Красноречивый призыв вернуться к естественнонаучному подходу в традиционной медицине был сделан несколько лет назад в лекции Конрада Харриса, профессора общей практики университета Лидса. В атмосфере современной технологической медицины этот призыв прозвучал поистине радикально. Харрис привел ряд предельно ясных тезисов, которые заслуживают полного воспроизведения здесь (Харрис, 1989).
Сначала в его лекции обсуждаются причины, по которым непредвзятое исследование исчезло из практики врача. Он пишет:
«...путь, делающий клиническую работу все более рутинной, ведет к потере любознательности и к интеллектуальной разболтанности... Легко забывают, что каждый пациент является для нас в некотором смысле исследовательской загадкой, полем исследования, где нам необходимо получить данные и на основе их сделать заключения. Хороший ученый испытывал бы огромные трудности, если бы ему постоянно приходилось ограничивать свои изыскания и руководствоваться предвзятыми мнениями, но современные клиницисты этим не смущаются, они не привыкли работать как ученые. Они или мгновенно узнают определенный паттерн, а если им это не удается, они начинают выискивать подтверждения своему диагнозу, а данные, противоречащие диагнозу, начинают игнорировать. Конечно, этому есть оправдания - клинический опыт, недостаток времени, средств, стремление побыстрее помочь пациенту. Мы можем также предположить, что доктору выгоднее перестать задавать вопросы, как только он увидел знакомый ему паттерн, с которым он знает, что делать, вместо того чтобы пускаться в путешествие «по неизведанным землям». Ho, учитывая все эти доводы, мы не можем не констатировать, что постоянно теряем возможность узнать нечто новое...
Сходные вопросы неоднократно поднимались по поводу ведения больных, так как каждый раз, когда мы вмешиваемся в человеческую жизнь, мы производим эксперимент... Мы действуем рутинно и доверяем заведенному порядку, однако при этом очень многое из того, что мы делаем и говорим, основано на неподтвержденных догадках и игнорировании непонятного. Постоянно имеется разрыв между тем, что мы знаем, и тем, что нам нужно знать, и если мы не прибавляем каждый раз капельку новых знаний, то рискуем забыть и то, что у нас есть».
Харрис предостерегает нас: «То, что мы ожидаем найти, очень мощно влияет на то, что мы находим. Это резко ограничивает объем вопросов, которые мы задаем пациенту, и увеличивает размеры игнорируемой нами информации, если тот вдруг расскажет нам нечто большее, чем мы спросим, или если эта информация будет выходить за рамки того, с чем мы привыкли иметь дело».
Обращаясь к потенциальной ценности тех открытий и новых идей, которые подарил бы нам естественнонаучный подход, он говорит: «Несоответствие результатов описаний и наблюдений предвиденному заранее... всегда являлось отправной точкой всех научных находок... Когда (наблюдатель явлений живой природы) оставляет без внимания те черты, которые не укладываются в рамки господствующей теории... научное развитие замирает...
Естественнонаучный подход всегда царил в медицине начиная с Гиппократа и до последнего времени, когда интеллектуальное лидерство в профессии не было захвачено теми, чья работа была основана на количественном экспериментальном подходе. Мы в состоянии возобновить эту традицию и мы обязаны это сделать...
Никто, кто, кроме врачей общей практики, не имеет лучшей возможности описания начальных и последующих проявлений обычных болезней, того, что связано с их началом, с их течением и изменениями. Роль ученого-естествоиспыта- теля создана для нас. Это потребует совсем небольшого увеличения объема повседневной работы, не изменяя ее ритма; для этого не нужно изучать новый язык или обучаться каким-то специальным техникам; нужна только ручка и бумага, некая система, а еще небольшое, но заметное изменение угла зрения, под которым мы смотрим на свою работу [курсив мой. - Авт.].
Существует один старинный медицинский термин... для той описательной задачи, которую я имею в виду, - патография; таким образом, врач общей практики должен стремиться быть патографом. Для патографов не будет недостатка в работе, так как ни одно состояние не описано до конца с точки зрения естественнонаучного подхода».
Харрис цитирует сэра Thomas Browne, который призывал студентов «напрягать воображение, чувства, уметь размышлять, экспериментировать и рассуждать во время своих занятий... и тогда среди хаоса зародится эмбрион истины».
Харрис поминает добрым словом даже афоризмы и анекдоты, вспоминая наставление Френсиса Бэкона: «Когда знание облечено в форму афоризмов или набросков, оно растет; но однажды оно может стать частью определенного метода, тогда оно приобретает красоту и может быть полезно в практике, однако рост знания при этом прекращается».
Вся лекция д-ра Харриса наполнена ностальгией по волнующему чувству научного поиска, открытого каждому из нас, особенно если мы захотим сделать то самое «небольшое, но заметное изменение угла зрения, под которым мы смотрим
МЕТОД ГОМЕОПАТИИ
на свою работу». Эта лекция заслуживает того, чтобы ее прочло как можно больше медиков всех направлений. Все врачи общей практики имеют самую
возможность для
находят для
ют желание подойти к своей работе с точки зрения ученого-естественника. Тот же, кто знает о принципах гомеопатии, оказывается более готов к тому, чтобы
атографи
терапевтическом процессе представлена на рис. I. I
Анамнез
Естественнонаучный
подход
-TvF
•/ »
Изменения
Естественнонаучный
п одход
Процесс лечения
Рисунок 1.1 Патография.
ХОЛИСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ЕСТЕСТВЕННОНАУЧНОГО
ПОДХОДА
Естественнонаучный подход, сохраненный гомеопатией для современной медицины, открывает перед ней особые перспективы. Этот подход особенно важен,
так как напоминает нам, что болезнь невозможно свести только к патологическим элементам, а искусство и наука медицины не сводится к манипуляции этими элементами. Он важен, поскольку дает нам возможность лучше понимать феномены болезни, а следовательно, лучше справляться с ними. Ну а для гомеопатии он важен тем, что является источником клинических показаний, на которых основаны назначения.
В частности, важность естественнонаучного подхода обусловлена возможностью рассмотрения пациентов во всей их индивидуальности вкупе со значимыми признаками болезни и значением болезни для конкретного индивидуума. Это единственный подход, полностью удовлетворяющий их медицинские нужды и помогающий врачу понять ценность каждого пациента как уникальной личности, что немаловажно для результатов лечения. Этот подход не только обеспечивается пристальным вниманием ко всему, что происходит с человеком во время болезни, и к тому, что привело к этому, но и усиливается изучением всех изменений во всем спектре здоровья и самочувствия пациента по мере выздоровления. Это «выздоровление» не всегда совпадает с лечением. Иногда оно даже более впечатляюще, когда излечения не происходит. В этом случае возникают более тонкие изменения, улучшающие качество жизни, все бытие индивидуума, даже при наличии постоянного физического дефекта или болезни, как это наблюдается при гомеопатическом лечении наследственной патологии или терминальных состояний. Подобные наблюдения позволяют нам лучше понять значение здоровья, лечения, целостности бытия и, без сомнения, открывают нам более широкие перспективы в нашей врачебной практике.
Я, разумеется, не хочу сказать, что в других областях современной медицины тщательный клинический метод совершенно отсутствует. Он, конечно же, жив и до сих пор остается главной опорой хорошего медицинского образования. Ho он не всегда применяется в полной мере. Иногда он оказывается урезанным или обесцененным из-за нехватки времени (всеобщий бич) либо из-за большего удобства медицинских технологий, либо из-за ограниченности диагностического и терапевтического кругозора врача. И когда это происходит, упускаются возможности, атрофируются важные навыки и способности к восприятию, а широта кругозора сужается еще сильнее. He так давно эта проблема была со всей четкостью поставлена в передовой статье British Medical Journal «Важность клинического мастерства» (J. Goodwin, 1995). Сущность аргументов профессора Goodwin можно выразить в двух положениях: «Лечение должно быть направлено в большей степени на пациента, которого лечат, а не только на признаки болезни, обнаруженные лабораторно» и «клиническое мастерство и высокие технологии должны рассматриваться в неразрывном единстве». Goodwin призывает ведущих клиницистов и людей, отвечающих за медицинское образование,
как первичное, так и послевузовское, уделять особое внимание развитию клинического мастерства. Он предупреждает, что клиницисты «не должны предаваться самоуспокоенности, а должны стремиться постоянно восполнять недостаток этого мастерства». Видимо, то самое «небольшое, но заметное изменение угла зрения, под которым мы смотрим на свою работу», и должно послужить лекарством от подобной самоуспокоенности.
Точно так же я вовсе не хочу утверждать, что клинический метод, уделяющий большое внимание индивидуальным деталям и основанный на естественнонаучном подходе, является единственным решением всех проблем. Важная обязанность, которую несет врач, возможно, самая главная его обязанность, заключается в идентификации деструктивных патологических процессов, требующих коррегирующего вмешательства, быть может, срочного вмешательства. Во многих клинических ситуациях более тонкий анализ и более богатые возможности клинического метода, которые были описаны выше, могут выходить на первый план лишь во вторую очередь. Однако необходимые экстренные вмешательства не должны становиться автоматическими действиями, полностью исключающими тонкий анализ и связанные с ним возможности. И более того, невнимание к клиническим деталям может привести к тому, что основной диагностический момент окажется пропущенным, а также может лишить врача возможности более полного понимания проблемы пациента.
Е. F. Schumacher (1995) писал о различии между наукой манипуляций и наукой понимания. Наука манипуляций имеет тенденцию к вырождению, к поиску наиболее мощного воздействия; наука понимания приводит к мудрости. Медицина вынуждена развивать науку манипуляций для того, чтобы быть в состоянии воздействовать на болезни, но это не должно происходить за счет науки понимания, без которой настоящее излечение невозможно.
Профессор Goodwin так заканчивает свою статью: «Мы должны расслышать отчаянный крик пациента, зажатого в тисках технологии: “Поговорите со мной!”». Я бы сказал, что пациент кричит: «Выслушайте меня!».