При типиг- ной форме гепатита В (желтушной) выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный, по- слежелтушный и реконвалесценции; при отсутствии нарушения пигментного обмена — начальный, разгара, обратного развития и реконвалесценции.
Инкубационный период колеблется от 1 до 6 мес., чаще составляет 2—3 мес. В конце инкубационного периода в сыворотке крови выявляют повышение уровня печеночно-клеточных ферментов, а также маркеры гепатита В: HBsAg, анти-НВс IgM и HBeAg.
Преджелтушный период продолжается от 1 дня до 2—3 нед. В большинстве случаев заболевание начинается постепенно с диспепсических расстройств и появления астеновегетативного синдрома. Отмечают снижение аппетита, вплоть до полной анорексии, тошноту, рвоту (часто повторную), слабость, недомогание, быструю утомляемость. Дети старшего возраста жалуются на тяжесть, боли в эпигастрии или в правом подреберье. При пальпации живота отмечают чувствительность в правом подреберье, выявляют умеренное увеличение, уплотнение и болезненность печени (реже увеличивается селезенка). Возможны артралгии и высыпания на коже. У 8% больных развивается синдром Джанотти—Крости (пятнисто-папулезная сыпь, яркая, располагающаяся симметрично на конечностях, ягодицах, туловище).
В конце преджелтушного периода отмечаются насыщенная моча и обесцвеченный кал.
Желтушный период, как правило, продолжительный (3—4 нед.), характеризуется выраженными и стойкими клиническими симптомами. Желтуха нарастает в течение 5—6 дней, достигнув пика выраженности, сохраняется 5—10 дней и только после этого постепенно уменьшается.
Желтушность выражена значительно, интенсивность окраски варьирует от слабо желтого или лимонного до зеленовато-желтого или охряно-желтого, шафранового. Выраженность желтухи и ее оттенок зависят от тяжести болезни и степени холестаза.
Появление желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек не сопровождается улучшением самочувствия и общего состояния ребенка. Наоборот, у большинства больных симптомы интоксикации (вялость, слабость, снижение аппетита, капризность) усиливаются, нарастают тяжесть и боль в правом подреберье, эпигастральной области. Часто отмечают зуд кожи, геморрагический синдром (носовые кровотечения, геморрагии, кровоизлияния). Размеры печени увеличены, край ее плотной консистенции, болезненный при пальпации. Характерны изменения сердечно-сосудистой системы — брадикардия, гипотония, дыхательная аритмия. Параллельно нарастанию желтухи отмечается угнетение ЦНС (изменение настроения, вялость, адинамия, нарушение сна). Нередко наблюдается отечность лица и пастозность голеней. Ги- пербилирубинемия — выраженная и стойкая, сохраняется до 2—3 нед. Уровень АлАТ и АсАТ в сыворотке крови повышен (характерен параллелизм между степенью увеличения уровня печеночно-клеточных ферментов и тяжестью болезни). В разгар ВГВ, особенно при тяжелых и злокачественных формах, снижаются показатели протромбинового индекса, фибриногена, проконвертина. Резкое снижение протромбинового индекса свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Уровни липопротеидов и сулемового титра снижаются параллельно тяжести болезни. Показатели тимоловой пробы остаются, в большинстве случаев, в пределах нормы или повышаются незначительно.
Послежелтушный период начинается с нормализации уровня билирубина в сыворотке крови. Самочувствие и состояние детей удовлетворительное. Однако у 50% больных сохраняются гепатомега- лия и умеренная гиперферментемия, реже — диспротеинемия. Очень часто выявляют дискинетические явления и воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей. У большинства больных при гладком течении болезни происходит нормализация содержания печеночно-клеточных ферментов, в сыворотке крови отсутствуют HBsAg и HBeAg, повышаются концентрации анти-НВе IgM, анти-НВс IgG и появляются анти-HBs IgM.
Период реконвалесценции. У большинства детей происходит клинико-лабораторное выздоровление. В ряде случаев могут сохраняться умеренные признаки астеновегетативного и диспепсического синдромов (слабость, снижение аппетита, повышенная утомляемость). У части детей выявляют незначительное увеличение печени.
Атипигные формы (см. ВГА).
По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые (см. ВГА) и злокачественные формы вирусного гепатита В.
Злокагественная (фульминантная) форма описывалась под различными терминами: острая желтая атрофия печени, острый некроз печени, токсическая дистрофия печени, массивный или субмассивный некроз печени, гепатодистрофия.
Злокачественная форма встречается преимущественно у детей 1-го года жизни. В анамнезе имеются, как правило, указания на трансфузии крови и ее препаратов. Эта форма болезни обычно начинается остро с лихорадки, рвоты и резкого беспокойства. Преджелтушный период короткий. Желтуха кожи и слизистых оболочек быстро прогрессирует, при этом наблюдается уменьшение размеров печени, изменение ее консистенции (край становится мягким). Сохраняются гипертермия и тахикардия, появляется токсическая одышка, нарастает геморрагический синдром (кровоточивость из мест инъекций, кровоизлияния в кожу, кишечные кровотечения, рвота типа «кофейной гущи»). Развиваются олигурия или анурия, вздутие живота, появляется печеночный запах изо рта. Нарастающие симптомы интоксикации приводят к нервно-психическим нарушениям, свидетельствующим о развитии гепатодистрофии. Выделяют четыре стадии гепатодистрофии:
Первая стадия — предвестников — характеризуется психомоторным возбуждением, агрессивностью, эйфорией, беспокойством, нарушением сна (инверсия сна), появлением тремора конечностей.
Вторая стадия — прекома. Приступы психомоторного возбуждения периодически сменяются адинамией, сонливостью; ребенок перестает фиксировать взгляд, не узнает мать. Нередко наблюдаются судорожные подергивания верхних конечностей, иногда — тонико-клониче- ские судороги. Сознание периодически отсутствует. Брюшные рефлексы снижены или отсутствуют. Нарушается ориентация во времени и пространстве. Отмечаются анорексия, повторная рвота (вплоть до 'рвоты «кофейной гущей»), нарастающая глухость сердечных тонов, смена брадикардии тахикардией, усиление желтушно- сти кожи, склер и видимых слизистых оболочек, болезненность печени при пальпации и уменьшение ее размеров, спонтанные боли в правом подреберье, появление геморрагического синдрома, снижение диуреза.
Третья стадия — кома 1. Характеризуется стойким отсутствием сознания с сохранением реакции на болевые раздражители. Глотание не нарушено. Зрачки сужены, с вялой реакцией на свет; постоянный тремор, судороги клонико-тониче- ского характера, иногда клонусы стоп, положительный симптом Бабинского. Тоны сердца глухие, тахикардия. Усиливается желтушное окрашивание кожи, склер и видимых слизистых оболочек. Нарастает геморрагический синдром, который проявляется кровавой рвотой, кровотечением из носовых ходов, кишечника, кровоточивостью из мест инъекций. Характерен кисловато-сладкий запах изо рта — «печеночный запах». Печень резко сокращается в размерах вплоть до того, что перестает пальпироваться, уменьшаются и верхние ее границы, а иногда печеночная тупость определяется в виде узкой полоски {симптом пустого подреберья). У таких больных отмечают густо обложенный сухой язык, вздутие кишечника, пастозность лица, ко
нечностей, наблюдается олигурия, иногда возникает анурия.
Четвертая стадия — кома 2. Болевая реакция исчезает; характерны мышечная атония и . арефлексия; зрачки расширены, без реакции на свет, корнеальный рефлекс отсутствует; нарушено глотание. Отмечаются расстройства дыхания по типу Куссмауля или Чейн-Стокса, слабый пульс, тахикардия, глухость тонов сердца. Наблюдается недержание мочи и кала.
Наиболее информативными биохимическими показателями гепатодистрофии являются билирубин-ферментная диссоциация (повышение в сыворотке крови общего билирубина, преимущественно за счет непрямой фракции, и снижение уровня печеночно-клеточных ферментов), а также билирубин-протеиновая диссоциация (повышение билирубина и снижение содержания белка).
Тегение ВГВ (по характеру) может быть гладким и негладким.
Исходы острого вирусного гепатита В: выздоровление, персистирующая антигенемия (носительство HBsAg), хронический гепатит (персистирующий и агрессивный - ХПГ и ХАГ), цирроз печени, цирроз-рак, гепатоцеллюлярная карцинома, летальный исход.
Особенности ВГВ у детей раннего возраста. Врожденный гепатит В. При внутриутробном инфицировании ребенок может родиться с признаками острого вирусного гепатита. Врожденный гепатит В протекает преимущественно как персистентная малосимптомная инфекция с частым развитием хронического процесса. При манифестном врожденном гепатите В у новорожденных преджел- тушный период отсутствует. Желтуха появляется в первые дни жизни, значительно выражена, прогрессивно нарастает, длительно сохраняется (от 2—3 нед. до 2 мес.). С первых дней жизни отмечаются субфебрилитет, увеличение печени и селезенки, темная окраска мочи и обесцвеченный кал; часто наблюдается геморрагический синдром (петехиальные высыпания, экхимозы, кровоточивость из мест инъекций). Симптомы интоксикации проявляются вялостью или беспокойством, снижением аппетита, срыгива- ниями. Нередко обнаруживают микроцефалию, гидроцефалию, глухоту, слепоту, резкую деформацию костей черепа. Болезнь протекает тяжело и часто заканчивается летальным исходом.
В ряде случаев внутриутробное инфицирование длительное время документируется лишь стойкой HBs- и НВе-ан- тигенемией. Клинико-лабораторные проявления болезни (слабо выраженный гепатолиенальный синдром, незначительная гиперферментемия и др.) возникают на 2—3 нед. жизни ребенка и позже.
Приобретенный гепатит В. Инфицирование ребенка возможно интранаталь- но (во время прохождения через родовые пути). Заражение возникает вследствие проникновения вируса через мацериро- ванную кожу и поврежденные слизистые оболочки. Первые признаки ВГВ у детей появляются на 2—3 мес. жизни. Заболевание часто протекает тяжело, нередко в виде злокачественной формы с летальным исходом.
В ряде случаев заражение ребенка происходит сразу после рождения. Передача вируса осуществляется через микротравмы кожи и слизистых оболочек, а также во время кормления грудью (при этом заражение происходит, скорее всего, не через молоко, а при попадании крови из трещин сосков), т. е. парентеральным путем.
Наиболее часто ВГВ регистрируют после переливания инфицированной крови и ее препаратов.
Преджелтушный период короткий (1— 5 дней). Начало болезни чаще постепенное с незначительного и кратковременного повышения температуры тела (нередко температура нормальная). Характерны вялость, отказ от груди, срыги- вания, рвота, метеоризм, иногда понос. Отмечается увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также увеличение селезенки. Рано появляется потемнение мочи: на пеленках остаются темные, трудноотстирываемые пятна с резким запахом.
Желтушный период длительный (25— 35 дней). Кожа и слизистые оболочки прокрашиваются слабее и медленнее, чем у старших детей. Часто отмечается слабая интенсивность желтухи при значительном увеличении печени и выраженной тяжести болезни. Характерно также несоответствие выраженности желтухи степени повышения билирубина в сыворотке крови (уровень билирубина всегда выше, чем интенсивность желтухи). Более длительно сохраняется интоксикация и гепатолиенальный синдром (нередко спленомегалия превалирует над гепато- мегалией). Часто наблюдаются проявления геморрагического синдрома. Самочувствие не всегда отражает состояние ребенка (при удовлетворительном самочувствии состояние среднетяжелое или тяжелое).
У детей первого года жизни преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни, отмечаются злокачественные формы и летальные исходы.
Особенностями биохимических показателей являются: длительно сохраняющаяся гипербилирубинемия, незначительно измененные или нормальные показатели тимоловой пробы и сулемового титра, значительное снижение про- тромбинового индекса. Уровень печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ и др.) быстро нарастает, затем снижается и сохраняется длительное время повышенным.
Часто развиваются осложнения, обусловленные наслоением бактериальной флоры и респираторной вирусной инфекции. Нередко наблюдается затяжное и хроническое течение, развитие постгепатитного синдрома.
Послежелтушный период характеризуется медленной обратной динамикой клинических симптомов, частым поражением желчного пузыря и желчевыводящих путей.