Ю. В. Каннабих (1928) утверждает, что еще Феликс Платер (1537—1614) в своих работах приводит описание навязчивых состояний влюбленности, ревности, изобретений и дает первое в истории психиатрии описание невроза навязчивых состояний. Некоторые признаки навязчивых состояний включают А. Пинель (1829) в описание «manie sans delire» и Ж. Эскироль (1858) в понятие «monomanie». Затем Б. Морель (1866) классифицировал эти состояния. В. Гризингер в 1868— 1869 гг. описал «болезненное, бесплодное мудрствование» в форме «неотвязных вопросов». Затем французские психиатры описали болезненное сомнение и боязнь прикоснуться к предметам. В дальнейшем они подвергли специальному изучению страхи (фобии), патологические влечения, навязчивости (обсес- сии), возникающие у больных, сохраняющих критическое отношение к этим переживаниям.

Термин «навязчивые представления» связывают с именем Р. Крафт- Эбинга (1881), который не вполне четко разделяет понятия «навязчивые состояния» и «бред» и допускает их взаимную трансформацию. Навязчивые идеи, по его мнению, могут поддаваться контролю сознания и быть неподконтрольными сознанию, могут быть переходящими и стойкими, могут оживляться и затухать. В то же время бред всегда присутствует эпизодически, но, укоренившись, вступает в постоянные взаимоотношения с нормальными представлениями, искажая их. Автор предполагает следующие варианты возникновения навязчивых, или «нелепых», идей:

а) психологическим путем, в результате сочетания размышлений (рефлексии) и различных идей. Это результат истолкования, объяснения больным самому себе перемен в сознании и чувствовании (по закону причинности). Исправлению ошибки, лежащей в основе навязчивых идей, препятствуют измененная апперцепция внешних впечатлений, обман чувств. Дальнейшая разработка этих идей ведет к их систематизации, т. е. ко вторичным бредовым идеям, возникшим путем рефлексии. Они входят в общие логические размышления больного и соответствуют содержанию его настроения {например, при идеях величия);

б) внезапное появление, а не в порядке «объяснения измененного чувствования»; они неожиданны для больного, вначале непонятны ему и лишь в дальнейшем медленно приобретают в понятии больного какую-то мотивацию. Эти идеи самостоятельны, первичны, передаются не психологическим путем, а вследствие внутреннего самородного раздражения, независимы от настроения и могут быть противоположны ему;

в) вследствие ошибки или искажения восприятий;

г) в результате неправильной оценки сновидений или их чрезмерной фиксации в сознании.

В отечественной психиатрической литературе, по утверждению В А. Гиляровского (1938), термин «навязчивые представления» первым применил И. М. Балинский (1958). В качестве синонимов понятия «навязчивые представления, или идеи», В. П. Осипов (1923) приводит: «закрепившиеся, неподвижные идеи»; «сознаваемые влечения»; «повелительные идеи»; «насильственные представления»; «одержимость идеями»; «невроз навязчивых состояний». Синонимами понятия «навязчивости» являются также термины «обсессия» и «ананказмы».

Ж. Лоссон и М. Лоссон (1968) разделяют учение о навязчивостях на этап, когда их относили к мономаниям (XIX век), этап психологического подхода к навязчивостям П. Жанэ и этап психоаналитического понимания 3. Фрейдом «невроза навязчивости».

Большинство дефиниций синдрома навязчивости, если не повторяет определение, данное К. Вестфалем в 1878 г., то перефразирует и дополняет его.

К. Вестфаль (1871, 1878) дает такое определение понятия «навязчивые представления»: под навязчивыми следует подразумевать такие представления, которые появляются в содержании сознания страдающего ими человека вопреки его желанию, при незатронутом, в других отношениях, интеллекте, и не будучи обусловленными особым эмоциональным пли аффективным состояниями. Их не удается устранить, они препятствуют нормальному течению представлений и нарушают его. Больной с постоянством признает их за нездоровые, чуждые ему мысли и сопротивляется им в своем здоровом сознании. Содержание этих представлений может быть очень сложным, часто даже бессмысленным, не состоящим в каком-либо отношении с прежними содержаниями сознания Даже самому больному оно кажется непонятным, как бы прилетевшим к нему из воздуха.

П. Б. Ганнушкин (1902), соглашаясь с ранее данными определениями, основное внимание уделяет описанию клиники навязчивых состояний. В. Ф. Чиж (1911) даст определение, близкое к цитированным выше: навязчивыми идеями или насильственными представлениями называются суждения, возникающие в сознании больного помимо его воли и желаний и остающиеся в сознании очень долго, несмотря на желание больного от них избавиться, изгнать их из своего сознания. В. П. Осипов (1923) так формулирует понятие «навязчивые состояния»: под навязчивыми и насильственными явлениями подразумеваются такие представления и идеи, страхи или фобии и влечения, которые возникают в сознании страдающего им человека независимо или против его желания, неожиданно и часто внезапно, «припадочным образом», не находясь в видимой связи с содержанием его мышления, от которых он часто не в состоянии освободиться, несмотря на все усилия. Возникая в теснейшей связи с эмоциональной сферой больного, они не вступают в ассоциативную связь с другими элементами мышления, препятствуют правильному течению мышления и тормозят его. Навязчивость явлений, их болезненный характер обыкновенно сознаются больным, обнаруживающим критическое отношение к этим явлениям, определяемым им как чуждые, не свойственные его мышлению. По мнению автора, бывают случаи, особенно связанные с резко выраженным эмоциональным элементом, когда навязчивые явления настолько сильно овладевают больным, что критическое отношение к ним на более или менее продолжительное время не только ослабевает, но даже утрачивается.

Определения, предложенные некоторыми психиатрами, подчеркивают, оттеняют отдельные признаки навязчивых состояний.

Навязчивыми явлениями называются такие, от которых переживающий защищается и содержание которых для него необоснованно, бессмысленно, непонятно или относительно непонятно [Ясперс К., 1923]; под навязчивыми идеями разумеются такие, которые появляются самостоятельно, как бы навязываясь со стороны против воли субъекта, не имеющего силы отогнать их от себя, подавить, не думать о них, устранить из поля сознания, остающегося совершенно ясным. Одержимый навязчивыми идеями прекрасно сознает и понимает их навязчивый, болезненный характер [Руднев В. И., 1927]; под навязчивыми идеями подразумеваются насильственно врывающиеся представления, к которым у субъекта имеется критическое отношение, но с которыми он справиться не может [Гуревич М. О., Серейский М. Я., 1928, 1937]

; навязчивые идеи для сознания больного имеют чуждый «паразитирующий» характер, проникают в мышление больного насильственно, принудительно, мешают течению других мыслей, путают их, критически оцениваются больным, который борется с этими идеями [Морозов В. М., 1934]; под навязчивыми понимают мысли, в нелепости и ненужности которых больной вполне отдает себе отчет, будучи тем не менее бессилен отогнать их ..., при фобиях имеется чисто пассивное переживание страха, а при навязчивости страх или вообще отрицательная эмоция сопровождается активной попыткой к устранению последней [Коисторум С. И., 1935, 1936]: навязчивые идеи, не будучи значительны по своему содержанию, всецело овладевают направлением мыслей и настойчиво возвращаются, несмотря на все усилия освободиться от них, при ясном сознании их ненужности и бессмысленности..., все подобные переживания сопровождаются объективным чувством стеснения, несвободы ..., в сознании больного они характеризуются пониманием нелепости, необоснованности и болезненного характера их происхождения [Гиляровский В. А, 1938]; эти идеи — психопатологическое явление, характеризующееся тем, что определенные содержания многократно возникают в сознании больного, сопровождаясь тягостным чувством субъективной принудительности ..больной отдаст себе полный отчет в нелепости этой идеи, хочет избавиться от нее, по она «навязывается» против воли [Зиновьев П М, 1950]; подобные состояния не принадлежат собственному «Я» больного, которое не идентифицирует себя с навязчивостями, а как бы противостоит им..., они характеризуются немотивированностью и внезапностью возникновения, недоступностью в ряде случаев для анализа, первоначальной понятностью, в дальнейшем нередко утрачиваемой [Озерецковский Д. С., 1950]; навязчивость характеризуется вторжением в мысли некоего чувства, идеи и влечения, воспринимаемого личностью как болезненное явление, противоречащее самосознанию личности, выделяющееся среди продуктов собственном психической деятельности и остающееся, несмотря на все усилия освободиться от него (Пишо П, цит. по Лоссон Ж, Лоссон М., 1968); навязчивые идеи, мысли, страхи, действия, объединенные общим названием «обсессни», или «ананкастпческнй синдром», представляют собой тягостные для больного патологические переживания, с которыми он более или м?нее адекватно пытается бороться, но не способен преодолеть их, что усиливает его страдание и нередко приводит к развитию защитных, иногда символических ритуалов ..., в характере больных, страдающих ананказмамн, встречаются тревожная мнительность, повышенная аккуратность, стремление оставаться в тени, добросовестность, неуверенность к себе, неспособность быстро сориентироваться и приспособиться к новым ситуациям, пониманию нелепости собственных переживаний и стремление скрыть их от окружающих [Завилянский И. Я., Блейхер В М., 1979]; навязчивые идеи, или идеа торная навязчивость,— это неотступно возникающие в сознании и вопреки желанию больного мысли, обычно посторонние, не связанные с ситуацией, нередко нелепые, к которым больной относится критически ..., у ребенка при навязчивостях нет ощущения чуждости и желания преодолеть навязчивость [Ковалев В. В., 1985]; шизофренические навязчивости характеризуются тем, что доминирование навязчивого страха проявляется сначала в виде моносимптома с последующим возникновением защитных ритуалов, которые затем систематизируются, вытесняют фобии и приобретают характер основного расстройства, развивающегося одновременно с шизофреническим дефектом [Наджаров Р. А. и др., 1988]. Таким образом, разные авторы нередко предлагают единую дефиницию понятия «навязчивые состояния». Вместе с тем под этим понятием необоснованно объединены несколько групп психопатологических явлений, принципиально отличающихся друг от друга по механизму возникновения, феноменологии, клиническому течению, исходу, нозологической принадлежности, прогнозу. Последние обстоятельства находят отражение в суждениях многих авторов, уделяющих особое внимание описанию клиники навязчивых состояний.

В. П. Сербский (1890) строго разграничивает навязчивости, сопровождающиеся осознанием их чуждости, и стереотипии, характерные для кататонического синдрома; П. Б. Ганнушкин и С. А. Суханов (1902) настаивают на том, что навязчивые «состояния необходимо изучать дифференцированно в зависимости от нозологической формы, при которой они встречаются, так как при шизофрении, эпилепсии, психастении навязчивые состояния различны и характерны только для данных заболеваний. К. Ясперс (1923) отличает навязчивости от «сделанных мыслей» (аутохтонных идей по К Вернике) и «отнимаемых мыслей», выделяя два вида феноменов — «субъективные навязчивости» с безразличным для больного содержанием и «аффективно акцентуированные навязчивости» («навязчивые значимости»—принуждение считать что-либо истинным при одновременной уверенности в невозможности этого; «навязчивые аффекты», с которыми переживающий безуспешно борется; «навязчивые импульсы», воспринимаемые как бессмысленные, противоречащие личности)

В. П. Осипов (1923) выделяет из группы навязчивых состояний страхи (фобии), например страх открытого и замкнутого пространства, высоты, прикосновения, загрязнения, «опоганения», острых предметов, «всеобщий страх», страх, связанный с ходьбой, боязнь (страх) чужого взгляда, насмешки, невозможности удержать газы и др. Д. С. Озерецковскнй (1925) наряду с психотическими навязчивостями выделяет «нормальные, непсихотические навязчивости», встречающиеся у психически здоровых людей (навязчивые мелодии, навязчивые воспоминания о неприятном разговоре и т. д.), вызываемые утомлением, бессонницей, недоеданием. М. О. Гуревич и М. Я- Серей- ский (1928) по содержанию различают: навязчивые представления, воспоминания, мысли (включая навязчивые сомнения, мудрствования), контрастирующие идеи, мысли, не соответствующие обстановке, навязчивые действия (1929) указывает на необходимость дифференциации фобий от насильственных мыслей и действий, встречающихся при энцефалитах. А. П. Казачок (1934) отмечает, что синдром навязчивости структурно, конституционально, этиологически неоднороден и политематичен. С. И. Консторум и соавт. (1936) видят существенные различия между навязчивостями и близкими к ним, но психологически невыводимыми шизофреническими симптомами.

А. В. Снежневский (1970) различает абстрактные, отвлеченные, словесные и образные, чувственные навязчивости. «Отвлеченными» навязчивостями ои называет принудительное, насильственное^ неодолимое возникновение у больного мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений при осознании их болезненности и критическом к ним отношении (бесплодное мудрствование—«умственная жвачка», навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, терминов, определений, разложение слова на отдельные слоги). К «образно-чувственным» навязчивостям он относит: навязчивое воспоминание, навязчивое чувство антипатии, «хульные» и кощунственные мысли, овладевающие представлением, навязчивые влечения — компульсии, навязчивые страхи — фобии (людей, толпы, одиночества, общества, загрязнения, смерти, погребения заживо, принятия пищи, острых предметов, 13-го числа и др.), а также навязчивые действия, не сопровождающиеся фобиями или возникающие одновременно с ними, навязчивые сомнения, опасения, навязчивые ритуалы. При этом подчеркивается, что в отличие от «абстрактных навязчивостей», содержание которых безразлично для больного, образные навязчивости имеют аффективное содержание и сопровождаются мучительным переживанием не только факта появления навязчивости, но и особенностей его содержания.

М. Е. Бурно (1974) разделяет навязчивости на «психастенические» (нестойкие, исчезающие при разъяснении причины) и «невротические»—фобии (бессмысленные, стойкие). В. М. Блейхер (1983) условно выделяет навязчивости в интеллектуально-аффективной (фобии) и моторной сферах: навязчивые ананкастные действия, имеющие символико-ритуальный, магический, часто защитный характер; непереносимость чуждого взгляда; навязчивые сомнения; мудрствования, навязчивые вопросы, контрастные мысли, нереализуемые влечения, разнообразные страхи и др. В. В. Ковалев (1985) выделяет понятие рудиментарные навязчивости ...; к навязчивостям, наблюдающимся у больных детей школьного и дошкольного возраста, он относит: стремление неоднократно задавать однотипные вопросы, иногда бессмысленные; навязчиво возникающие образные представления; навязчивые мысли о физическом недостатке (дисморфофобические навязчивости) С. Э. Поляков (1988) четко разграничивает фобии и навязчивые идеи, относя к навязчивым пароксизмальные страхи, имеющие конкретную фабулу ..., иррациональные страхи определенного объекта, действия или ситуации. Он разделяет их на три группы собственно фобии, псевдофобии и навязчивые опасения. Собственно фобии развиваются самостоятельно, а псевдофобии наблюдаются в рамках тревожном депрессии и субдепрессип различного происхождения, навязчивые опасения обусловлены болезненной тревогой и переживаниями различного генеза. К сходным с фобиями состояниям, по его мнению, относятся болезненно возникающее чувство страха эндогенной и экзогенной природы при полной зависимости от состояния аффекта.

Приведенные выше и другие определения синдрома навязчивых состояний отражают весьма полиморфную симптоматику этого сложного психопатологического феномена, многообразные варианты его возникновения, течения, исхода.

Так, синдром навязчивости может дебютировать появлением страха, к которому присоединяется неврастеническая симптоматика, или страх может возникать на фоне ранее имевшейся неврастении ..отмечается также непроизвольность, иногда насильственность возникновения (без связи с мышлением и логикой больного или при наличии паралогичной связи), нередко сопровождающиеся тревогой и депрессией ..., некоторые навязчивости черпают свое содержание из окружающей действительности н характеризуются немотивированностыо, отсутствием какой-либо связи с внешней ситуацией [Амбрумова А. Г., 1960]. Встречаются случаи гипнагогического или гипнопомпического возникновения навязчивостей, а также их появления после психогений, с длительным течением и возможностью «рефлекторного возобновления», массивного вегетативного сопровождения и наличия соматического неблагополучия ГТатаренко Н. П., 1956].

Общим для всех навязчивых состояний можно считать то, что они, как правило, возникают на фоне непомраченного сознания и при сохранении критической оценки своего состояния. Это обстоятельство позволило «старым» авторам называть такие состояния «светлым помешательством». Вместе с тем навязчивые идеи чужды сознанию, ио стойко в нем удерживаются, сопровождаясь критическим к ним отношением [Осипов В. П., 1916]. Субъективное ощущение чуждости навязчивых симптомов сочетается с невозможностью их преодоления и сознанием их ненужности [Балинский И. М., 1858].

Навязчивые идеи не относятся исключительно к расстройствам только мышления ..., несомненно, что в значительной степени при навязчивых идеях страдает эмоциональная сфера, так как навязывающиеся идеи вызывают чрезмерное волнение ..., страдает также воля, особенно та ее функция, которая выражается в акте внимания, поскольку при навязчивых идеях деятельность активного внимания не в состоянии «удалить из сознания» нежелательные репродукции, которые, наоборот, насильственно возникают в сознании [Озерецковский Д. С., 1950]. Нередко отмечается сочетание идеа- торных и двигательных компонентов навязчивости ..., в особые взаимоотношения вступают «Я» больного и содержание навязчивости . при навязчивых идеях индивид осмысливает какое-то, в большинстве случаев значимое, содержание и все же знает, что оно ложное, и ощущает навязчивость как нечто болезненное ..., если «Я» перестает быть господий^м над собой, если не от него больше зависит выбор, какой предмет он сделает содержанием своего сознания, если, наоборот, содержание остается таковым против воли «Я», то «Я» бессильно пытается вытеснить это содержание, борется с ним и оно приобретает характер психической субъективной навязчивости .. , это не объективная навязчивость, когда какое-либо внезапное событие привлекает к себе внимание, а субъективная навязчивость, возможная только при активной душевной жизни [Ясперс К, 1923]. Навязчивости в большинстве случаев зависят от происходящею вокруг и в свою очередь влияют на практическую деятельность больных . ., они обычно стремятся к установлению шаблонных условий труда и быта, и при малейшем их изменении болезнь обостряется [Шахламов А. В., 1988].

Каждая группа обсессивно-фобических синдромов характеризуется своеобразным темпом и особой формой течения. Свести воедино разнообразные формы течения этого синдрома, на наш взгляд, невозможно. Вместе с тем некоторые авторы пытаются более или менее четко обозначить этапы развития навязчивых страхов.

Н М. Асатиани (1967) выделяет три этапа развития навязчивых фобий. Первый—появление навязчивых страхов только под влиянием «наличного» травмирующего раздражителя. Второй характеризуется возникновением фобии не только при непосредственном воздействии травмирующего фактора, но и в ожидании воздействия этого фактора, т. е фобия становится непрерывной. Третий этап — появление фобий в индифферентной ситуации, независимо от непосредственного воздействия травмирующего фактора или ожидания такого воздействия. Два первых этапа встречаются наиболее часто, третий же характеризует особо тяжелый вариант заболевания — так называемую постельную форму.

По нашему мнению, психопатологический анализ обсессивно- фобического синдрома, так же как особенности его течения, можно рассматривать главным образом в рамках конкретного психического заболевания. При изучении этиологических и патогенетических факторов, с которыми связаны возникновение и развитие навязчивостей, нередко обнаруживаются известные закономерности. Так, выявляется большая или меньшая значимость наследственной предрасположенности к формированию обсессивно-фобического синдрома [Крепелин Э., 1910; Смоля- ницкий А. Г., Архангельский В. Г., 1941; Озерецковский Д. С., 1950]. Указанная «предрасположенность» иногда понимается в плане адлеровских «компенсаторных механизмов», развивающихся на основе врожденной органической или функциональной несостоятельности органов и систем, вызывающих комплекс неполноценности и затем в порядке компенсации приводящих к самоутверждению связанных с ним навязчивостей.

Приведенным соображениям созвучно мнение авторов, считающих главным в этиологии навязчивых состояний конституциональную предрасположенность в виде тревожно-мнительно- го характера, психастенических черт личности, крайней нерешительности, боязливости, постоянной склонности к сомнениям [Ганнушкин П. Б., 1904; Консторум С. И., 1936], а также «психический инфантилизм» [Крепелин Э., 1910] и сензитивность [Кречмер Е., 1927].

С. С. Корсаков (1901, 1913) связывает навязчивости при неврастениях («приобретенных» и «конституциональных») с перенапряжением нервных процессов и психогениями, а содержание навязчивостей — с прошлыми переживаниями. Таким образом, для возникновения навязчивых состояний большинством психатров наряду с конституциональным фактором признаются существенными экзогенные причины — психические травмы, инфекции, интоксикации, органические заболевания мозга, тяжелые соматические страдания.

При анализе механизма развития навязчивостей установлено, что непосредственным поводом для их возникновения может служить любое представление, а также всякое чувство, воспоминание, желание, которое становится навязчивостью. В связи с этим особенно широко распространены навязчивые страхи, количество которых столь же велико, сколь велико число возможных опасностей, окружающих человека [Талант И. Б., 1928]. Установлено также, что навязчивые идеи могут развиться из доминирующих, неспособных к завершению представлений [Гуревич М. О., Серейский М. Я., 1937].

Весьма дискуссионным оказался вопрос о преимущественном участии в генезе навязчивых состояний эмоциональной или интеллектуальной сфер. К сказанному ранее по этому поводу следует добавить еще ряд соображений. Так, многие авторы считают, что основным фактором, обусловливающим развитие навязчивых состояний, по-видимому, может быть естественный, каждому свойственный страх, только проявляющийся особенно резко в тот или иной момент и затем в силу ряда причин «закрепляющийся». При этом не всегда оцениваются участие аффекта в возникновении тех или иных идей и эмоциональная реакция на такое возникновение. Наибольшее значение «аффективному генезу» навязчивых состояний придают французские психиатры [Морель Г., 1860; Режи Е., 1923, идр.]. Старая немецкая психиатрическая школа, наоборот, предпочтение в возникновении навязчивостей отдает интеллектуальным нарушениям, придавая эмоциональному фактору второстепенное значение [Гризингер В., 1868; Вестфаль К., 1878].

Некоторые авторы приводят особую трактовку ведущей роли интеллектуальных нарушений в происхождении навязчивых «состояний. Т. Мейнерт (1885) объясняет навязчивые состояния истощением коры и парциальным возбуждением в подкорковых центрах; П. Жанэ (1903) считает, что психическое напряжение вызывает активацию более низких в иерархическом отношении психических структур, в силу чего логическое мышление заменяется навязчивым, эмоции — патологическим страхом, целенаправленные действия — навязчивыми ритуалами и сомнениями (цит. по Голодец Р. Гч., 1963). Представители школы 3. Фрейда считают, что возникновение навязчивости часто связано с психогениями, перешедшими, в неосознаваемую сферу душевной жизни, «ущемленными» там у автоматически всплывающими в сознании в виде навязчивь^с идей, представлений, фобий.

Нозологическая принадлежность навязчивых состояний. Типичность или специфичность обсессии для конкретных психических заболеваний признают не все психиатры. Многие авторы считают, что такие «типичность» или «специфичность» должны рассматриваться не в отношении отдельных психозов, а в отношении принципиально отличающихся друг от друга нозологических групп, в частности экзогенных и эндогенных психозов. Например, В. П. Осипов (1923) утверждает, что навязчивые идеи не могут служить специфическим признаком какого-либо конкретного заболевания. Он наблюдал навязчивые состояния при эпилепсии, психастении, циклотимии, маниакально-депрессивном психозе, истерии, базедовой болезни, а также при неврозе навязчивых состояний.

Одни авторы считают любую навязчивость самостоятельным заболеванием — неврозом навязчивых состояний [Жанэ Г1., 1903; Ганнушкин П. Б., 1904]. Другие, также признавая «невроз навязчивых состояний» самостоятельным заболеванием, развивающимся на основе психастении, относят к нему только те случаи, когда симптом навязчивости сопровождается полным «сознанием личности», сохранной критикой к собственным переживаниям, наличием выраженной эмоционально-вегетативной реакции и стремлением «сопротивляться» болезни [Озерецков- ский Д. С., 1936; Татаренко Н. П., 1955, и др.]. В связи с периодичностью появления навязчивостей некоторые психиатры рассматривают их как симптомы, характерные для циклотимии или маниакально-депрессивного психоза [Бонгеффер К., 1913; Ашаффенбург Г., 1915]. Синдром навязчивости наблюдается также при эпидемическом энцефалите [Джагаров М. А., 1934] и, чаще всего, при шизофрении [Озерецковский Д. С., 1925, 1950; Консторум С. И., 1935; Казачок А. П., 1939, и др.]. Известную зависимость между частотой возникновения обсессив- но-фобического синдрома, особенностями его течения и возрастом больных отмечает К. Леонгард (1965). По его наблюдениям, этот синдром встречается у больных пожилого возраста с неврозами, циклотимией, шизофренией и, чаще, с психасте- нией, церебральным атеросклерозом, органическими заболеваниями мозга. Вместе с тем с возрастом уменьшается число больных с «чистым» фобическим синдромом и увеличивается — с обсессивным и смешанным (обсессивно-фобическим) синдромами. К этиопатогенетическим факторам возникновения навязчивых состояний Н. Капстайк и И. Сельдруп (1977) относят патологию периода рождения.

Признавая неспецифичность некоторых навязчивых состояний, в частности фобий, для тех или иных психических заболеваний, мы считаем, что обсессивные и фобические синдромы, наблюдаемые при психозах экзогенной природы и шизофрении, принципиально отличаются друг от друга. В связи с этим следует повторить, что в многочисленных публикациях, посвященных клинике навязчивых состояний, их различные формы и виды искусственно объединены в общую группу лишь по одному феноменологическому признаку — наличию синдрома навязчивости. Однако тщательный психопатологический анализ позволяет установить принципиально отличающиеся друг от друга формы синдрома навязчивых состояний. При этом существует длинный ряд дифференциально-диагностических критериев, признаков, особенностей, позволяющих отличить одни варианты навязчивости от других. К таким критериям и признакам можно отнести:

а) особенности дебюта — наличие предчувствия, продрома и разный темп возникновения синдрома — постепенность или внезапность, неожиданность появления;

б) наличие или отсутствие причинно-следственной связи между предшествовавшим воздействием вредностей (экзогенных, в частности психогенных) и фактом возникновения, а также содержанием феномена;

в) характер и степень насильственности возникновения навязчивости, чуждости ее содержания психике больного;

г) степень логической или особенность паралогичной связи содержания феномена навязчивого состояния с мыслительным процессом (предшествовавшими или сопутствующими идеями);

д) связность, понятность или бессмысленность, нелепость содержания навязчивости;

е) характер «взаимоотношения» интеллекта больного с навязчивостью, наличие патологической творческой интеллектуальной «разработки» фабулы навязчивости;

ж) степень критичности к факту возникновения и содержанию навязчивости;

з) характер эмоциональной реакции (испуг, страх, тягостное чувство) на факт возникновения и проявления феномена навязчивости;

и) наличие и степень пассивного или активного сопротивления навязчивости;

к) особенности развития синдрома, его пароксизмальность,.

приступообразность, непрерывность или волнообразное течение;

л) стойкость синдрома навязчивости, его резистентность к аутокоррекции (при аутотренинге), психотерапевтическому воздействию, медикаментозной терапии.

Главным и основным критерием, позволяющим разделить сводную группу навязчивых состояний на два самостоятельных симптомокомплекса, следует признать характер мыслительного процесса, элементами которого являются навязчивости (особенности их включения в структуру нормального или патологически измененного мышления). В соответствии с этим входящие в сводную группу навязчивые состояния мы разделяем на аффективные экзогенные (психогенные, невротические) и идеаторные, или интеллектуальные, эссенциальные (шизофренические).

Аффективные, экзогенные, психогенные, невротические, психастенические навязчивости. Основу дефиниции аффективных навязчивостей составляет то, что они, имея экзогенную (главным образом психогенную) природу, могут образовываться постепенно, трансформируясь на базе привычки или внезапно под влиянием внешних факторов, без наследственной предрасположенности; содержание таких навязчивостей обычно соответствует вызвавшей их причине. В этих случаях можно констатировать прямую логическую причинно-следственную связь между предшествовавшим поводом и навязчивостью, что сближает ее с характерологическими особенностями личности и лишает чувства чуждости. Сюжет такой навязчивости понятен и отличается связным последовательным развитием, критическим отношением больного к своему состоянию, адекватной эмоциональной реакцией на факт возникновения обсессии, осознанной активной попыткой ее ослабления или устранения, иногда волнообразным течением с временным или полным исчезновением, доступностью психотерапевтическому воздействию.

Сюжет психогенно возникших навязчивостей может быть лишь косвенно связан с содержанием психогенно травмирующего фактора. Иногда их тема близка характеру психогении, в некоторых случаях навязчивости выражаются в патологической фиксации факторов, сопутствующих психогенной травме или вызванных ею. Нередко эти навязчивости сопровождаются страхами, фобиями.

Различные страхи-фобии, психогенно обусловленные — могут быть элементарными, прямолинейно связанными с конкретной причиной или криптогенными [Свядощ А. М., 1959], имеющими непрямую, опосредованную, скрытую связь с экзогенным этиологическим фактором.

О весьма любопытных случаях «чисто психогенной» навязчивости сообщает Ж. Бозуто (1975), наблюдавший у 4 больных возникновение навязчивого страха «одержимости дьяволом» после просмотра фильма «Изгнание дьявола». Все больные были полностью излечены с помощью психотерапии.

Возникновению некоторых психогенных обсессий, вполне сюжетно соответствующих вызвавшей их причине, способствует органическое заболевание мозга различного генеза, в частности церебральный атеросклероз. При этом патологически измененная почва, обусловленная перенесенным органическим заболеванием мозга, как бы усиливает аффективную реакцию, связанную с относительно незначительной психогенией, в результате чего создаются условия для возникновения навязчи- вости, тематически аналогичной перенесенной психогении.

По клинической картине к психогенным навязчивостям, особенно развившимся на фоне органического заболевания головного мозга, близки соматогенные (опосредованно психогенные) навязчивости, образовавшиеся на основе клинически проявляющегося или скрыто протекающего соматического страдания, а также на почве суеверного придания неадекватной значимости различным факторам — числам, буквам, словам, дням недели и т. п. [Галаит И. Б., 19281. К ним относятся также более или менее элементарные страхи — за судьбу родственников, возникновения бессонницы, невозможности совершить физическое отправление или проглотить пищу и т. п.

Фобии, входящие в структуру невроза навязчивых состояний, Н. М. Асатиани (1963) подразделяет на страх за жизнь и боязнь совершить предосудительные действия. Заметим, что последнее нередко наблюдается в продроме или дебюте юношеской шизофрении. К навязчивостям, как бы предваряющим психотические формы, имеющие наименьшее аффективное сопровождение, можно отнести навязчивые представления в виде молитвы, строфы стихотворения, куплета песни, также являющиеся элементарными навязчивостями. Усложняясь, эти навязчивости переходят в навязчивые привычки: употребление «слов-паразитов», пощипывание усов и бровей и др. Более сложны по своей структуре «элементарные навязчивые сомнения»: выключен ли газ или утюг, заперта ли дверь.

В группе аффективных навязчивостей среди страхов (фобий) весьма демонстративны навязчивые страхи, возникшие по механизму иатропсихогении. Их демонстративность обусловлена наличием четкой конкретной временной и сюжетной причинно-следственной связи между соматогенно обусловленным психогенным фактором и навязчивым страхом. Среди таких соматогенно спровоцированных страхов особое место занимает страх «сердечной несостоятельности»— кардиофобия.

Больных с кардиофобическим синдромом соматогенно опосредованной или иатропсихогенной природы несравненно больше, чем можно предположить. Если внимательно наблюдать за пассажирами метро, автобуса, то нередко можно заметить, что некоторые из них, как бы таясь, щупают свой пульс на предплечье или в области виска. Все это — больные с кардиофоби- ческим синдромом большей или меньшей выраженности. Диагноз «невроз навязчивых состояний» в подобных случаях подтверждается безусловным отсутствием каких-либо паралогич- ных построений, критическим отношением, к переживаемым страхам, их корригируемостью.

Кардиофобический синдром обычно возникает литически и имеет тенденцию к постепенной интенсификации. Близкий к нему по механизму возникновения танатофобический синдром (страх смерти), наоборот, чаще всего возникает внезапно, с максимальной интенсивностью, а затем постепенно ослабевает.

Количество вариантов характера и содержания психогенно и иатропсихогенно возникших страхов практически неисчерпаемо. А. В. Снежневский (1970) ссылается на американский словарь, в котором перечислено 367 таких вариантов. По аналогии с кардио- и танатофобическим синдромами возникают другие нозофобические синдромы — канцеро-, сифило-, спидофо- бический и т. п.

Существенно расширившейся в последние годы в нашей стране и особенно на Западе медицинской тематикой газетных и журнальных статей, радиопередач и телевизионных программ можно объяснить увеличение количества случаев танато- и особенно спидофобии.

При обследовании конкретного больного, проведении клинического анализа и постановке диагноза не всегда удается установить связь болезни с преморбидными особенностями личности и характером психогенно-травмирующего фактора.

Преморбидные особенности личности, предрасполагающие к развитию навязчивостей, весьма разнообразны. К таким особенностям разные авторы относят: боязливость, склонность к сомнениям, ипохондричность, мнительность [Ганнушкин П. Б., Суханов С.