.П. Лисицыну)

1. Характер активности людей:

]) интеллектуальная;

2. физическая.

2. Сферы активности:

1. трудовая;
2. внетрудовая.

3. Виды (формы, элементы, блоки) активности:

1. производственная;
2. социальная;
3. культурная, образовательная;
4. деятельность в быту;
5. физическая;
6. медицинская;
7. другие формы активности.

Исследования, основанные на отборе наиболее значимых для оценки показателей здоровья факторов, в том числе так называемых вредных привычек и др., по каждому из видов, составляющих образ жизни, а также социальных и природных условий (которые влияют на активность человека и группы людей) в конечном счете привели к выводу о том, что образ жизни как субъективный фактор общества, как концентрированная по основным видам активность может являться ведущим фактором обусловленности здоровья в современных условиях. По нашим расчетам он составил 50—55% всех обусловливающих факторов, а главное, в отличие от социальных и природных условий, он действует непосредственно на здоровье (социальные и природные условия и факторы действуют опосредованно через образ жизни).
Среди условий жизни и характеристик самого организма (биолого-генетических и др.), разных факторов риска и здоровья после образа жизни по силе (статистическому «весу») выявлено воздействие многообразных природных и социальных, техногенных и прочих условий: окружающей среды — экологической ситуации, оценка влияния на здоровье которой составляет 20-25%, а также генетических, наследственных факторов, удельный вес которых колебался в пределах 15-20%. На долю же здравоохранения (его систем, служб, учреждений) пришлось, вопреки ожиданиям и надеждам, немного — 10—15% (табл. 7.13). Эти расчеты, вызвавшие вначале сомнения, особенно по отношению к роли здравоохранения, в последующем получили полное и повсеместное подтверждение, в том числе со стороны ВОЗ и других организаций, зарубежных коллег из США и других стран.
Приведенные результаты оценки определяющих здоровье (и патологию) факторов на популяционном уровне и по отношению к обшей заболеваемости подтвердились (естественно с определенными колебаниями) и при исследованиях обусловленности отдельных групп заболеваний и травм[73].
Была, таким образом, установлена ведущая роль образа жизни и, что следует специально подчеркнуть, экзогенных факторов. Их удельный вес усилится, если учесть, что и наследственные факторы, в конечном счете, обусловлены внешнесредовыми влияниями, которые только передаются не непосредственно, а опосредованно - через цепочку поколений. На это обстоятельство еще в 80-х гг. прошлого века указал С.П. Боткин, говоря о причинах болезней: «... понятие о болезни неразрывно связано с ее причиной, которая исключительно всегда обусловливается внешней средой, действует или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей».
Следовательно, и наследственно обусловленные, и экзогенные заболевания имеют одну природу — внешнесредовые воздействия, только механизм их влияния прямой -или опосредованный. 3ho
Таблица 7.13. Распределение факторов риска при различных заболеваниях и травмах (в %)'

Заболевание	Неблагоприятные факторы образа жизни	Загрязнение внешней среды	Генети ческий риск	Недостатки здравоохра нения
ИБС	60	12	18	10
Сосудистые нарушения мозга	65	13	17	5
Рак	40	17	35	8
Диабет	35	2	53	10
Пневмония	19	43	13	20
Эмфизема легких и астма	35	40	15	10
Цирроз печени	70	9	18	3
Транспортный травматизм	65	27	3	5
Прочие несчастные случаи	55	30	5	10
Самоубийства	55	15	25	5

' Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Проблемные лекции. - М.: Медицина, 1992. - С. 148.
положение получило в XX в. подтверждение при исследованиях на субклеточном, молекулярном уровне. Оказалось, что практически все заболевания имеют одну основу - либо интоксикация, разрушение субклеточных структур, либо их, образно говоря, засорение, блокировка шлаками, продуктами метаболизма. Указанное имеет поистине стратегическое значение, так как и экзогенные, и наследственно обусловленные заболевания подвержены одинаковым методам лечения и профилактики. Эго подтверждается и практикой: лечение так называемых наследственных заболеваний и болезней с наследственным предрасположением принципиально не отличается от методов лечения (и профилактики) не наследственных болезней. К этим двум механизмам в последние годы добавлен третий — разрушающее влияние на здоровье свободных радикалов.
Не ошибемся, если скажем, что такого рода заключение равнозначно фундаментальным положениям в медицине. Той же оценки заслуживает расчет вышеприведенной '«формулы» (модели) обусловленности здоровья с главенствующей ролью факторов образа жизни как сферы непосредственного влияния и определения значения внешнесредовых и наследственных факторов, как экзогенных по происхождению общин, «вес» которых составляет не менее 40%. Такого рода расчеты имеют прямое отношение к формированию и проведению социальной политики в области охраны и укрепления здоровья. Они указывают (и это подтверждено на практике во многих странах), что стратегическим направлением охраны и улучшения здоровья в современный период господства хронической патологии и неэпидемического ее типа является социальнопрофилактическая и природоохранная, экологически грамотная политика. В основе ее лежит формирование здорового образа жизни, защита природы, внешней среды. Такая политика возможна лишь на основе усилий и организованных действий всех структур общества и государства, включая органы и учреждения здравоохранения. Уже первые правительственные и международные программы охраны и укрепления здоровья на основе ослабления, искоренения и профилактики факторов риска (прежде всего, больших), т.е. элементов формирования здорового образа жизни и оздоровления окружающей среды дали впечатляющие результаты. Так, например, 20-летняя кампания в ряде стран на основе так называемой кооперативной программы ВОЗ по профилактике неэпидемических заболеваний при поддержке правительственных, общественных организаций, направленная на преодоление и профилактику некоторых больших факторов риска (курения, избыточного веса, гиподинамии, артериальной гипертензии, алкоголизма, избыточного потребления животных жиров, соли, сахара) привела к настоящему времени к сокращению в ряде стран, где эта программа проводилась (Япония, США, Канада, Великобритания, Франция, Германия, ряд регионов России и др.), на 20*30% общей смертности, на 30*40% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и другим положительным результатам.
Теория факторов риска, обусловленности здоровья по приведенной выше формуле или модели, практический опыт позволили выдвинуть и приступить к реализации концепции конструирования, создания здоровья (promotion of health), состоящую из двух фаз: фазы преодоления, уменьшения действия факторов риска, которая, как отмечалось, используется довольно широко и дала ощутимые результаты, и фазу создания здоровья, его формирования (собственно promotion). Вторую фазу реализовать гораздо труднее, так как она подлинно профилактическая, основанная на недопущении факторов риска и непосредственных причин заболеваний, более того, — развития, укрепления здоровья здоровых, т.е. прямо отвечает целям санологии.
Как уже отмечалось, санология (от sanilas — здоровье) (термин, предложенный мной. — Ю.П.), означает направление медицины (здравоохранения) здоровья, в отличие от традиционной науки и практики врачевания, лечения. Она - теория и практика охраны и укрепления, умножения, воспроизводства здоровья здоровых. В самом общем определении — это наука (теория и практика) об общественном здоровье, именно здоровье, а не патологии (болезнях, заболеваемости и пр.), какой испокон веков, в основном, представляется медицина с ее теориями и практикой, несмотря на заявления о роли профилактики и достижения в предупреждении заболеваний, прежде всего, эпидемических, инфекционных. Санология - концентрация знаний и практических приемов, в том числе используемых медициной (особенно в области индивидуальной профилактики, санэп ид мероприятий) на promotion of health, т.е. формировании, сбережении, умножении — воспроизводстве здоровья человека (индивидуального и общественного, группового). Используя научные данные об этиологии, патогенезе, санология стремится к созданию средств управления здоровьем, к формированию, так сказать, саногенеза. В настоящее время ее арсенал включает накопленные наукой и практикой приемы, методы формирования здорового образа жизни, предупреждение и преодоление вредных для здоровья влияний окружающей среды — ее оздоровление, использование возможностей здравоохранения, его служб, органов, общественных и других организаций в профилактической деятельности. Санология должна быть идеологией социальной политики в области охраны и укрепления здоровья населения. Санология концентрирует все накопленное наукой и общественной практикой на достижении главной стратегической цели - охране, укреплении и воспроизводстве здоровья, предлагая теоретические обобщения как векторы практики и методы внедрения наиболее эффективных приемов оздоровления в практику.
Вышеизложенное относительно обусловленности общественного здоровья и санологии можно рассматривать, с одной стороны, как конкретные достижения медицины XX в., претворяемые с успехом на практике в ряде стран, в том числе в России, а с другой стороны, как крупное теоретическое обобщение, касающееся формулировки и решения основного вопроса медицины — от чего (кого) непосредственно зависит здоровье, приведшее к расчету и доказательству, так сказать, формулы или модели обусловленности здоровья, в которой решающая роль принадлежит факторам образа жизни.
В медицине и здравоохранении XX в. действует довольно популярная концепция (теория) факторов, а точнее «порочного круга нищеты и болезней».
Взятая из социологии и философии, она направлена на решение проблемы обусловленности здоровья и принятия соответствующих решений в области охраны и укрепления здоровья, его стратегии и практики.
Эта теория была выдвинута английским деятелем общественного здравоохранения К. Уинслоу; основные его положения были опубликованы в 1951 г. в книге «Цена здоровья» (ВОЗ, Женева). Она является по существу вариантом так называемой «теории факторов».
Противоречие диалектической логики в теории увидел еще в конце прошлого века Г.В. Плеханов, когда он упрекал сторонников теории факторов в том, что они смешивают причины и следствия социальных явлений, не выделяют главных, определяющих звеньев в анализируемых процессах. Образно говоря, не видят основного звена, ухватившись за которое можно вытянуть всю цепь.
Общее положение этой социологической теории о «круговой причинной зависимости между всеми факторами общественной системы» (К. Уинслоу), которую использовали и для объяснения состояния здоровья, демографических процессов, таково: условия и факторы нищеты ведут к низкому уровню здоровья, недостаточности здравоохранения. Эти последние, в свою очередь, индуцируют слабость экономики и нищету. Круг замыкается, напоминая то, что в медицине называют замкнутым или порочным кругом — circulus vitrogus. Для доказательства этой схемы проводится анализ множества факторов, указывающих на неразвитость экономики, промышленности, сельского хозяйства, незанятость населения, низкие доходы, безработицу, необеспеченность населения питанием, бытовыми условиями, девиантное поведение, вредные привычки и многое др. и влияние этих негативных социально- экономических и психологических факторов и условий на здоровье населения, и обратное воздействие различных характеристик здоровья (высокой смертности, заболеваемости, инвалидности и др.) на эти явления и факторы — на экономику, на условия и образ жизни населения развивающихся стран и бедных слоев населения развитых.
Сильной стороной данной теории или концепции является предметное доказательство взаимосвязи и взаимодействия различных факторов и условий на показатели здоровья, демографических процессов и явлений, конкретный анализ социально-экономических, психологических и других факторов нищеты, заболеваемости, дефицита питания, смертности и др. По существу, как отмечалось, эту теорию можно присовокупить к теориям факторов риска здоровью. Однако в отличие от той ее трактовки, которую мы изложили, в теории порочного круга нищеты и болезней недостает диалектического причинно-следственного анализа, определения и оценки ведущих «звеньев», ведущих факторов, какими являются нездоровый образ жизни и его составляющие, экологические условия, а в арсенале экономических факторов нищеты - экономические закономерности, процессы производства и распределения, узловые моменты маркетинга и т.п.
Не определив ведущие механизмы и факторы развития и взаимовлияния составляющих образа и условий жизни (прежде всего, социально-экономических), становятся неэффективными и конкретные рекомендации по разрыву «порочного круга». Например, в кругах международных организаций (ВОЗ и др.) подчас полагают, что достаточно провести всеобщую иммунизацию и все препятствия развития здравоохранения, все дефициты здоровья будут решены, а это сразу же позитивно повлияет на экономику, ликвидирует нищету, или достаточно устранить любой «элемент» нищеты (необеспеченность жильем, недостаточное питание, отсутствие санитарно-гигиенических условий, необеспеченность водоснабжением, неграмотность и др.), как будет разорван «порочный круг», проблемы нищеты и здоровья начнут успешно решаться.
Справедливости ради следует сказать, что эта теория, особенно популярная в первой половине XX в. и при создании ООН, ВОЗ, ЮНЕСКО и других международных агентств, в дальнейшем стала утихать, и все чаще эти организации, специалисты, политики и администраторы здравоохранения подчеркивают значение «межсекторального» сотрудничества, выполнения всех звеньев комплексных программ развития. Но все равно, отзвук теории факторов чувствуется даже при таком подходе, так как редко определяется ведущее звено, главная проблема, решение которых позволит выполнить всю программу. Самый свежий пример тому - общая программа деятельности ВОЗ на продолжительный период, принятая в 1980 г., так называемая «Стратегия достижения здоровья для всех к 2000 г.». Однако до сих пор не определено, как понимать «здоровье для всех», тем более, что в разных странах его уровень разный и социально- экономические условия подчас полярные. Генеральный директор
ВОЗ в то время в ответ на многочисленные вопросы о сути стратегии определил «здоровье для всех» как достижение такого состояния, которое позволит людям вести «продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни». Можно было бы только приветствовать такой подход, тем более что он отвечает и нашей модели обусловленности здоровья и говорит об интегративном, комплексном подходе к решению глобальной проблемы. Однако здесь нет собственно определения здоровья, да еще адекватного для всех. До сих пор в общих и региональных программах ВОЗ и отдельных стран называется более сотни критериев показателей, которые должны быть достигнуты. Важнейший из них — с