Человек, заболевший диабетом, должен помнить, что это заболевание может вызвать изменения в артериях верхних и нижних конечностей. Эти изменения в итоге сводятся к закупорке сосудов.
Выделяют следующие типы: периферический тип закупорки (страдают артерии голени и стопы), тазовый (поражена аорта) и бедренный (поражены бедренные и подколенные артерии). Клинически ангиопатии конечностей проявляются появлением болей, изменением походки (перемежающаяся хромота), трофическими нарушениями, некрозом, гангреной.
Среди факторов риска развития поражения сосудов конечностей следует выделить следующие: •
повышение артериального давления; •
ожирение; •
курение; •
повышение холестерина в крови; •
злоупотребление алкоголем; •
наследственная предрасположенность; •
климакс и менопауза; •
нарушения в системе кровообращения (гиперкоагуляция); •
гиподинамия.
Лечение нарушений проходимости сосудов у больных сахарным диабетом заключается в назначении аспирина (по 100 мг 3 раза в сутки), вазапро- стана, а также в стимулировании коллатерального (резервного) кровообращения. Последнее достигается регулярными упражнениями (ходьба 1-2 часа в день). Не забывайте при этом контролировать сахар в крови!
Кроме того, по показаниям и в определенные врачом сроки может применяться фибринолитическая и антикоагулянтная терапия. В тех ситуациях, когда терапевтическое лечение не помогает или у больного имеется критический стеноз сосуда, показано хирургическое вмешательства (реваскуляризация пораженного участка или ампутация).
Указаний на специфически «диабетическую» природу поражения крупных сосудов или на существование «диабетического атеросклероза» до сих пор нет. Атеросклероз артерий нижних конечностей приводит к нарушению кровотока в стопе. При этом стопа становится холодной, отмечается замедление роста волос конечности. Больной может почувствовать боль в икрах или мышцах бедра, а также в стопе при ходьбе. Боль ослабевает или исчезает, если остановиться и отдохнуть некоторое время. Данный симптом известен под названием перемежающейся хромоты. Значительно опаснее появление нарушений чувствительности с образованием язв стоп и формированием синдрома диабетической стопы.
Синдром диабетической стопы — патологическое состояние при сахарном диабете, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.
Синдром диабетической стопы встречается в различной форме у 30-80 % больных диабетом. Ампутации конечностей проводятся у больных сахарным диабетом в 17-45 раз чаще, чем у остального населения. В зависимости от преобладания патологических процессов, выделяют следующие формы синдрома диабетической стопы: 1.
Нейропатическая форма.
Может быть: •
без остеоартропатии; •
с диабетической отеоартропатией («стопа Шар- ко»); 2.
Нейро-ишемическая форма (смешанная). 3.
Ишемическая (гангренозная).
В патогенезе синдрома диабетической стопы ведущее место занимают три фактора: •
нейропатия; •
поражение артерий нижних коненчностей; •
инфекция.
Чистая ишемическая форма встречается в 3-7 % случаев, нейропатическая — в 60 %, а нейроишемическая — в 30 % случаев.
К факторам риска развития синдрома диабетической стопы относятся: •
периферическая нейропатия; •
деформация стопы; •
предшествующие язвы; •
заболевания периферических сосудов; •
предшествующие ампутации стопы, нижней конечности; •
диабетическая нефропатия и ретинопатия; •
повышение артериального давления и гиперхо- листеринемия; •
злоупотребление алкоголем и курением. Особенно подвержены синдрому диабетической
стопы одинокие пожилые люди, слабовидящие и слепые больные диабетом. Получить повреждение стопы вы можете в результате: •
ношения тесной обуви; •
хождения босиком; •
ношения заштопанных носок или носок со складками; •
воздействия высоких температур (ожогов водой в ванной, например); •
попадания в обувь мелких предметов. Определение формы диабетического поражения
стопы очень важно, поскольку лечение разных форм существенно отличается.
Как же определить форму поражения?
Нейропатически инфицированная диабетическая стопа характеризуется наличием сухой кожи с участками гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления, специфической деформацией стоп, пальцев, голеностопных суставов, двухсторонними отеками. При этом пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон, а язвенные дефекты в точках избыточного давления безболезненны. Нейропатически обусловленный болевой синдром проходит при ходьбе и усиливается в ночное время.
Ишемическая (гангренозная) форма клинически характеризуется наличием бледной или циа- нотичной кожи стопы. Кожа атрофична, часто наблюдаются трещины кожи. Деформация пальцев стопы неспецифична, пульсация на артериях стопы снижена или отсутствует, имеются резко болез- неные некрозы. Ишемические боли несколько ослабевают при свешивании ног с края постели.
Для макроангиопатии (облитерирующего атеросклероза) характерна перемежающаяся хромота. Наличие язв или ампутаций в анамнезе является крайне важным признаком развития новых поражений стоп. Следует помнить, что если у больного имеются другие поздние осложнения сахарного диабета (ретинопатия и/или нефропатия), то вероятность развития язвенного дефекта особенно высока.
Формирование стопы проходит следующие стадии. 1.
Отек стопы, гипертермия и гиперемия. 2.
Деформации стопы, остеопороз, костная деструкция, фрагментация костных структур. 3.
Выраженная деформация стопы, спонтанные переломы и вывихи. 4.
Язвенные дефекты, при инфицировании — быстрое развитие гангрены.
Лечение синдрома диабетической стопы проводится с участием эндокринолога, подиатра (специалист по уходу за ногами), хирурга и подготовленного среднего медперсонала. Своевременная и адекватная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства в 95% случаев.
Можно ли предотвратить синдром диабетической стопы? Да. Вот элементарные советы, которых непременно следует придерживаться. •
Держите ноги в тепле, особенно зимой. •
Делайте регулярные упражнения для ног, чаще ходите пешком. •
Ежедневно мойте ноги теплой водой, хорошо вытирайте их мягким полотенцем и осматривайте кожу стоп, особенно промежутки между пальцами. •
Обращайте внимание на порезы, трещины, царапины и другие повреждения кожи, через которые может проникнуть инфекция. •
Трещины, ссадины и порезы обрабатывайте бесцветными антисептическими растворами (Ми- рамистин, 1-процентный Диоксидин). •
Обрабатывайте кожу стоп после мытья полужирным кремом для ног. •
Не используйте для стрижки ногтей ножницы. •
При наличии ороговевшей кожи используйте специальную пилку для обработки пораженных участков. •
Ежедневно делайте сосудистую гимнастику для стоп и меняйте носки.
Соблюдение этих простых на первый взгляд мер предорожности позволит избежать весьма существенных неприятностей.
Лечение нейропатической формы синдрома диабетической стопы
Перечислим основные направления лечения. 1.
Оптимизация метаболического контроля (компенсация диабета). 2.
Антибиотикотерапия. 3.
Разгрузка пораженного участка стопы (применение ортопедической обуви). 4.
Местная обработка раны, удаление участков гиперкератоза. 5.
Правильный подбор обуви и ношение специальной обуви. 6.
Прием препаратов мильгаммы и альфа-липое- вой кислоты.
Препараты сосудистого действия (пентоксифи- лин, трентал, агапурин) и вазоактивные препараты (вазапрастан) можно использовать только при наличиии облитерирующего поражения сосудов нижних конечностей.
Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота (Тиокта- цид, Эспа-липон, Тиогамма) является биокатализатором энергетического обмена. Она активирует митохондриальные ферменты и тем самым противодействует потере энергии, имеющей место при сахарном диабете: повышается окисление глюкозы, тормозятся глюконеогенез и кетогенез. В течении 2-4 недель делается внутривенная инфузия (300-600 мг в сутки), с последующим переходом на прием таблеток (1-3 таблетки по 200 мг).
Применяется мильгамма 100 — препарат витаминов группы В, жирорастворимый витамин В1 (Бенфотиамин) и пиридоксина гидрохлорида миль- гаммма 100, комплекс бенфотиамина, пиридоксина гидрохлорида и цианокобаламина (В1 + В6 + В12, или мильгамма N).
Альпростадил (вазапростан, каверджект) — это препарат простагландина Е1. Улучшает микроциркуляцию и периферическое кровообращение. Вызывает расслабление гладкомышечных волокон, при системном введении оказывает сосудорасширяющее действие, уменьшает периферическое сопротивление.
Показания: хронические облитерирующие заболевания артерий 3-4-й стадий (по классификации Фонтейна). Внутривенно вводится 40 мкг в течение 2 часов 2 раза в день. Возможна внутриартериальная инфузия (10-20 мкг 1 раз в сутки).
Через 3 недели после начала лечения следует решить вопрос о целесообразности дальнейшей терапии. В случае отсутствия эффекта терапию следует прекратить. В целом курс терапии не должен продолжаться более 4 недель.
Лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы
Перечислим основные направления лечения. 1.
Компенсация показателей сахара крови и гли- кированного гемоглобина. 2.
Нормализация артериального давления. 3.
Устранение ишемии тканей на стопе (принимают реополиглюкин, трентал, фраксипарин, ку- рантил, вазапростан, сулодексид). 4.
Хирургическое лечение (реконструктивные операции на сосудах).