Психопатологический симптомокомплекс, промежуточный между сверхценными образованиями, навязчивыми состояниями и бредовыми идеями, существенно отличающийся от тех и других, принято называть бредоподобным синдромом. Термин «бредоподобный», или точнее, «бредоподобный вымысел», ввел в психиатрическую практику К. Бирнбаум (1908). Возникновение «бредоподобного вымысла» он связывал с патологическим фантазированием, частично аутосуггестией и психогенией. К бредоподобным, например, были отнесены переживания лиц, попавших в иноязычную среду и считавших, что окружающие плохо о них говорят. Следовательно, под бредоподобным вымыслом К. Бирнбаум (1908) подразумевал не самостоятельный «бредоподобный‘синдром», а скорее «бредоподобную реакцию». Вместе с тем одним и тем же термином в психиатрии принято обозначать различные психопатологические симптомоком- плексы.

Г. Губер и Г. Гросс (1977), подробно изучая проблему бреда, отождествляют бредоподобную реакцию с примитивной «реакцией связи» по К. Шнейдеру (1930), при которой на переработанное впечатление больной реагирует непосредственно, панически, с «параноидальной» установкой. При этом бредоподобное переживание (в случаях «чистых параноидальных реакций», сопровождающихся переутомлением) держится долго, до тех пор, пока не проходит ведущий аффект страха. Параноидальные реакции возникают у чувственных, экспансивных личностей, имеющих «бредовые связи» и склонность к параноидальному развитию, приводящему, нередко без видимой причины, к настоящему бреду. В таких случаях, по мнению авторов, можно было бы говорить «об эндогенно построенных бредоподобных реакциях». Однако трудность проблемы состоит в том, что часто невозможно установить разницу между бредовыми переживаниями и параноидальными реакциями аффективной природы, нельзя определить, какая она — «эндогенно построенная» или «пснхореактивная».

В отличие от «бредоподобной реакции» указанные выше авторы под бредоподобным синдромом, наблюдавшимся ими при эндогенных заболеваниях (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз), понимают постепенно возникающие и длительно протекающие параноидные состояния, сопровождающиеся лишь частичной критикой и значительно меньшими, чем при бредоподобных реакциях, эмоциональными переживаниями.

Понятие «бредоподобный синдром» многие психиатры рассматривают и определяют неоднозначно: исследователи, наблюдавшие этот синдром у

взрослых психически больных, склонны считать его одним из проявлений экзогенных психозов (в частности, истерической психопатии, психогенной реакции, фантастической параной Корсакова), и в этом они ближе к определению, данному К. Бнрнбаумом (1908). Детские психиатры, наоборот, относят бредоподобный синдром, чаще обозначаемый термином «бредоподобные фантазии», к продрому или дебюту шизофрении. Однако элементы вымысла и фантазии, так же как наличие психогенной причины, находят при самых разных по механизму возникновения и структуре бредоподобных синдромах. Например, П. Б. Ганнушкин (1901, 1904) пишет: ...у человека, до того как будто совершенно здорового, при возникновении этого синдрома неожиданно вслед за тем или иным потрясением, при кажущемся ясном сознании, развивается довольно пышный бред (часто величия), сплошь и рядом причудливый, надуманный, даже нелепый по своему содержанию, ... все это вместе придает бредовым построениям характер вымысла, притворства, фантазии ..однако сознательная симуляция может быть легко исключена ...». Особенностями истинных «бредовых фантазий» являются их непродолжительность (нестойкость) и часто изменчивость (по содержанию).

Подавляющее большинство авторов связывают возникновение бредоподобных идей с обычно предшествующими им сверх- ценными идеями.

Е. Н. Каменева (1938) подчеркивает, что бредоподобные идеи отличаются от сверхценных категоричностью утверждений, влиянием на поведение и поступки больного, недоступностью разубеждению, статичностью, феноменологической незавершенностью. Некоторые авторы указывают на патогенетическую близость сверхценных и бредоподобных идей. Ю. В. Каннабнх (1914) в картине циркулярного психоза отмечает сверхценные образования с некоторыми признаками бредовых идей. Происхождение бредоподобных образований связывают со сверхценными идеями (физического недостатка), которые чаще соответствуют всем признакам бреда ГНиколаев Ю. С., 1949]; ревности [Полинковский С. И., Лившиц С. М., 1959]; одностороннего увлечения познавательной деятельностью с «метафизическим» характером рас- суждений [Дубницкий Л. Б., 1975, Цуцульковская М. Я., 1986]; самообвинения [Синицын В И., 1976] и др.

А. Б. Смулевич и М. Г. Щирина (1972) пишут о сверхценном бреде, который имеет сходство с параноическими состояниями у психопатов со сверхценными образованиями. Они рассматривают сверхценные образования, сверхценный бред и паранойяльный бред как сменяющие друг друга стадии заболевания. При этом сверхценные образования, которые патогенетически близки психопатии, по их мнению, коррелируют с благоприятным течением процесса. Наши клинические наблюдения позволяют подтвердить правильность суждения о том, что бредоподобные идеи можно рассматривать как своеобразное промежуточное психопатологическое образование между сверхценными идеями и бредом. Своеобразие бредоподобных образований заключается в том, что в их структуре совмещаются некоторые признаки сверхценных и бредовых идей. Иначе говоря, в бредоподобном синдроме утрачивается ряд признаков сверхценных идей и появляются отдельные признаки бреда. На первый план при бредоподобных идеях выступает противоречивость отдельных высказываний* неодинаковая убежденность больных в собственных суждениях, включение в их структуру правдоподобных и бредоподобных построений, а также абортивных бредовых переживаний, иногда близких к сверхценным построениям.

Наиболее типичные признаки бредоподобных идей: их ипохондрическое содержание и связь с мыслью об «околдовании». При этом идея «околдования» нередко возникает психогенно, а ипохондрический сюжет в отличие от сверхценных идей, как правило, с психогенней не связан и возникает по случайному поводу. Фрагментарность психопатологической симптоматики нередко сочетается с неодинаковой стойкостью отдельных высказываний и различной степенью критичности по отношению к ним.

В ряде случаев содержание бредоподобной идеи прямолинейно связано с психогенией (обычно пролонгированной) и также имеет ипохондрическую направленность. Стойкость такой идеи, отсутствие в ней рационального смысла и тенденция к паралогичному усложнению отличают ее от сверхценного образования.

С известной натяжкой бредоподобным можно назвать синдром «экмнезии». «Экмнезия», или «двойное самоощущение»,— это феномен, при некоторых вариантах которого больной ощущает в себе признаки прежней собственной жизни или прежнего мистического существования. В феноменологическом отношении синдром «экмнезии» имеет определенное сходство с тремя разными психопатологическими образованиями: чувством пережитого, галлюцинациями или, вернее, псевдогаллюцинациями и бредоподобным синдромом. Отличие «экмнезии» от чувства пережитого состоит в том, что указанное чувство лишено каких-либо признаков бреда. Вместе с тем «экмнезия» и чувство пережитого содержат элементы патологии общего чувства, «проецированного в прошлое». Любые галлюцинации, в том числе псевдогаллюцинации, характеризуются признаком сенсорности, которого нет при «экмнезии». В то же время феномен галлюцинирования всегда включает веру в действительное существование галлюцинаторного образа, так же как «экмнезия» содержит убеждение в том, что в прошлом собственная душа существовала в каком-то человеке или животном, т. е. в одном и другом феноменах присутствуют бредоподобные элементы.

Обобщая наш клинический опыт и суждения многих авторов, характерными свойствами бредоподобного синдрома мы считаем:

а) неожиданность возникновения и наличие более или менее выраженной связи с внешними факторами;

б) близость по механизму развития к психастеническим и, реже, истерическим реакциям;

в) частичное, иногда опосредованное соответствие бредоподобных переживаний спровоцировавшим их причинам;

г) большая, чем при бреде, и значительно меньшая, чем при сверхценных идеях, правдоподобность и аффективная живость переживаний;

д) нестойкость, кратковременность, изменчивость, фрагментарность, эпизодичность симптоматики;

е) фрагментарность, неоднородность фабулы переживаний, нередко их образный характер с включением в отдельных случаях меланхолических, ипохондрических, маниакальных идей и идей самообвинения или «околдования»;

ж) отсутствие тенденции к систематизации идей и признаков изменения личности;

з) наличие тенденции к ассоциативным нарушениям и паралогичность структуры бредоподобной фабулы.

Приводя признаки бредоподобного синдрома, мы не можем признать безусловную необходимость выделения этого психопатологического понятия и убедительность приписываемых ему признаков.

В дополнение к изложенному выше следует еще раз повторить уже упоминавшиеся ранее выводы о том, что «бредоподобный синдром» взрослых психически больных и «бредоподобные фантазии», отмечаемые у детей и подростков, представляют собой совершенно разные психопатологические образования, имеющие разную нозологическую принадлежность. Так, если возникновение бредоподобного синдрома у взрослых многие (но далеко не все) авторы связывают с психогенией, то детские психиатры рассматривают этот синдром, называя его «бредоподобные фантазии», только как проявление шизофрении.

Например, Г. Е. Сухарева (1955) пишет, что у детей бредоподобными могут быть аутистические фантазии, причем в начале болезни патологическое фантазирование проявляется только по вечерам, а затем заполняет всю жизнь больного, однако бредоподобные фантазии — это еще не бред, так как у больных нет уверенности в реальности их фантастических построений. В дальнейшем по мере увеличения возраста ребенка из патологического фантазирования вырастает бред. Характерно, что в бредоподобной фантазии детей отражаются «желания, не выполнимые в жизни, мечты о могуществе». В. Н. Мамцева (1955, 1963) в описание синдрома бредоподобных фантазий включает: чрезмерную экзальтацию воображения, самооговоры об участии в бандах, воровстве и др. с последующей трансформацией этого синдрома в бред собственной вины и преследования, чаще всего встречаю щийся у подростков, больных шизофренией, для которых характерны психопатоподобное поведение, патология влечений, бродяжничество, гиперсексуальность, гебоидные поступки.

Т. П. Симеон (1948), М. Ш. Вроно (1971), В. В. Ковалев (1985) и др. к признакам синдрома «бредоподобиой фантазии» у детей относят:

а) стереотипность симптоматики, «одержимость», некритичность;

б) монотонность, бесплодность, отрыв от повседневной деятельности, влияние на поведение;

в) трудно отличимые от бреда патологические фантазии или «аутистические фантазии»;

г) элементы деперсонализации;

д) образные представления, трансформирующиеся в синдром Кандинского—Клерамбо или синдром промежуточный между бредом и псевдогаллюцинациями.

Если этиологию, механизм возникновения, патогенез, клинические проявления навязчивых состояний, сверхценных и бредоподобных идей многие авторы понимают по-разному, то по поводу основной сущности бреда и бредовых идей принципиальных разногласий обычно меньше.