Цитомегаловирусная инфекция (Cyto- megalia)
— общее инфекционное заболевание, вызываемое p-герпесвирусом человека, характеризующееся многообразием форм (от бессимптомных до генерализованных), морфологически проявляющееся образованием в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС цитомегапов — гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями.
Исторические данные. Впервые пораженные цитомегаловирусом клетки описаны в 1882 г. немецким патолого
анатомом Н. Ribbert. Клетки были обнаружены в эпителии околоушных слюнных желез и мочевых канальцев, имели гигантские размеры и своеобразные внутриядерные включения. Впоследствии такие же клетки находили в легких, печени, почках и других органах мертворожденных детей.
В 1921 г. Е. Goodpasture и F. Talbot предложили назвать болезнь «детской цитомегалией», подчеркивая специфичность гигантоклеточного метаморфоза пораженных клеток. Вирус выделен в 1956 г. М. Smith. Большой вклад в изучение цитомегаловирусной инфекции внесли
В. М. Жданов, С. А. Демидова, Е. И. Семенова, Е. Н. Тер-Григорова, Ю. В. Лобзин.
Этиология. Возбудитель (Cytomegalovirus hominis) (ЦМВ) относится к (3-герпес- вирусам — медленно размножающимся вирусам, вызывающим цитомегалию клеток и латентную инфекцию в слюнных железах и почках. Вирион содержит ДНК, имеет диаметр 120—180 нм, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. Размножающиеся вирусы оказывают цитопатическое действие с образованием гигантских клеток (ци- томегалов) диаметром до 25—40 мкм (вследствие увеличения ядра и цитоплазмы). Возбудитель обладает слабым интерфероногенным действием, высоко видоспецифичен (вызывает заболевание только у человека). Особенно чувствительны к цитомегаловирусу клетки плода и новорожденных. В настоящее время с учетом различий в антигенной структуре выделяют следующие штаммы возбудителя: АД169, Davis, Kerr, Towne.
Вирус малоустойчив, легко инактивируется при температуре +56° С, быстро теряет патогенные свойства при замораживании до -20° С, уменьшении pH среды; чувствителен к эфиру и дезинфицирующим средствам.
Эпидемиология. Истогник инфекции — человек (больной и вирусоноси- тель).
Механизмы передаги: капельный, гемо-контактный, контактный.
Пути передаги — воздушно-капельный, парентеральный, контактно-бытовой (в том числе при непосредственном контакте со слюной), половой, вертикальный. Заражение может произойти трансплацентарно, интранатально, постнатально. Факторами передаги являются различные биологические жидкости человека: кровь, моча, слюна, слезы, вагинальный секрет, сперма, грудное молоко; амниотическая жидкость; фекалии; ткани и органы, используемые при трансплантации.
Восприимгивость к ЦМВ высокая. О широком распространении инфекции свидетельствует наличие специфических антител у 50—80% взрослых. Инфицированные остаются вирусоносителями в течение всей жизни (латентное персистиро- вание вируса). Особенно часто (до 90%) инфицированы реципиенты органов и дети, получающие гемотрансфузии.
Врожденная цитомегалия наблюдается чаще других перинатальных инфекций. У новорожденных детей она встречается в 0,5—2,5% случаев, протекает, как правило, латентно. По данным аутопсий, частота цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) колеблется от 2,2% у детей, умерших на первом месяце жизни, до 63,4% — у умерших во втором полугодии жизни, причем максимальная летальность приходится на возраст 1—5 мес. При приобретенной ЦМВИ летальные исходы отмечаются только на фоне иммунодефицитного состояния, чаще у ВИЧ-инфицированных.
Иммунитет нестойкий, нестерильный.
Патогенез. Входные ворота — слизистые оболочки верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта и мочеполовой системы. Воспалительных изменений в месте входных ворот не отмечают. Течение ЦМВИ определяется путем проникновения вируса в организм: при гематогенном — заболевание чаще протекает остро, с генерализацией процесса; при других путях инфицирования отмечаются, преимущественно, латентные или субклинические формы. Характер клинических проявлений ЦМВИ зависит от состояния иммунной системы человека: у иммуно- компетентных лиц, как правило, отмечают латентные формы, a ha фоне иммуно- дефицитного состояния — манифестные, в том числе генерализованные. Возбудитель отличается политропностью, что обусловливает различные органные поражения. Однако основными мишенями ЦМВ являются лейкоциты (лимфоциты, моноциты) и эпителиальные клетки слюнных желез, легких, почек. Пораженные вирусом клетки увеличиваются в 3—4 раза, при этом ядерно-цитоплазменное соотношение не изменяется. В ядре формируются внутриядерные включения, представляющие незрелые вирионы. Ядра клеток располагаются эксцентрично, а в центре обнаруживаются ацидофильные включения диаметром 8—20 нм, окруженные светлой зоной, в результате чего клетка имеет вид «птичьего или совиного глаза».
Пораженные клетки не погибают, а сохраняют функциональную активность, способность к слизисто-белковой секреции. Клеточный секрет обволакивает вирионы, обеспечивая «маскировку» антигенов. Каталазы фаголизосом препятствуют размножению вирусов и даже частично их инактивируют. Данные механизмы способствуют пожизненной персистенции возбудителя в эпителии слюнных желез и лимфоидной ткани. В макроорганизме вирус может сохраняться в состоянии слабой репликации длительное время без клинических проявлений. Манифестные формы возникают на фоне первичного или вторичного иммунодефицита, при которых вирус проникает в кровь и разносится в различные органы. Острое начало ЦМВИ наблюдается, в основном, у новорожденных.
Латентно протекающая, ранее приобретенная цитомегалия, реактивируется под влиянием ряда факторов: физиологических (стресс, беременность), патологических (лучевая и лекарственная болезни, опухоли, СПИД), ятрогенных (цитостатики, гемотрансфузии, трансплантации органов).
Возбудитель снижает функциональную активность макрофагов, уменьшает количество Т-хелперных популяций лим- * фоцитов, что приводит к снижению иммунорегулятор ного индекса.
Проникновение ЦМВ в организм человека вызывает защитную реакцию в виде образования специфических антител, активации Т-киллеров и развития гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), проявляющейся в пораженных органах развитием узелковых лимфомо- ноцитарных инфильтратов.
В патогенезе врожденной цитомега- лии особое значение имеет иммунный статус и наличие антител к ЦМВ у матери. Заражение плода происходит как при первичном инфицировании женщины во время беременности, так и в результате реактивации латентной инфекции (приобретенной ранее). При инфицировании женщины во время беременности вирус гематогенным путем попадает в плаценту и вызывает ее поражение. Затем ЦМВ проникает в кровь и слюнные железы плода, где происходит его размножение с последующей генерализацией.
Патоморфология. При локализованных формах заболевания гигантские клетки определяются, как правило, в слюнных железах (преимущественно в околоушных, реже — подчелюстных и подъязычных). Формирование цитомегалов отмечается в эпителии слюнных выводных протоков.
В окружающей строме обнаруживают клеточные лимфогистиоплазматические инфильтраты. При генерализованной форме цитомегалическому метаморфозу подвергаются клетки эпителия практически всех органов и систем: в легких — бронхи, бронхиолы, альвеолоциты и бронхиальные железы: почках — извитые канальцы и капсула клубочков; печени — желчные протоки: кишечнике — кишечные железы
и ворсинки. В результате развивается очаговая или интерстициальная пневмония, подострый холестатический гепатит, очаговый нефрит, катаральный или язвенный энтероколит. Возможно формирование пороков развития кишечника и других висцеральных органов. При поражении головного мозга развиваются очаговые некрозы и кальцификаты.
Классификация цитомегаловирусной инфекции.
А. Приобретенная
а) локализованная — сиалоаденит;
б) генерализованные:
Б. Врожденная:
По тяжести:
Критерии тяжести:
По теъению:
А. По длительности:
Б. По характеру:
Исторические данные. Впервые пораженные цитомегаловирусом клетки описаны в 1882 г. немецким патолого
анатомом Н. Ribbert. Клетки были обнаружены в эпителии околоушных слюнных желез и мочевых канальцев, имели гигантские размеры и своеобразные внутриядерные включения. Впоследствии такие же клетки находили в легких, печени, почках и других органах мертворожденных детей.
В 1921 г. Е. Goodpasture и F. Talbot предложили назвать болезнь «детской цитомегалией», подчеркивая специфичность гигантоклеточного метаморфоза пораженных клеток. Вирус выделен в 1956 г. М. Smith. Большой вклад в изучение цитомегаловирусной инфекции внесли
В. М. Жданов, С. А. Демидова, Е. И. Семенова, Е. Н. Тер-Григорова, Ю. В. Лобзин.
Этиология. Возбудитель (Cytomegalovirus hominis) (ЦМВ) относится к (3-герпес- вирусам — медленно размножающимся вирусам, вызывающим цитомегалию клеток и латентную инфекцию в слюнных железах и почках. Вирион содержит ДНК, имеет диаметр 120—180 нм, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. Размножающиеся вирусы оказывают цитопатическое действие с образованием гигантских клеток (ци- томегалов) диаметром до 25—40 мкм (вследствие увеличения ядра и цитоплазмы). Возбудитель обладает слабым интерфероногенным действием, высоко видоспецифичен (вызывает заболевание только у человека). Особенно чувствительны к цитомегаловирусу клетки плода и новорожденных. В настоящее время с учетом различий в антигенной структуре выделяют следующие штаммы возбудителя: АД169, Davis, Kerr, Towne.
Вирус малоустойчив, легко инактивируется при температуре +56° С, быстро теряет патогенные свойства при замораживании до -20° С, уменьшении pH среды; чувствителен к эфиру и дезинфицирующим средствам.
Эпидемиология. Истогник инфекции — человек (больной и вирусоноси- тель).
Механизмы передаги: капельный, гемо-контактный, контактный.
Пути передаги — воздушно-капельный, парентеральный, контактно-бытовой (в том числе при непосредственном контакте со слюной), половой, вертикальный. Заражение может произойти трансплацентарно, интранатально, постнатально. Факторами передаги являются различные биологические жидкости человека: кровь, моча, слюна, слезы, вагинальный секрет, сперма, грудное молоко; амниотическая жидкость; фекалии; ткани и органы, используемые при трансплантации.
Восприимгивость к ЦМВ высокая. О широком распространении инфекции свидетельствует наличие специфических антител у 50—80% взрослых. Инфицированные остаются вирусоносителями в течение всей жизни (латентное персистиро- вание вируса). Особенно часто (до 90%) инфицированы реципиенты органов и дети, получающие гемотрансфузии.
Врожденная цитомегалия наблюдается чаще других перинатальных инфекций. У новорожденных детей она встречается в 0,5—2,5% случаев, протекает, как правило, латентно. По данным аутопсий, частота цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) колеблется от 2,2% у детей, умерших на первом месяце жизни, до 63,4% — у умерших во втором полугодии жизни, причем максимальная летальность приходится на возраст 1—5 мес. При приобретенной ЦМВИ летальные исходы отмечаются только на фоне иммунодефицитного состояния, чаще у ВИЧ-инфицированных.
Иммунитет нестойкий, нестерильный.
Патогенез. Входные ворота — слизистые оболочки верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта и мочеполовой системы. Воспалительных изменений в месте входных ворот не отмечают. Течение ЦМВИ определяется путем проникновения вируса в организм: при гематогенном — заболевание чаще протекает остро, с генерализацией процесса; при других путях инфицирования отмечаются, преимущественно, латентные или субклинические формы. Характер клинических проявлений ЦМВИ зависит от состояния иммунной системы человека: у иммуно- компетентных лиц, как правило, отмечают латентные формы, a ha фоне иммуно- дефицитного состояния — манифестные, в том числе генерализованные. Возбудитель отличается политропностью, что обусловливает различные органные поражения. Однако основными мишенями ЦМВ являются лейкоциты (лимфоциты, моноциты) и эпителиальные клетки слюнных желез, легких, почек. Пораженные вирусом клетки увеличиваются в 3—4 раза, при этом ядерно-цитоплазменное соотношение не изменяется. В ядре формируются внутриядерные включения, представляющие незрелые вирионы. Ядра клеток располагаются эксцентрично, а в центре обнаруживаются ацидофильные включения диаметром 8—20 нм, окруженные светлой зоной, в результате чего клетка имеет вид «птичьего или совиного глаза».
Пораженные клетки не погибают, а сохраняют функциональную активность, способность к слизисто-белковой секреции. Клеточный секрет обволакивает вирионы, обеспечивая «маскировку» антигенов. Каталазы фаголизосом препятствуют размножению вирусов и даже частично их инактивируют. Данные механизмы способствуют пожизненной персистенции возбудителя в эпителии слюнных желез и лимфоидной ткани. В макроорганизме вирус может сохраняться в состоянии слабой репликации длительное время без клинических проявлений. Манифестные формы возникают на фоне первичного или вторичного иммунодефицита, при которых вирус проникает в кровь и разносится в различные органы. Острое начало ЦМВИ наблюдается, в основном, у новорожденных.
Латентно протекающая, ранее приобретенная цитомегалия, реактивируется под влиянием ряда факторов: физиологических (стресс, беременность), патологических (лучевая и лекарственная болезни, опухоли, СПИД), ятрогенных (цитостатики, гемотрансфузии, трансплантации органов).
Возбудитель снижает функциональную активность макрофагов, уменьшает количество Т-хелперных популяций лим- * фоцитов, что приводит к снижению иммунорегулятор ного индекса.
Проникновение ЦМВ в организм человека вызывает защитную реакцию в виде образования специфических антител, активации Т-киллеров и развития гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), проявляющейся в пораженных органах развитием узелковых лимфомо- ноцитарных инфильтратов.
В патогенезе врожденной цитомега- лии особое значение имеет иммунный статус и наличие антител к ЦМВ у матери. Заражение плода происходит как при первичном инфицировании женщины во время беременности, так и в результате реактивации латентной инфекции (приобретенной ранее). При инфицировании женщины во время беременности вирус гематогенным путем попадает в плаценту и вызывает ее поражение. Затем ЦМВ проникает в кровь и слюнные железы плода, где происходит его размножение с последующей генерализацией.
Патоморфология. При локализованных формах заболевания гигантские клетки определяются, как правило, в слюнных железах (преимущественно в околоушных, реже — подчелюстных и подъязычных). Формирование цитомегалов отмечается в эпителии слюнных выводных протоков.
В окружающей строме обнаруживают клеточные лимфогистиоплазматические инфильтраты. При генерализованной форме цитомегалическому метаморфозу подвергаются клетки эпителия практически всех органов и систем: в легких — бронхи, бронхиолы, альвеолоциты и бронхиальные железы: почках — извитые канальцы и капсула клубочков; печени — желчные протоки: кишечнике — кишечные железы
и ворсинки. В результате развивается очаговая или интерстициальная пневмония, подострый холестатический гепатит, очаговый нефрит, катаральный или язвенный энтероколит. Возможно формирование пороков развития кишечника и других висцеральных органов. При поражении головного мозга развиваются очаговые некрозы и кальцификаты.
Классификация цитомегаловирусной инфекции.
А. Приобретенная
- Латентные.
- Манифестные.
а) локализованная — сиалоаденит;
б) генерализованные:
- мононуклеозоподобная;
- легочная;
- церебральная;
- почечная;
- печеночная;
- желудочно-кишечная;
- комбинированная.
Б. Врожденная:
- Латентные.
- Манифестные.
По тяжести:
- Легкая форма.
- Среднетяжелая форма.
- Тяжелая форма.
Критерии тяжести:
- выраженность синдрома интоксикации;
- выраженность местных изменений.
По теъению:
А. По длительности:
- острое (до 3 мес.);
- затяжное (до 2 лет);
- хроническое (более 2 лет).
Б. По характеру:
- Гладкое.
- Негладкое:
- с осложнениями;
- с обострениями;
- с наслоением вторичной инфекции;
- с обострением хронических заболеваний.