Патогенез.
Входными воротами являются кожа и слизистые оболочки. Вирус обладает дерматонейротропностью. Возбудитель адсорбируется на поверхности эпителиальных клеток, освобождается от капсида, внедряется в цитоплазму. ДНК возбудителя встраивается в геном, происходит репликация вируса, что приводит к гибели клеток. Возникает местный очаг воспаления, сопровождающийся миграцией лимфоидных элементов, макрофагов, выбросом биологически активных веществ, реакцией сосудов. В шиповидном слое кожи образуются многоядерные клетки, затем пропотевает серозный экссудат и развиваются пузырьки на инфильтрированном, отечном сосочковом слое дермы. Вирус простого герпеса проникает в кровь и распространяется в различные органы и ткани, в первую очередь, ЦНС и печень. Во время вирусемии возбудитель находится как в свободном, так и связанном с форменными элементами (эритроциты, тромбоциты, лимфоциты, моноциты) состоянии. Распространение в нервные ганглии осуществляется периневральным путем. Освобождение макроорганизма от вируса и ремиссия наступают вследствие образования специфических вируснейтрализующих антител к оболочечным антигенам возбудителя. У больных первичным герпесом и при рецидиве в течение 1—Знед. появляются иммуноглобулины класса М, которые быстро сменяются иммуноглобулинами класса G. Адекватная ответная реакция иммунной системы обусловливает элиминацию вируса из органов и тканей, за исключением паравертебральных и сенсорных ганглиев черепных нервов (лицевого, тройничного, верхнечелюстного), а также блуждающего, где вирус персистирует пожизненно. В этот период болезни клинические проявления отсутствуют.
При снижении защитных сил макроорганизма наблюдается активация герпетической инфекции. Провоцирующими факторами являются вирусные и бактериальные инфекции, онкологические, гематологические, аутоиммунные и эндокринные заболевания, коллагенозы, иммунодепрессанты, стресс, беременность, радиация, избыточная инсоляция и переохлаждение. В период активации вирус распространяется по аксонам из нервных ганглиев, поражает участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемые соответствующим нервом. Происходит повторное поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и фиксация возбудителя (в тех же нервных ганглиях) с переходом в латентное состояние. Персистенции вируса способствует его иммуносупрессивное действие. Нарастающее вторичное имму- нодефицитное состояние создает предпосылки для распространения вируса и развития генерализованных форм — поражений головного мозга, легких, печени и других органов. У больных детей, по мере прогрессирования иммуносупрессии, рецидивы заболевания становятся более частыми, в патологический процесс вовлекаются новые нервные ганглии, меняется локализация высыпаний и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и слизистых оболочек. Герпесвиру- сы являются кофакторами прогрессирования ВИЧ-инфекции, способствуя началу или усилению репликации ретровирусов.
Патоморфология. Морфологически герпетическая инфекция характеризуется появлением гигантских многоядерных клеток с внутриядерными включениями, дистрофией ядер и цитоплазмы. У больных генерализованными формами образуются очаги коагуляционного некроза во многих органах и системах. В ЦНС изменения встречаются преимущественно в коре головного мозга, редко — в белом веществе и подкорковых центрах. Типичные проявления — диффузный васкулит, пролиферация глии, некроз нервных клеток. Возможны субарахноидальные кровоизлияния, явления лепто- менингита с инфильтрацией оболочек и стенок кровеносных сосудов лимфоги- стиоцитарными элементами. Аналогичные изменения обнаруживают в печени, легких, селезенке, костном мозге, коре надпочечников.
Классификация герпетической инфекции.
А. Приобретенная:
Б. Врожденная:
По локализации поражения:
По распространенности:
По типу:
По тяжести:
Критерии тяжести:
По тегению:
А. По длительности:
Б. По характеру:
Клиническая картина. Приобретенная герпетигеская инфекция в 90%
случаев протекает бессимптомно. При манифестном течении выделяют следующие периоды: инкубационный — 2—14 дней (в среднем 4—5 дней), начальный (продромальный), разгара (развития болезни), угасания (клинического выздоровления).
В зависимости от локализации патологического процесса различают; герпетические поражения кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы, половых и внутренних органов (патологический процесс может быть изолированным и сочетанным). Наиболее часто встречаются поражения кожи и слизистых оболочек.
Поражения кожи. При типигной форме кожного герп еса в начальном периоде у больного отмечается синдром интоксикации, повышается температура тела, в местах будущих высыпаний — жжение и зуд. В периоде разгара появляется характерная сыпь: пятно, превращающееся в везикулу, наполненную серозной жидкостью. Пузырьки обычно располагаются группами на фоне гиперемии и отечности кожи, локализуясь в области каймы губ и крыльев носа, реже — на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечьях, кистях. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. После вскрытия везикул образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются. Корочки отторгаются, оставляя пигментацию. Воспалительный процесс разрешается в течение
Атипигные формы кожного герпеса: абортивная, отечная, зостери- формная, геморрагическая, язвенно-некротическая, герпетиформная экзема Калоши.
Абортивная форма. Эритематозный вариант проявляется возникновением розовых или розово-желтых пятен с нечеткими границами, небольшим отеком кожи без образования везикул. При папулезном варианте патологические элементы представлены ярко-розовыми узелками конической формы. Абортивная форма чаще встречается у медицинских работников, имеющих контакт с больными герпесом (стоматологи, акушеры-гинекологи, хирурги).
Отечная форма характеризуется выраженным локализованным отеком подкожной клетчатки, резкой гиперемией и малозаметными или не выявляемыми везикулами. Частое проявление заболевания в одной и той же области может привести к развитию слоновости.
При зостериформном герпесе высыпания располагаются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес (herpes zoster), однако болевой синдром отсутствует или выражен незначительно.
При геморрагической форме везикулы имеют кровянистое содержимое. Заболевание развивается у пациентов с нарушениями в системе гемостаза различного генеза.
Язвенно-некротическая форма — маркер тяжелой иммуносупрессии у онкологических, гематологических больных, получающих лучевую, гормональную, цитостатическую терапию, а также при СПИДе. Язвы образуются на месте везикул, постепенно увеличиваются в размерах, достигают 2 см и более в диаметре. Позже они сливаются в обширные язвенные поверхности с неровными краями, дно язв некротизируется, покрывается серозно-геморрагической жидкостью, при присоединении бактериальной флоры — гнойным отделяемым. Кожные поражения сохраняются в течение нескольких месяцев, обратное развитие с эпителиза- цией язв и рубцеванием происходит медленно, с последующим образованием рубцов. Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные ВПГ и сохраняющиеся свыше 3 мес., относятся к СПИД-индика- торным заболеваниям.
Герпетиформная экзема Калоши (вакциниформный пустулез, острый вариолиформный пустулез Капоши — Юлиусберга) встречается у детей раннего возраста (чаще до 1 года) с предшествующим поражением кожи (экзема, нейродермит, атопический дерматит), редко — у старших детей и взрослых с иммуно- дефицитными состояниями. Начинается внезапно без выраженных продромальных явлений с резкого подъема температуры тела до 39—40° С, озноба, выраженного синдрома интоксикации. Везикулезная сыпь вначале появляется на ранее пораженных участках кожи, затем быстро распространяется на лицо, туловище и конечности. Пузырьки лопаются, образуя мокнущие эрозивные поверхности, которые в дальнейшем покрываются корочками. При наслоении вторичной бактериальной флоры образуются пустулы. Высыпания сопровождаются зудом, жжением,
болезненностью, а также регионарным лимфаденитом и лимфангоитом. Обратное развитие сыпи происходит медленно, сопровождается появлением новых очагов поражения, в том числе на слизистых оболочках полости рта и носоглотки. У больных тяжелой формой в патологический процесс вовлекаются ЦНС, периферическая нервная система, глаза и внутренние органы. Экзема Капоши может принимать волнообразное течение, при этом рецидивы характеризуются меньшей продолжительностью и протекают легче. Смертность до применения комплексной противовирусной и антибактериальной терапии составляла 25—40%.
Поражение слизистых обологек. Гинги- востоматит может быть проявлением как острой первичной, так и хронической рецидивирующей инфекции. Чаще встречается у детей раннего возраста. Начало заболевания острое, с подъема температуры тела до 39° С. Отмечаются симптомы интоксикации (снижение аппетита, беспокойство), увеличиваются регионарные лимфатические узлы. На гиперемирован- ных, отечных слизистых оболочках щек, языка, десен, неба, небных миндалинах и задней стенке глотки возникают одиночные (при первичной инфекции) или сгруппированные (при рецидивирующей) пузырьки. Появляются слюнотечение, боль в местах высыпаний. При тяжелых формах заболевания везикулезно-эрозивные элементы переходят в язвенно-некротические, может развиваться эксикоз. Выздоровление наступает через 2—3 нед. Рецидивы наблюдаются у 40—70% больных и протекают, как правило, без выраженной лихорадки и интоксикации.
Поражение глаз. Первичный офтальмогерпес развивается чаще у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет и протекает, преимущественно, тяжело. У 40% больных наблюдается сочетание кератоконъюнк- тивита с распространенными поражениями кожи век, а также слизистых оболочек полости рта. Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнк- тивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита, иридоциклита, иногда хориоретинита и увеита. Редко отмечается неврит зрительного нерва.
Поражение половых органов (урогенитальный герпес) — одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции у взрослых. Генитальный герпес нередко протекает бессимптомно. ВПГ-2 персистирует у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин — в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица, переносящие бессимптомные формы генитального герпеса имеют важное значение как источники инфекции. У больных манифестными формами в зависимости от локализации патологического процесса различают поражение наружных половых органов, герпетические кольпиты, церви- циты, уретриты, эндометриты, сальпинго- офориты, простатиты, циститы.
Клинические признаки генитального герпеса особенно выражены при первичном заражении. Больного беспокоят интоксикация, лихорадка, отек и гиперемия половых органов, резкая болезненность, кожный зуд, жжение. Появляются везикулезные высыпания, которые быстро приобретают эрозивный и эрозивно-язвенный характер. Одновременно отмечается регионарный лимфаденит. Длительность острой фазы — 10—14 дней. У 50—75% больных возникают рецидивы, при которых местные изменения менее выражены, симптомы интоксикации не характерны. У больных атипичными формами заболевания характерные пузырьки отсутствуют, наблюдаются зуд, жжение и отек.
Поражение нервной системы. Локализованные и распространенные формы заболевания протекают в виде ганглионев- рита (черепного, сакрального, черепносакрального), радикулоневрита, радику- логанглионеврита, полирадикулоганглио- неврита, которые могут сопровождаться типичными высыпаниями.
По распространенности различают локализованные, распространенные и генерализованные формы герпетической инфекции. Чаще встречаются локализованные формы, при которых высыпания пузырьков ограничиваются местом внедрения вируса (преимущественно на коже или слизистых оболочках). Общее состояние больных, как правило, нарушается незначительно, температура тела нормальная или субфебрильная.
При распространенной форме процесс распространяется от места первичной локализации. Отмечается появление на новых участках кожи типичных герпетических везикул, которые могут сливаться и образовывать пузырьки больших размеров, покрытые коркой. Температура тела может повышаться до 39—40° С, наблюдается выраженный синдром интоксикации, увеличение регионарных лимфатических узлов.
При генерализованной форме герпетической инфекции выделяют поражение центральной нервной системы, висцеральную и диссеминированную формы.
Генерализованная форма заболевания с поражением ЦНС проявляется развитием энцефалита (менингоэнцефалита), миелита (менингомиелита), серозного менингита. Поражения нервной системы могут возникать как при первичном инфицировании, так и вследствие реактивации латентной инфекции на фоне снижения иммунитета, особенно у детей раннего возраста. Заболевание протекает с общемозговыми, очаговыми симптомами. Характеризуется летальностью до 70% (см. Энцефалиты). Возможно формирование хронического герпетического энцефалита, развитие психических заболеваний. Предполагают этиологическую роль вируса простого герпеса в развитии рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, эпилепсии, шизофрении.
Поражение внутренних органов (висцеральная форма). Чаще встречается поражение печени. Для гепатита герпетической природы характерно наличие клинико-биохимических синдромов, сходных с проявлениями парентеральных гепатитов В и С, однако на фоне желтухи могут отмечаться выраженная лихорадка и признаки стоматита. Часто развивается ДВС-синд- ром. У больных также может наблюдаться поражение почек (очаговый нефрит), лег- ких (пневмония), пищевода (эзофагит), \ ?
Диссеменированная форма развивается* как правило, у детей в возрасте до 1 года и лиц с тяжелыми иммунодефицитными со- стояниями. Отмечается поражение многих органов и систем, сопровождающееся ли?; хорадкой, интоксикацией, ДВС-синдрр-г:: мом (геморрагическая сыпь, кровотече- ния). Летальность составляет 80%.
Осложнения. В остром периоде гер- ! петической инфекции осложнения имеют?* | в основном, неспецифический характер и обусловлены наслоением вторичной бак-; ^ териальной флоры. При тяжелых пора-; | жениях герпетической этиологии возмож- 'I но развитие специфических осложнений ! и формирование резидуальных явлений! (очаговая неврологическая симптомати-! ка, минимальная мозговая дисфункция*) церебро-астенический синдром, слепота* ¦ ¦ рубцовое сужение пищевода, слоновость ,ii половых органов, карцинома шейки мат* ки, привычное невынашивание беремен? j ности). ¦ ‘
Врожденная герпетигеская инфек* ’ ция. Внутриутробное инфицирование gt; плода может происходить в том случае, ес- ; ли у матери во время беременности на- j блюдается первичное инфицирование или ; рецидив герпетической инфекции, сопровождающийся вирусемией. Возможно заражение восходящим путем при гениталь- ; ном герпесе. Герпетическая инфекция у ¦ матери является фактором риска невына- шиваемости беременности и перинаталь? j ной патологии ребенка. При заболевании матери в I триместре беременности воз? j можны выкидыши, во II триместре — мер-1 творождение и пороки развития (микро? | цефалия, слепота, атрезии различных отг'1 делов желудочно-кишечного тракта и др.), в III триместре — врожденная герпетическая инфекция новорожденного. Болезнь может не сопровождаться поражением кожи и слизистых оболочек. Часто заболевание протекает как манифестная инфекция; преобладают генерализованные формы с признаками менингоэнцефалита, гепатита, пневмонии, поражения желудочно-кишечного тракта. У детей, не получавших этиотропной терапии, летальность составляет 65%.
При снижении защитных сил макроорганизма наблюдается активация герпетической инфекции. Провоцирующими факторами являются вирусные и бактериальные инфекции, онкологические, гематологические, аутоиммунные и эндокринные заболевания, коллагенозы, иммунодепрессанты, стресс, беременность, радиация, избыточная инсоляция и переохлаждение. В период активации вирус распространяется по аксонам из нервных ганглиев, поражает участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемые соответствующим нервом. Происходит повторное поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и фиксация возбудителя (в тех же нервных ганглиях) с переходом в латентное состояние. Персистенции вируса способствует его иммуносупрессивное действие. Нарастающее вторичное имму- нодефицитное состояние создает предпосылки для распространения вируса и развития генерализованных форм — поражений головного мозга, легких, печени и других органов. У больных детей, по мере прогрессирования иммуносупрессии, рецидивы заболевания становятся более частыми, в патологический процесс вовлекаются новые нервные ганглии, меняется локализация высыпаний и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и слизистых оболочек. Герпесвиру- сы являются кофакторами прогрессирования ВИЧ-инфекции, способствуя началу или усилению репликации ретровирусов.
Патоморфология. Морфологически герпетическая инфекция характеризуется появлением гигантских многоядерных клеток с внутриядерными включениями, дистрофией ядер и цитоплазмы. У больных генерализованными формами образуются очаги коагуляционного некроза во многих органах и системах. В ЦНС изменения встречаются преимущественно в коре головного мозга, редко — в белом веществе и подкорковых центрах. Типичные проявления — диффузный васкулит, пролиферация глии, некроз нервных клеток. Возможны субарахноидальные кровоизлияния, явления лепто- менингита с инфильтрацией оболочек и стенок кровеносных сосудов лимфоги- стиоцитарными элементами. Аналогичные изменения обнаруживают в печени, легких, селезенке, костном мозге, коре надпочечников.
Классификация герпетической инфекции.
А. Приобретенная:
- Манифестная.
- Бессимптомная.
Б. Врожденная:
- Манифестная.
- Бессимптомная.
По локализации поражения:
- кожи;
- слизистых оболочек;
- глаз;
- половых органов;
- нервной системы;
- внутренних органов.
По распространенности:
- локализованная;
- распространенная;
- генерализованная.
По типу:
- Типичные.
- Атипичные:
- абортивная;
- отечная;
- зостериформная;
- геморрагическая;
- язвенно-некротическая;
- герпетиформная экзема Капоши.
По тяжести:
- Легкая форма.
- Среднетяжелая форма.
- Тяжелая форма.
Критерии тяжести:
- выраженность синдрома интоксикации;
- выраженность местных изменений.
По тегению:
А. По длительности:
- Острая (первичная).
- Хроническая (вторичная).
Б. По характеру:
- Гладкое.
- Негладкое:
- с осложнениями;
- с рецидивами;
- с наслоением вторичной инфекции;
- с обострением хронических заболеваний.
Клиническая картина. Приобретенная герпетигеская инфекция в 90%
случаев протекает бессимптомно. При манифестном течении выделяют следующие периоды: инкубационный — 2—14 дней (в среднем 4—5 дней), начальный (продромальный), разгара (развития болезни), угасания (клинического выздоровления).
В зависимости от локализации патологического процесса различают; герпетические поражения кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы, половых и внутренних органов (патологический процесс может быть изолированным и сочетанным). Наиболее часто встречаются поражения кожи и слизистых оболочек.
Поражения кожи. При типигной форме кожного герп еса в начальном периоде у больного отмечается синдром интоксикации, повышается температура тела, в местах будущих высыпаний — жжение и зуд. В периоде разгара появляется характерная сыпь: пятно, превращающееся в везикулу, наполненную серозной жидкостью. Пузырьки обычно располагаются группами на фоне гиперемии и отечности кожи, локализуясь в области каймы губ и крыльев носа, реже — на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечьях, кистях. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. После вскрытия везикул образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются. Корочки отторгаются, оставляя пигментацию. Воспалительный процесс разрешается в течение
- 14 дней.
Атипигные формы кожного герпеса: абортивная, отечная, зостери- формная, геморрагическая, язвенно-некротическая, герпетиформная экзема Калоши.
Абортивная форма. Эритематозный вариант проявляется возникновением розовых или розово-желтых пятен с нечеткими границами, небольшим отеком кожи без образования везикул. При папулезном варианте патологические элементы представлены ярко-розовыми узелками конической формы. Абортивная форма чаще встречается у медицинских работников, имеющих контакт с больными герпесом (стоматологи, акушеры-гинекологи, хирурги).
Отечная форма характеризуется выраженным локализованным отеком подкожной клетчатки, резкой гиперемией и малозаметными или не выявляемыми везикулами. Частое проявление заболевания в одной и той же области может привести к развитию слоновости.
При зостериформном герпесе высыпания располагаются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес (herpes zoster), однако болевой синдром отсутствует или выражен незначительно.
При геморрагической форме везикулы имеют кровянистое содержимое. Заболевание развивается у пациентов с нарушениями в системе гемостаза различного генеза.
Язвенно-некротическая форма — маркер тяжелой иммуносупрессии у онкологических, гематологических больных, получающих лучевую, гормональную, цитостатическую терапию, а также при СПИДе. Язвы образуются на месте везикул, постепенно увеличиваются в размерах, достигают 2 см и более в диаметре. Позже они сливаются в обширные язвенные поверхности с неровными краями, дно язв некротизируется, покрывается серозно-геморрагической жидкостью, при присоединении бактериальной флоры — гнойным отделяемым. Кожные поражения сохраняются в течение нескольких месяцев, обратное развитие с эпителиза- цией язв и рубцеванием происходит медленно, с последующим образованием рубцов. Язвенно-некротические поражения кожи, вызванные ВПГ и сохраняющиеся свыше 3 мес., относятся к СПИД-индика- торным заболеваниям.
Герпетиформная экзема Калоши (вакциниформный пустулез, острый вариолиформный пустулез Капоши — Юлиусберга) встречается у детей раннего возраста (чаще до 1 года) с предшествующим поражением кожи (экзема, нейродермит, атопический дерматит), редко — у старших детей и взрослых с иммуно- дефицитными состояниями. Начинается внезапно без выраженных продромальных явлений с резкого подъема температуры тела до 39—40° С, озноба, выраженного синдрома интоксикации. Везикулезная сыпь вначале появляется на ранее пораженных участках кожи, затем быстро распространяется на лицо, туловище и конечности. Пузырьки лопаются, образуя мокнущие эрозивные поверхности, которые в дальнейшем покрываются корочками. При наслоении вторичной бактериальной флоры образуются пустулы. Высыпания сопровождаются зудом, жжением,
болезненностью, а также регионарным лимфаденитом и лимфангоитом. Обратное развитие сыпи происходит медленно, сопровождается появлением новых очагов поражения, в том числе на слизистых оболочках полости рта и носоглотки. У больных тяжелой формой в патологический процесс вовлекаются ЦНС, периферическая нервная система, глаза и внутренние органы. Экзема Капоши может принимать волнообразное течение, при этом рецидивы характеризуются меньшей продолжительностью и протекают легче. Смертность до применения комплексной противовирусной и антибактериальной терапии составляла 25—40%.
Поражение слизистых обологек. Гинги- востоматит может быть проявлением как острой первичной, так и хронической рецидивирующей инфекции. Чаще встречается у детей раннего возраста. Начало заболевания острое, с подъема температуры тела до 39° С. Отмечаются симптомы интоксикации (снижение аппетита, беспокойство), увеличиваются регионарные лимфатические узлы. На гиперемирован- ных, отечных слизистых оболочках щек, языка, десен, неба, небных миндалинах и задней стенке глотки возникают одиночные (при первичной инфекции) или сгруппированные (при рецидивирующей) пузырьки. Появляются слюнотечение, боль в местах высыпаний. При тяжелых формах заболевания везикулезно-эрозивные элементы переходят в язвенно-некротические, может развиваться эксикоз. Выздоровление наступает через 2—3 нед. Рецидивы наблюдаются у 40—70% больных и протекают, как правило, без выраженной лихорадки и интоксикации.
Поражение глаз. Первичный офтальмогерпес развивается чаще у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет и протекает, преимущественно, тяжело. У 40% больных наблюдается сочетание кератоконъюнк- тивита с распространенными поражениями кожи век, а также слизистых оболочек полости рта. Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнк- тивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита, иридоциклита, иногда хориоретинита и увеита. Редко отмечается неврит зрительного нерва.
Поражение половых органов (урогенитальный герпес) — одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции у взрослых. Генитальный герпес нередко протекает бессимптомно. ВПГ-2 персистирует у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин — в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица, переносящие бессимптомные формы генитального герпеса имеют важное значение как источники инфекции. У больных манифестными формами в зависимости от локализации патологического процесса различают поражение наружных половых органов, герпетические кольпиты, церви- циты, уретриты, эндометриты, сальпинго- офориты, простатиты, циститы.
Клинические признаки генитального герпеса особенно выражены при первичном заражении. Больного беспокоят интоксикация, лихорадка, отек и гиперемия половых органов, резкая болезненность, кожный зуд, жжение. Появляются везикулезные высыпания, которые быстро приобретают эрозивный и эрозивно-язвенный характер. Одновременно отмечается регионарный лимфаденит. Длительность острой фазы — 10—14 дней. У 50—75% больных возникают рецидивы, при которых местные изменения менее выражены, симптомы интоксикации не характерны. У больных атипичными формами заболевания характерные пузырьки отсутствуют, наблюдаются зуд, жжение и отек.
Поражение нервной системы. Локализованные и распространенные формы заболевания протекают в виде ганглионев- рита (черепного, сакрального, черепносакрального), радикулоневрита, радику- логанглионеврита, полирадикулоганглио- неврита, которые могут сопровождаться типичными высыпаниями.
По распространенности различают локализованные, распространенные и генерализованные формы герпетической инфекции. Чаще встречаются локализованные формы, при которых высыпания пузырьков ограничиваются местом внедрения вируса (преимущественно на коже или слизистых оболочках). Общее состояние больных, как правило, нарушается незначительно, температура тела нормальная или субфебрильная.
При распространенной форме процесс распространяется от места первичной локализации. Отмечается появление на новых участках кожи типичных герпетических везикул, которые могут сливаться и образовывать пузырьки больших размеров, покрытые коркой. Температура тела может повышаться до 39—40° С, наблюдается выраженный синдром интоксикации, увеличение регионарных лимфатических узлов.
При генерализованной форме герпетической инфекции выделяют поражение центральной нервной системы, висцеральную и диссеминированную формы.
Генерализованная форма заболевания с поражением ЦНС проявляется развитием энцефалита (менингоэнцефалита), миелита (менингомиелита), серозного менингита. Поражения нервной системы могут возникать как при первичном инфицировании, так и вследствие реактивации латентной инфекции на фоне снижения иммунитета, особенно у детей раннего возраста. Заболевание протекает с общемозговыми, очаговыми симптомами. Характеризуется летальностью до 70% (см. Энцефалиты). Возможно формирование хронического герпетического энцефалита, развитие психических заболеваний. Предполагают этиологическую роль вируса простого герпеса в развитии рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, эпилепсии, шизофрении.
Поражение внутренних органов (висцеральная форма). Чаще встречается поражение печени. Для гепатита герпетической природы характерно наличие клинико-биохимических синдромов, сходных с проявлениями парентеральных гепатитов В и С, однако на фоне желтухи могут отмечаться выраженная лихорадка и признаки стоматита. Часто развивается ДВС-синд- ром. У больных также может наблюдаться поражение почек (очаговый нефрит), лег- ких (пневмония), пищевода (эзофагит), \ ?
Диссеменированная форма развивается* как правило, у детей в возрасте до 1 года и лиц с тяжелыми иммунодефицитными со- стояниями. Отмечается поражение многих органов и систем, сопровождающееся ли?; хорадкой, интоксикацией, ДВС-синдрр-г:: мом (геморрагическая сыпь, кровотече- ния). Летальность составляет 80%.
Осложнения. В остром периоде гер- ! петической инфекции осложнения имеют?* | в основном, неспецифический характер и обусловлены наслоением вторичной бак-; ^ териальной флоры. При тяжелых пора-; | жениях герпетической этиологии возмож- 'I но развитие специфических осложнений ! и формирование резидуальных явлений! (очаговая неврологическая симптомати-! ка, минимальная мозговая дисфункция*) церебро-астенический синдром, слепота* ¦ ¦ рубцовое сужение пищевода, слоновость ,ii половых органов, карцинома шейки мат* ки, привычное невынашивание беремен? j ности). ¦ ‘
Врожденная герпетигеская инфек* ’ ция. Внутриутробное инфицирование gt; плода может происходить в том случае, ес- ; ли у матери во время беременности на- j блюдается первичное инфицирование или ; рецидив герпетической инфекции, сопровождающийся вирусемией. Возможно заражение восходящим путем при гениталь- ; ном герпесе. Герпетическая инфекция у ¦ матери является фактором риска невына- шиваемости беременности и перинаталь? j ной патологии ребенка. При заболевании матери в I триместре беременности воз? j можны выкидыши, во II триместре — мер-1 творождение и пороки развития (микро? | цефалия, слепота, атрезии различных отг'1 делов желудочно-кишечного тракта и др.), в III триместре — врожденная герпетическая инфекция новорожденного. Болезнь может не сопровождаться поражением кожи и слизистых оболочек. Часто заболевание протекает как манифестная инфекция; преобладают генерализованные формы с признаками менингоэнцефалита, гепатита, пневмонии, поражения желудочно-кишечного тракта. У детей, не получавших этиотропной терапии, летальность составляет 65%.