He все пациенты при первой встрече с врачом могут легко собраться с мыслями или быстро найти нужные слова для выражения своих проблем; отсюда возникает необходимость дополнительных вопросов. Сама по себе это важная деталь, которую необходимо отметить и правильно истолковать. Почему пациент не смог раскрыться? Что тому виной - робость, спутанность, проблемы с памятью или проблемы с самовыражением? Тем не менее, насколько это возможно, пациентов нужно побуждать к свободному и спонтанному описанию себя и своих проблем, а не выслушивать простое перечисление диагнозов, поставленных другими врачами (иногда пациентов приходится просить не углубляться в медицинские термины, а просто рассказывать о том, что они чувствуют). Наиболее яркие и индивидуальные признаки заболевания (ценность которых будет обсуждаться несколько позже) часто выявляются именно при спонтанном рассказе. Даже задавая вопросы, мы должны позволить пациенту отвечать как можно более спонтанно, строя наши вопросы таким образом, чтобы побудить его отвечать свободно и развернуто. He нужно задавать таких вопросов, на которые можно ответить только «да» или «нет», или предлагать готовые варианты ответа на выбор.
ЯЗЫК И ЗНАЧЕНИЕ СКАЗАННОГО
Язык, которым пациент рассказывает о своих ощущениях, имеет огромную важность. Мы должны быть готовы к восприятию как буквального значения сказанного им, так и скрытого смысла. Если пациент говорит вам, что чувствует себя совершенно потерянным, будет большой ошибкой счесть это лишь наигранным преувеличением; такому человеку может реально быть необходима духовная поддержка. Если пациент описывает вам ощущение стекающей по спине воды, будет неправильно заменять это описание бесполезным словом «парастезия». Точно так же ошибкой будет не придавать значения подробностям при описании боли или любого ощущения лишь на том основании, что это не соответствует нашим представлениям о нейроанатомии. Имеется множество описаний симптомов типа «будто бы...»(«будто бы вода стекает по спине») и симптомов, необъяснимых с точки зрения физиологии и анатомии. Время от времени подобные описания можно услышать от различных пациентов; им можно найти соответствие в Materia Medica, и после назначения найденного препарата они проходят. Природа и значение подобных симптомов бывают трудноуловимы, однако никогда не следует их игнорировать.
С другой стороны, неясные утверждения могут требовать более точной расшифровки. Например, слова больного о том, что он «боится толпы», могут быть просто отражением неопределенного страха перед большим собранием людей. Это может само по себе быть важным гомеопатическим симптомом, однако за ним может скрываться нечто большее, некие существенные подробности, которые можно упустить. Вопрос «чего именно вы боитесь в толпе?» может выявить такие ответы, как «мне кажется, что все на меня смотрят» или «в толпе постоянно орудуют воры», что выводит нас на гораздо более специфичные страхи, более точно указывающие на определенные препараты. А на вопрос «когда вы стали бояться толпы?» можно получить ответ «после того, как по телевизору увидел фильм о катастрофе в Хильсборо», что укажет на впечатлительность натуры пациента.
Когда значение сказанного пациентом не очень ясно, можно попробовать пересказать пациенту своими словами услышанную от него информацию. Это позволит пациенту поправить нас, если мы ошиблись, а заодно поможет ему самому более точно определить то, что он хотел высказать. При этом мы должны быть очень аккуратны, чтобы ничего не внушать пациенту и не подсказывать ему готовый ответ, однако осторожный пересказ слов пациента ему самому может помочь в понимании истинного смысла услышанного. Это бывает одинаково полезно как при уточнении подробностей клинических симптомов, так и при обсуждении более тонких личностных особенностей.
Самый распространенный пример искажения смысла сказанного - ответ на вопрос о пищевых предпочтениях. Практически все современные люди оказываются подвержены модным рассуждениям, советам или опасениям по поводу вредности и полезности тех или иных продуктов. В результате реальные предпочтения оказываются подчинены «убеждениям». Однако наши естественные пристрастия важны не менее, а, возможно, даже более, нежели наши представления о пользе и вреде, так как последние менее индивидуальны. Подобным образом люди путают те продукты, которые им не нравятся, и те, от которых им становится плохо. Пациент может очень любить, даже страстно хотеть какую- нибудь пищу, от которой ему потом станет плохо. В результате он будет избегать ее, а вам может сказать, что не любит ее. Поэтому вопросы на эту тему должны быть очень тщательно сформулированы, а ответы уточнены, иначе они могут вас сбить с толку.
Заслуживает внимания еще один пример проблемы языка и значения сказанного пациентом. В гомеопатии термин «иллюзия» (delusion) используется в более широком смысле, нежели в психиатрии. Фактически этот термин имеет четыре значения. Первое - психиатрическое, обозначающее бред, обычно в контексте психического заболевания, когда известно, что некие феномены, о которых говорит пациент, не связаны с реальными событиями в жизни больного и его социокультуральным окружением. Второе значение - собственно «иллюзия», нарушение сенсорного восприятия. Третье-галлюцинации (иллюзии в этом значении в гомеопатической литературе, по-видимому, требуют уточнения, пересмотра и приведения в упорядоченное состояние). И наконец, в четвертом значении этот термин соответствует тому, с чем чаще всего приходится сталкиваться врачу в повседневной практике- нарушениям в восприятии себя и окружающей действительности в рамках невротических реакций. Например, человек безо всяких оснований считает, что он не справляется со своими обязанностями, не делает свои дела так, как должен делать. Либо пациенту кажется, что он безобразен, слишком толст, что у него слишком тонкие ноги. Многие симптомы, описанные в литературе как «иллюзия», отражают подобные личностные нарушения.
Когда «иллюзии» касаются физических симптомов, их необходимо отличать от ощущений и объективных симптомов. Например, пациент может быть уверен, что у него увеличена голова, несмотря на явное отсутствие признаков этого; либо он может ощущать, что голова увеличивается; либо голова пациента действительно больше нормы и любой человек может это увидеть. Подобное различение требует осторожности при сопоставлении того, что пациент говорит и имеет в виду, с тем, что описано в литературе.
И наконец, последняя проблема в этом ряду - сопоставление языка пациента, врача и справочника, реперториума. Проблема языкового барьера между пациентом и врачом всегда стояла остро. Медицинская терминология и жаргон легко могут запутать и отпугнуть пациента. Язык, с помощью которого пациент пытается передать клиническую терминологию, тоже может запутать и сбить с толку врача. Знаменитый пример - мама ребенка, у которой врач спросил, есть ли у малыша спазмы в животе. «He знаю, - отвечала она, - я не могу заглянуть ему внутрь живота!». Так что крайне важно наладить общение на понятном друг другу языке, чтобы смысловые барьеры не мешали работать.
Реперториум - справочник, в котором в определенном порядке рубрифициро- ваны симптомы с перечислением у каждого из них известных, соответствующих этому симптому гомеопатических препаратов. Эти справочники служат для поддержки принятия решений при выборе лекарства. Языковая проблема, связанная с реперториумами, происходит из относительно давней истории гомеопатии и из того, что создавались реперториумы давно. Иногда в них имеются архаизмы, а изменившийся исторический контекст меняет порой и значение некоторых терминов. К примеру, влияние «езды в экипаже» на некоторые симптомы изначально относилось именно к конному экипажу на булыжной мостовой; так что не совсем ясно, можно ли отождествлять ее с ездой в автомобиле. Дополнительная сложность состоит в том, что некоторые ранние работы по гомеопатии были переведены на английский-современный международный гомеопатический язык - с немецкого, языка основателя метода Самуила Ганемана. Сейчас предпринимаются попытки ревизии реперториумов для выявления синонимов и создания системы перекрестных ссылок между рубриками с аналогичным или похожим значением. Это может облегчить поиск рубрики, наиболее близкой к тому, что говорит пациент. Однако необходимо проделать еще очень много работы, чтобы найти современные эквиваленты традиционным, принятым в литературе обозначений. С помощью наиболее опытных коллег необходимо выявить истинное значение неясных и двусмысленных рубрик.