Острый пиелонефрит — болезнь, представляющая собой острый микробно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек.
Патологическая анатомия. Почки несколько увеличены в размерах, имеют гладкую поверхность. Отмечаются гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки лоханок. Микроскопически в интерстиции выявляются отек и очаговая инфильтрация лейкоцитами, состоящими преимущественно из нейтрофилов, периваскулярная инфильтрация, повреждение стенок сосудов. Канальцы расширены, выстилающие их эпителиальные клетки дегенеративно изменены, атрофичны, слущены. Местами можно установить разрыв базальной мембраны (тубулорексис) с выходом в просвет канальцев бактерий, воспалительного детрита, эпителиальных клеток и лейкоцитов. Клубочки в основном остаются без изменений, в отдельных из них имеются признаки воспаления.
Клиническая картина. Клиника заболевания очень своеобразна у маленьких детей и протекает особенно тяжело у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Начальными признаками являются лихорадка, достигающая 38 —40°С, нарастающие явления интоксикации; появляются диспепсия, рвота или частые срыгивания, но иногда бывают запоры. Возможны менингеальные признаки без патологических изменений в спинномозговой жидкости (менин- гизм). Генерализация процесса, напоминающего сепсис, сопровождается изменениями не только в почках, но также в печени, надпочечниках, центральной нервной системе. Появляются водно-электролитные сдвиги, снижается масса тела, развиваются ацидоз, желтуха, дегидратация. Дизурические явления почти не выражены. Однако мочеиспускание у детей раннего возраста может сопровождаться криком, иногда ему предшествует беспокойство, изменение окраски кожных покровов.
У детей более старшего возраста болезнь может начинаться менее остро и обнаруживаются симптомы, указывающие на острое воспаление нижних мочевых путей: недержание мочи, частые позывы к мочеиспусканию, которые нередко сопровождаются зудом или чувством жжения. Появляются жалобы на боли в поясничной области или в животе. Выявляется положительный симптом Пастернацкого.
Наиболее характерным признаком являются патологические находки в моче. Она часто становится мутной и может содержать небольшое количество белка. В осадке обнаруживается множество лейкоцитов, большое количество эпителиальных клеток, могут быть эритроциты и даже макрогематурия (при папиллярном некрозе), сгустки свежей крови, свидетельствующие об остром воспалительном процессе в мочевом пузыре. Лейкоциты, как правило, представлены нейтрофилами. Почти всегда обнаруживается большое число микробов. Их необходимо подсчитывать (50—100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи является достоверным признаком микробно-воспалительного процесса) и определять чувствительность к анти-
биотическим и уросептическим средствам. Наряду с этим в крови больных происходят сдвиги, отражающие воспаление: повышение СОЭ и дифенилами - новой реакции, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Выявляется умеренная анемия. Обнаруживается повышенный титр сывороточных антител к бактериям, выделенным из мочи.
Лихорадка ремиттирующего типа, иногда с ознобом и потливостью, держится около одной недели. Постепенно в течение 1 — 2 последующих недель все явления стихают. В тех случаях, когда заболевание затягивается более чем на 3 мес или наблюдаются рецидивы, диагноз острого пиелонефрита надо пересмотреть и, возможно, изменить его в пользу обострения хронического процесса, рецидивы которого ошибочно принимались за острую мочевую инфекцию.
Осложнениями острого пиелонефрита могут быть сепсис, апостематозный нефрит (множество абсцессов в почке), карбункул почки, паранефрит, пионефроз, некроз почечных сосочков.
Диагноз. Диагноз острого пиелонефрита наиболее труден у маленьких детей и должен предполагаться у каждого ребенка при наличии немотивированной лихорадки, диспепсических явлений, интоксикации. У остальных детей в типичных случаях ориентируются на совокупность таких признаков, как лихорадка, дизурия, боли в пояснице или животе. Основными опорными симптомами являются изменения в моче в виде лейкоцитурии и бактериурии. Формулировка диагноза должна содержать: 1) определение патогенетической сущности, т. е. первичности или вторичности пиелонефрита с указанием предрасполагающих к его развитию факторов (аномалии, рефлюксы, камни, нарушения обмена веществ и др.); 2) указания о периоде заболевания (активный, обратного развития симптомов, полная клинико-лабораторная ремиссия);
Дифференциальный диагноз. Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего от острого гломерулонефрита, который развивается не как пиелонефрит в период острых бактериально-вирусных заболеваний, а спустя 1 — 3 нед почти всегда на фоне нормальной температуры, редко сопровождаясь дизурическими расстройствами. Отмечаются отеки или пастозность тканей, у большинства больных — артериальная гипертония, не присущие пиелонефриту. При гломерулонефрите преобладает гематурия, в осадке мочи всегда выявляются цилиндры, число лейкоцитов невелико, определенную часть их составляют лимфоциты. Бактериурия отсутствует. Олигурия начального периода контрастирует с полиурией, выявляемой в первые дни острого пиелонефрита. Используют и показатели почечных функций. Снижение способности к осмотическому концентрированию (в пробе по Зимницкому максимальная плотность мочи ниже 1020, при диурезе менее 1000 мл в сутки) и аммониоацидогенезу сочетается при пиелонефрите с нормальным клиренсом креатинина, тогда как при гломерулонефрите клиренс будет снижен.
Острый пиелонефрит необходимо отграничить от сепсиса, если он не является отражением последнего, а также от острого аппендицита, который при атипичном расположении отростка может сопровождаться дизурическими явлениями, в то время как симптомы напряжения брюшины отсутствуют. В этих случаях для установления правильного диагноза большое значение имеют ректальное исследование, направленное на выявление болезненного инфильтрата справа, а также повторные анализы мочи.
У каждого ребенка чрезвычайно важно решить вопрос, ограничивается ли патологический процесс нижними мочевыми путями или распространяется на лоханки и тубулоинтерстициальную ткань почек. По сравнению с цисти-
том пиелонефрит протекает значительно тяжелее. Его абсолютным признаком являются лейкоцитарные цилиндры. Определенную помощь оказывают и поиски активных лейкоцитов, которые чаще и в большем количестве обнаруживаются при пиелонефрите. Последний сопровождается повышенным титром антибактериальных антител в сыворотке крови, чего не наблюдается при цистите, так же как и понижения функции осмотического концентрирования, нарушения аммониоацидогенеза, характерных для пиелонефрита.
Лечение. Терапия направлена на борьбу с инфекцией. Сначала в течение 10—14 дней используются антибиотики (учитывать нефротоксичность!) с подбором по чувствительности к ним высеваемой из мочи микрофлоры. При отсутствии лихорадки можно ограничиться уросептическими или сульфаниламидными препаратами, бисептолом (бактрим). Так как возбудителем является преимущественно кишечная палочка, показаны антибиотики, влияющие на грамотрицательную флору: ампициллин, карбенициллин, цепорин, левомице- тин или их комбинации с химиопрепаратами. При упорном и тяжелом течении прибегают к назначению аминогликозидов — гентамицину. По окончании курса антибиотикотерапии лечение продолжают еще не менее 6 — 8 нед, чередуя каждые 10—14 дней препараты нитрофуранового ряда (4 — 7 мг/кг в сутки), налидиксовой кислоты (невиграмон — 50—60 мг/кг в сутки), оксолиновой кислоты (грамурин — 20—30 мг/кг в сутки), 5-НОК (8 — 10 мг/кг в сутки), ни- кодин по 0,07 — 0,1 г/кг в сутки в 4 приема. Наряду с указанными средствами показаны постельный режим, покой, тепло, молочно-растительная диета без раздражающих и экстрактивных блюд, в первые дни с умеренным ограничением белка и соли. Рекомендуется введение большого количества жидкости. При выраженной интоксикации проводится инфузионная терапия.
Прогноз. Для жизни прогноз обычно благоприятный. Летальный исход является редкостью и обусловлен развитием одного из осложнений, главным образом сепсиса. У подавляющего большинства больных удается добиться ремиссии, но не всегда можно быть уверенным в полном их выздоровлении. Необходимо наблюдение в динамике.
Патологическая анатомия. Почки несколько увеличены в размерах, имеют гладкую поверхность. Отмечаются гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки лоханок. Микроскопически в интерстиции выявляются отек и очаговая инфильтрация лейкоцитами, состоящими преимущественно из нейтрофилов, периваскулярная инфильтрация, повреждение стенок сосудов. Канальцы расширены, выстилающие их эпителиальные клетки дегенеративно изменены, атрофичны, слущены. Местами можно установить разрыв базальной мембраны (тубулорексис) с выходом в просвет канальцев бактерий, воспалительного детрита, эпителиальных клеток и лейкоцитов. Клубочки в основном остаются без изменений, в отдельных из них имеются признаки воспаления.
Клиническая картина. Клиника заболевания очень своеобразна у маленьких детей и протекает особенно тяжело у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Начальными признаками являются лихорадка, достигающая 38 —40°С, нарастающие явления интоксикации; появляются диспепсия, рвота или частые срыгивания, но иногда бывают запоры. Возможны менингеальные признаки без патологических изменений в спинномозговой жидкости (менин- гизм). Генерализация процесса, напоминающего сепсис, сопровождается изменениями не только в почках, но также в печени, надпочечниках, центральной нервной системе. Появляются водно-электролитные сдвиги, снижается масса тела, развиваются ацидоз, желтуха, дегидратация. Дизурические явления почти не выражены. Однако мочеиспускание у детей раннего возраста может сопровождаться криком, иногда ему предшествует беспокойство, изменение окраски кожных покровов.
У детей более старшего возраста болезнь может начинаться менее остро и обнаруживаются симптомы, указывающие на острое воспаление нижних мочевых путей: недержание мочи, частые позывы к мочеиспусканию, которые нередко сопровождаются зудом или чувством жжения. Появляются жалобы на боли в поясничной области или в животе. Выявляется положительный симптом Пастернацкого.
Наиболее характерным признаком являются патологические находки в моче. Она часто становится мутной и может содержать небольшое количество белка. В осадке обнаруживается множество лейкоцитов, большое количество эпителиальных клеток, могут быть эритроциты и даже макрогематурия (при папиллярном некрозе), сгустки свежей крови, свидетельствующие об остром воспалительном процессе в мочевом пузыре. Лейкоциты, как правило, представлены нейтрофилами. Почти всегда обнаруживается большое число микробов. Их необходимо подсчитывать (50—100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи является достоверным признаком микробно-воспалительного процесса) и определять чувствительность к анти-
биотическим и уросептическим средствам. Наряду с этим в крови больных происходят сдвиги, отражающие воспаление: повышение СОЭ и дифенилами - новой реакции, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Выявляется умеренная анемия. Обнаруживается повышенный титр сывороточных антител к бактериям, выделенным из мочи.
Лихорадка ремиттирующего типа, иногда с ознобом и потливостью, держится около одной недели. Постепенно в течение 1 — 2 последующих недель все явления стихают. В тех случаях, когда заболевание затягивается более чем на 3 мес или наблюдаются рецидивы, диагноз острого пиелонефрита надо пересмотреть и, возможно, изменить его в пользу обострения хронического процесса, рецидивы которого ошибочно принимались за острую мочевую инфекцию.
Осложнениями острого пиелонефрита могут быть сепсис, апостематозный нефрит (множество абсцессов в почке), карбункул почки, паранефрит, пионефроз, некроз почечных сосочков.
Диагноз. Диагноз острого пиелонефрита наиболее труден у маленьких детей и должен предполагаться у каждого ребенка при наличии немотивированной лихорадки, диспепсических явлений, интоксикации. У остальных детей в типичных случаях ориентируются на совокупность таких признаков, как лихорадка, дизурия, боли в пояснице или животе. Основными опорными симптомами являются изменения в моче в виде лейкоцитурии и бактериурии. Формулировка диагноза должна содержать: 1) определение патогенетической сущности, т. е. первичности или вторичности пиелонефрита с указанием предрасполагающих к его развитию факторов (аномалии, рефлюксы, камни, нарушения обмена веществ и др.); 2) указания о периоде заболевания (активный, обратного развития симптомов, полная клинико-лабораторная ремиссия);
- оценку состояния почечных функций; 4) наличие или отсутствие осложнений.
Дифференциальный диагноз. Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего от острого гломерулонефрита, который развивается не как пиелонефрит в период острых бактериально-вирусных заболеваний, а спустя 1 — 3 нед почти всегда на фоне нормальной температуры, редко сопровождаясь дизурическими расстройствами. Отмечаются отеки или пастозность тканей, у большинства больных — артериальная гипертония, не присущие пиелонефриту. При гломерулонефрите преобладает гематурия, в осадке мочи всегда выявляются цилиндры, число лейкоцитов невелико, определенную часть их составляют лимфоциты. Бактериурия отсутствует. Олигурия начального периода контрастирует с полиурией, выявляемой в первые дни острого пиелонефрита. Используют и показатели почечных функций. Снижение способности к осмотическому концентрированию (в пробе по Зимницкому максимальная плотность мочи ниже 1020, при диурезе менее 1000 мл в сутки) и аммониоацидогенезу сочетается при пиелонефрите с нормальным клиренсом креатинина, тогда как при гломерулонефрите клиренс будет снижен.
Острый пиелонефрит необходимо отграничить от сепсиса, если он не является отражением последнего, а также от острого аппендицита, который при атипичном расположении отростка может сопровождаться дизурическими явлениями, в то время как симптомы напряжения брюшины отсутствуют. В этих случаях для установления правильного диагноза большое значение имеют ректальное исследование, направленное на выявление болезненного инфильтрата справа, а также повторные анализы мочи.
У каждого ребенка чрезвычайно важно решить вопрос, ограничивается ли патологический процесс нижними мочевыми путями или распространяется на лоханки и тубулоинтерстициальную ткань почек. По сравнению с цисти-
том пиелонефрит протекает значительно тяжелее. Его абсолютным признаком являются лейкоцитарные цилиндры. Определенную помощь оказывают и поиски активных лейкоцитов, которые чаще и в большем количестве обнаруживаются при пиелонефрите. Последний сопровождается повышенным титром антибактериальных антител в сыворотке крови, чего не наблюдается при цистите, так же как и понижения функции осмотического концентрирования, нарушения аммониоацидогенеза, характерных для пиелонефрита.
Лечение. Терапия направлена на борьбу с инфекцией. Сначала в течение 10—14 дней используются антибиотики (учитывать нефротоксичность!) с подбором по чувствительности к ним высеваемой из мочи микрофлоры. При отсутствии лихорадки можно ограничиться уросептическими или сульфаниламидными препаратами, бисептолом (бактрим). Так как возбудителем является преимущественно кишечная палочка, показаны антибиотики, влияющие на грамотрицательную флору: ампициллин, карбенициллин, цепорин, левомице- тин или их комбинации с химиопрепаратами. При упорном и тяжелом течении прибегают к назначению аминогликозидов — гентамицину. По окончании курса антибиотикотерапии лечение продолжают еще не менее 6 — 8 нед, чередуя каждые 10—14 дней препараты нитрофуранового ряда (4 — 7 мг/кг в сутки), налидиксовой кислоты (невиграмон — 50—60 мг/кг в сутки), оксолиновой кислоты (грамурин — 20—30 мг/кг в сутки), 5-НОК (8 — 10 мг/кг в сутки), ни- кодин по 0,07 — 0,1 г/кг в сутки в 4 приема. Наряду с указанными средствами показаны постельный режим, покой, тепло, молочно-растительная диета без раздражающих и экстрактивных блюд, в первые дни с умеренным ограничением белка и соли. Рекомендуется введение большого количества жидкости. При выраженной интоксикации проводится инфузионная терапия.
Прогноз. Для жизни прогноз обычно благоприятный. Летальный исход является редкостью и обусловлен развитием одного из осложнений, главным образом сепсиса. У подавляющего большинства больных удается добиться ремиссии, но не всегда можно быть уверенным в полном их выздоровлении. Необходимо наблюдение в динамике.