¦ Дифтерия (Diphtheria) — острое инфекционное заболевание, вызываемое токси- генными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, синдромом интоксикации и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.
Исторические данные. Упоминания об этой инфекции встречаются в трудах Гиппократа, Гомера, Галена. Врачи I— II веков нашей эры описывали болезнь под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь», «петля удавленника». В XIX веке французский ученый Р. Bretonneau назвал данную инфекцию «дифтерит» (от греческого diphtheri- оп — пленка); A. Trousseau предложил термин «дифтерия», сохранившийся до наших дней.
Возбудителя дифтерии открыл Т. Klebs в 1883 г. Выделил культуру в чистом виде F. Leffler в 1884 г. В 1888 г. Roux и Jersen извлекли экзотоксин дифтерийного возбудителя, а в 1894 г. Behring приготовил антитоксическую противодифтерийную сыворотку (АПДС).
В изучении дифтерии можно выделить несколько этапов.

1. э т а п — от древности до открытия антитоксической противодифтерийной сыворотки. Он характеризовался высокими показателями заболеваемости, летальности и смертности. Летальность составляла 70—80%, а при токсической форме заболевания достигала 100%.
2. э т а п — со времени получения

АПДС до открытия Ramon дифтерийного анатоксина (1923 г.), предложенного для активной иммунизации. В результате введения в практику специфической терапии наблюдалось значительное снижение летальности, но заболеваемость по-прежнему оставалась высокой, составляя 200-300 на 100 тыс населения.

3. э т а п — с момента введения активной иммунизации против дифтерии до настоящего времени.

В 1930—1932 гг. в СССР профессором Н. Ф. Здродовским впервые проведена массовая иммунизация против дифтерии. С 1940 г. иммунизация в нашей стране стала обязательной, в 50—60 гг. она широко внедрена в практику здравоохранения. Благодаря вакцинации показатель заболеваемости снизился до 87—93 на 100 тыс. населения, а в конце 70 гг. отмечались только спорадические случаи. В 1965—1976 гг. в Ленинграде не было выявлено ни одного больного дифтерией. С 1978 г., в связи с недостаточным вниманием к проведению прививок и снижением иммунной прослойки населения, произошла активизация эпидемического процесса; в 1993—1994 гг. зарегистрирована эпидемия дифтерии в России. В последующие годы наблюдалось существенное снижение заболеваемости данной инфекцией.
Этиология. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacterium, который объединяет несколько видов, вызывающих заболевания у людей. Однако только Corynebacterium diphtheriae (С. dip- htheriae), обладающие токсигенностью, вызывают дифтерию. Патогенными для
человека возбудителями рода Corynebacte- rium также являются: С. enzimaticum, вызывающая абсцедирующую пневмонию;
С.              pyogenes и С. haemoliticus — язвенно-некротические фарингиты, тонзиллиты, стоматиты, уретриты; С. xerosis — вялотекущие конъюнктивиты.
С. diphtheriae — грамположительные палочки, тонкие, длиной от 1 до 8 мкм, шириной 0,3—0,8 мкм, слегка изогнутые; в мазках бактерии чаще расположены под углом друг к другу, напоминая латинские буквы V или W. На концах имеются булавовидные утолщения (corine — греч. слово булава) за счет хорошо сформированных зерен волютина; при окраске по Нейссеру они окрашиваются в темно-синий, почти черный цвет, а бактериальные клетки — в светло-коричневый. Дифтерийные палочки неподвижные, имеют микрокапсулу, выявляемую при электронно-микроскопическом анализе ультратонких слоев. Антигенная структура включает: пептидо- полисахариды, полисахариды, белки и липиды. В поверхностных слоях клеточной стенки обнаружен корд-фактор, способствующий адгезии коринебактерий.
Дифтерийные палочки продуцируют экзотоксин, относящийся к сильнодействующим бактериальным токсинам. Дифтерийный токсин — белок с молекулярной массой в 62—63 кД, при мягком гидролизе распадается на две фракции (А и Б). Токсин А (термолабильная фракция) — в культуре ткани вызывает цитотоксический эффект; токсин В (термостабильная фракция) — является рецепторносвязывающей частью, способствующей проникновению токсина А в клетку. Способность продуцировать токсин связана с наличием в цитоплазме особого фага (1ох+-фага). Имеется предположение, что С. diphtheriae могут приобретать токсигенность при заражении 1ох+-фагами стрептококков и стафилококков. Этот феномен превращения не- токсигенных штаммов коринебактерий в токсигенные получил название лизогенной фаговой конверсии. Однако в естественных условиях лизогенная конверсия фага происходит довольно редко.
В процессе жизнедеятельности дифтерийные бактерии, кроме экзотоксина, продуцируют нейраминидазу, гиалурони- дазу, некротизирующий диффузный фактор и др. Фермент цистиназа позволяет дифференцировать дифтерийные бактерии от других видов коринебактерий и дифтероидов.
В лабораторных условиях для получения роста коринебактерий используют кровяной агар, теллуритовый агар. Среды с добавлением теллурита калия или теллу- рита натрия (среды Клауберга) являются элективными; через 24—48 ч формируются колонии С. diphtheriae черного цвета, выделяющиеся на красном фоне среды.
По культурально-биохимическим свойствам дифтерийные палочки подразделяют натри биовара:gravis, mitis, intermedius. Взаимосвязи между тяжестью дифтерии и биоварами возбудителя в настоящее время не отмечается. Коринебактерий имеют разнообразные серологические варианты и подварианты (фаговары).
Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде: в дифтерийной пленке, капельках слюны, на игрушках, дверных ручках сохраняются до 15 дней, в воде и молоке выживают до 6—20 дней, на предметах остаются жизнеспособными без снижения патогенных свойств до бмес. При кипячении гибнут в течение 1 мин, в 10% растворе перекиси водорода — через 3 мин, чувствительны к действию дезинфицирующих средств (хлорамина, фенола, сулемы), многих антибиотиков (эритромицина, рифампицина, пенициллина и др.).
Эпидемиология. Истогником инфекции является больной дифтерией человек и носитель токсигенных штаммов дифтерийных палочек. Особую эпидемическую опасность представляют больные атипичными формами дифтерии.
Механизм передаги — капельный. Основной путь передаги — воздушно-капельный (заражение происходит при кашле, чихании, разговоре). Возможен контактно-бытовой путь передачи (через игрушки, книги, белье, посуду); в редких случаях — пищевой путь (через инфицированные продукты, особенно молоко, сметану, кремы).
Восприимгивость людей к дифтерии определяется уровнем антитоксического иммунитета. Содержание в крови 0,03—0,09 МЕ/мл специфических антител обеспечивает некоторую степень защиты, 0,1 МЕ/мл и выше является защитным уровнем.
Индекс контагиозности — 10—20%.
Заболеваемость. До введения активной иммунизации против дифтерии болели преимущественно дети до 14 лет, реже — старшего возраста. При широком охвате детей активной иммунизацией увеличилась заболеваемость среди взрослого населения. Во время последней эпидемии дифтерии в нашей стране заболеваемость регистрировалась во всех возрастных группах (дети раннего возраста, дошкольники, школьники, подростки и взрослые). Причины возникновения эпидемии: низкий уровень охвата прививками детей, особенно первых лет жизни; поздние сроки начала иммунизации; увеличение интервалов между ревакцинациями; нестойкий грунд-иммунитет за счет широкого применения АДС-М анатоксина; низкий уровень привитости взрослого населения; отсутствие настороженности врачей всех специальностей в отношении дифтерии.
Сезонность', наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период.
Периодигность: до введения массовой активной иммунизации отмечались периодические подъемы заболеваемости (через 5—8 лет). В настоящее время периодические подъемы отсутствуют.
Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий.
Летальность составляет 3,8% (среди детей раннего возраста — до 20%).
Патогенез. Входными воротами являются слизистые оболочки зева, носа, реже — гортани, трахеи, глаз, половых органов и поврежденные участки кожи. В месте внедрения возбудителя происходит его размножение, выделяется экзотоксин, развиваются воспалительные изменения. Под действием некротоксина (составной части экзотоксина) возникает некроз поверхностного эпителия, замедление кровотока. Некротоксин вызывает снижение болевой чувствительности. Гиалуронида- за повышает проницаемость стенок кровеносных сосудов, что способствует выходу фибриногена в окружающие ткани. Под влиянием тромбокиназы, освобождающейся при некрозе эпителия, активизируется переход фибриногена в фибрин. Формируются фибринозные пленки, являющиеся характерным признаком дифтерии различной локализации.
Слизистая оболочка ротоглотки покрыта многослойным плоским эпителием, поэтому образующаяся здесь фибринозная пленка прочно спаяна с подлежащими тканями (дифтеритигеский характер воспаления). При попытке снять пленку возникает кровоточивость. Там, где слизистая оболочка покрыта однослойным цилиндрическим эпителием (гортань, трахея), пленка легко снимается и отторгается в виде слепков (крупозный характер воспаления).
Дифтерийный экзотоксин быстро всасывается, попадает в лимфатические пути и кровь. Выраженная токсинемия приводит к развитию токсических форм заболевания и возникновению токсических осложнений у больных с дифтеритиче- ским характером воспаления.
При крупозном воспалении (в гортани) токсические формы не развиваются вследствие незначительного количества всасываемого экзотоксина. Тяжесть обусловлена степенью стеноза, в патогенезе которого ведущая роль принадлежит фиб
ринозным пленкам, рефлекторному спазму мышц гортани и отеку слизистой оболочки.
Токсинемия при дифтерии обусловлена специфическим дифтерийным экзотоксином и продуктами распада окружающих тканей. Фракция В дифтерийного экзотоксина адсорбируется рецепторами клеточных мембран, вызывая образование каналов для проникновения в клетку A-фракции. Именно A-фракция экзотоксина способна вытеснять из клеточных структур цитохром В, блокируя в них процессы клеточного дыхания, и ингибировать синтез клеточного белка, вызывая гибель клеток. Торможение синтеза белка происходит путем инактивации фермента пептидилтрансферазы II, что придает дифтерийному экзотоксину свойства клеточного яда. Происходит нарушение функций различных органов и систем (почек, надпочечников, сердечно-сосудистой, нервной системы и др.).
У больных токсической дифтерией уже в ранние сроки заболевания (1—3-й день) возможно поражение надпочечников: кратковременная гиперфункция сменяется выраженной гипофункцией с развитием инфекционно-токсического шока.
Наряду с острой надпочечниковой недостаточностью, при токсической дифтерии возможна смерть детей на ранних сроках болезни (3—5-й день) в результате остановки сердца. В этих случаях отсутствуют дегенеративные изменения мышечных волокон сердца. Вероятными механизмами остановки сердца являются экстракардиальные нарушения — вегетативная дистония с преобладанием парасимпатического влияния на сердечную деятельность и трансмембранные нарушения распределения ионов (К+, Са++, Mg^). в дальнейшем дифтерийный экзотоксин поражает миокардиоциты и сосуды сердца.
В результате действия нейрами- нидазы развиваются дифтерийные полинейропатии. Наиболее часто наблюдаются поражения периферических нервов, имеющие демиелинизирующий характер. В основе процесса демиели- низации — угнетение дифтерийным экзотоксином синтеза белка в олигоден- дроцитах.
Следовательно, ведущая роль в патогенезе дифтерии отводится экзотоксину, а клинические проявления обусловлены местным и общим его действием. Однако у некоторых больных с выраженным снижением иммунитета в течение 5—6 дней возможна бактериемия.
Патоморфология. После летальных исходов, наступающих в первые сутки заболевания, на секционном материале обнаруживают обширные некрозы и расстройство кровообращения в корковом слое надпочечников.
При гистологическом исследовании выявляют паренхиматозную дистрофию и выраженный периваскулярный отек миокарда. При летальных исходах на 10-12-й день болезни обнаруживают паренхиматозное перерождение мышечных волокон вплоть до полного миолиза и глыбчатого распада. В более поздние сроки заболевания возможно жировое перерождение миокарда с последующей деструкцией мио- фибрилл и формированием диффузного склероза.
Изменения в головном мозге гипоксического генеза проявляются некробиозом клеток коры, периваскулярным отеком, а при токсической дифтерии — набуханием мозга.
При тяжелой форме дифтерии в ранние сроки поражаются почки, преимущественно, тубуло-интерстициальная ткань. Патогистологические изменения: воспалительный отек, лимфоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани, дистрофия эпителиальных клеток проксимальных и дистальных канальцев.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 2 до 7 дней.
Проявления дифтерии настолько разнообразны, что до XIX века отдельные ее клинические формы считались различными заболеваниями.
Однако существуют общие признаки, присущие дифтерийному процессу, независимо от его локализации и тяжести болезни.
Классификация дифтерии.
По типу:

1. Типичные.
2. Атипичные:

• катаральная;
• бактерионосительство.

По локализации:

1. Дифтерия частой локализации:

• зева (ротоглотки);
• гортани;
• носа.

2. Дифтерия редкой локализации:

• глаза;
• наружных половых органов;
• кожи;
• уха;
• внутренних органов.

По распространенности:

1. Локализованная.
2. Распространенная.

По согетанности:

1. Изолированная.
2. Комбинированная.

По последовательности поражения:

1. Первичная.
2. Вторичная.

По токсигности:

1. Нетоксическая.
2. Токсическая.

По тяжести:

1. Легкая форма.
2. Среднетяжелая форма.
3. Тяжелая форма.

По тегению (по характеру):

1. Гладкое.
2. Негладкое:

• с осложнениями;
• с наслоением вторичной инфекции;
• с обострением хронических заболеваний.

Признаки дифтерийного процесса.

1. Специфическим для дифтерии является фибринозное воспаление, которое клинически проявляется образованием пленки серовато-белого цвета («слоновой кости»), возвышающейся над пораженной поверхностью. Пленка имеет довольно четкие границы, как бы «наползает» на неизмененные слизистые оболочки (участки кожи), может повторять форму небных миндалин, выстилая не только вогнутые их части, но и покрывая выступающие. Она прочно спаяна с подлежащими тканями (при дифтеритическом воспалении), снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность (симптом «кровавой росы»). Между предметными стеклами не растирается, тонет в воде.
2. Другие признаки воспаления выражены незнагительно: боль в области местного процесса слабая или умеренная, гиперемия окружающих тканей неяркая, в зеве — застойного характера. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, уплотненные, малоболезненные; спонтанные боли отсутствуют.
3. Своеобразная температура тела: обычно в пределах 37,5—38,5° С (при токсических формах может повышаться до 39° С и выше), но держится на таких цифрах всего несколько дней и снижается до нормы задолго до ликвидации местных изменений.
4. Степень общей интоксикации соответствует, как правило, велигине местной го процесса: чем более выражена фибринозная пленка, тем сильнее признаки интоксикации. Интоксикация при дифтерии проявляется вялостью, подавленностью, адинамией, бледностью кожи.
5. Динамигностъ процесса: без введения антитоксической противодифтерийной сыворотки налет в первые дни болезни быстро увеличивается в размерах и утолщается. При введении АПДС наблюдается положительная динамика — снижение интоксикации, быстрое уменьшение и исчезновение налетов. При токсических формах, особенно при позднем введении АПДС, может происходить увеличение налета и отека в первые 1—2 дня от начала специфической терапии.

Дифтерия зева (ротоглотки) — наиболее часто встречающаяся форма (99%) как до введения активной иммунизации, так и в последующие годы.