Профилактика остеопороза должна стать приоритетным направлением, так как соблюдение достаточно простых мероприятий позволит снизить частоту развития заболевания и его осложнений — переломов костей скелета. Первичная профилактика должна включать в себя отказ от вредных привычек (злоупотребление алкоголем, кофеином; курение), сбалансированную диету (в первую очередь высококальциевую) и адекватную физическую активность. Вторичная профилактика назначается пациентам со сниженной минеральной плотностью
костной ткани для предотвращения прогрессирования заболевания и снижения риска переломов. На первичном приеме и при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие у пациента факторов риска остеопороза.
Профилактика остеопороза необходима в любом возрасте, независимо от состояния костной ткани: она не бывает слишком ранней или слишком поздней.
Достаточное поступление кальция в организм в детском и подростковом возрасте (особенно в периоды быстрого роста), а также регулярные физические упражнения способствуют увеличению пиковой костной массы (примерно на 10—12 %). Профилактика остеопороза в возрасте 25—50 лет позволяет сохранять баланс между процессами резорбции и образования костной ткани, а также поддерживать силу мышц и подвижность суставов. В пожилом возрасте выполнение всех рекомендаций по профилактике способствует сохранению минеральной плотности костей, замедляя процесс потери костной ткани.
Целями профилактики остеопороза являются:

1. замедление или прекращение дальнейшей потери костной массы;
2. предотвращение переломов костей (ношение корсетов, использование костылей, уменьшение риска падений и т. д.);
3. восстановление кальциевого и фосфорного обменов и нормализация процесса костного ремоделирования посредством лекарственной терапии;
4. восстановление двигательной активности и улучшение качества жизни.

Профилактика должна назначаться:

1. всем пациентам, у которых по данным денситометрического исследования выявлен остеопенический синдром (снижение плотности костной ткани по Т-критерию от - 1 до - 2,5 SD);
2. пациентам, имеющим один или несколько факторов риска остеопороза (пожилой возраст, малоподвижный образ жизни, низкое употребление кальция с продуктами питания, курение и злоупотребление алкоголем и кофеином в анамнезе, ранняя менопауза);
3. женщинам в любом возрасте с ранней менопаузой (в возрасте моложе 45 лет) или с хирургической менопаузой;
4. пациентам, страдающим заболеваниями, повышающими риск развития остеопороза;
5. пациентам, которым планируется назначение глюкокортикоидов в любой дозировке на срок более 3 мес.;
6. пациентам, принимающим лекарственные препараты, повышающие риск развития остеопороза (гормоны щитовидной железы, петлевые диуретики, алюминийсодержащие антациды, цитостатики и др.);
7. пациентам, перенесшим малотравматичный перелом в возрасте старше 45 лет;
8. мужчинам и женщинам любого возраста, имеющим признаки гипогона- дизма;
9. пациентам, имеющим отягощенную наследственность по остеопорозу (установленный остеопороз или малотравматичные переломы в пожилом возрасте у ближайших родственников).

Первичная и вторичная профилактика предусматривает проведение следующих мероприятий:

1. отказ от вредных привычек. Рекомендации о прекращении курения должны даваться при каждом визите к врачу. Ограничение употребления кофе (прием более 8 чашек кофе в день повышает риск развития остеопороза). Огра
   ничение употребления алкоголя (не более 85 г 80 % спирта, что эквивалентно 250 мл вина или 650 мл пива);
2. адекватная физическая активность. Низкая повседневная двигательная активность приводит к нарушению костного обмена и ускорению костной резорбции. В связи с этим снижение нагрузок на скелет приводит к тому, что другие профилактические и лечебные мероприятия оказываются малоэффективными. Рекомендации и программы физических нагрузок должны даваться с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и физической подготовки пациента на момент начала тренировок. Всем пациентам показаны упражнения из положения стоя, упражнения на растяжение позвоночника, ходьба, упражнения на тренировку равновесия и увеличения мышечной силы, плавание и занятия аэробикой в воде. Пациентам с установленным диагнозом остеопороза противопоказаны прыжки и поднятие тяжестей. Оптимальны занятия лечебной физкультурой по индивидуально составленным программам. Всем пожилым пациентам рекомендованы пешие прогулки в комфортном темпе длительностью не менее 30 мин ежедневно;
3. адекватное употребление кальция. Потребность в кальции меняется на протяжении жизни (табл. 15.4).

Таблица 15.4
Суточная потребность в кальции в зависимости от возраста (Национальный институт здоровья США)

Возраст или период жизни	Потребность в кальции, мг/сут
До 6 мес.	400
6 мес.—1 год	600
1—10 лет	800—1200
11—24 года	1200—1500
25—50 лет	1000
51—64 года (женщины, получающие заместительную гормональную терапию)	1000—1500
65 лет и старше	1500
Беременные и кормящие	1200—1500

В возрасте старше 55 лет употребление кальция должно составлять 1000—1500 мг/сут. Необходимо оценить среднее содержание кальция в рационе пациента (табл. 15.5) и дать рекомендации по рациональному питанию (увеличение в рационе количества молочных продуктов, рыбы, сельдерея, кунжута и других продуктов, богатых кальцием).
Таблица 15.5
Содержание элементарного кальция в молочных продуктах

Продукт	Количество продукта в порции	Содержание кальция, мг	Степень усвояемости организмом
Молочная сыворотка	250 мл (1 стакан)	301	+++
Сыр «Камамбер»	50 г	193	++
Твердые сорта сыра («Эдам». «Чедер»)	50 г	350	+++
Брынза	50 г	254	++
Швейцарский сыр	50 г	480	+++
Мороженое сливочное	175 мл (3/4 стакана)	140	+
Цельное молоко 2 % или 1 %-ное	250 мл (1 стакан)	315	+++
Йогурт питьевой	175 г (3/4 стакана)	186	++

Таблица 15.5 (окончание)

Продукт	Количество продукта в порции	Содержание кальция, мг	Степень усвояемости организмом
Йогурт фруктовый	175 г	259	++
Тушеные бобы	250 г (1 стакан)	163	++
Свекла	125 г	87	+
Цветная капуста	125 г	18	-
Капуста белокочанная	125 г	103	+
Красная фасоль	250 г	52	+
Шпинат	125 г	129	+
Инжир	4 средних	61	+
Апельсины	1 средний	52	+
Чернослив	60 г (1/4 стакана)	18	-
Лосось с костями (консервы)	200 г	225	++
Сардины с костями (консервы)	200 г	210	++
Креветки	70 г (12 больших)	41	-
Хлеб белый или серый	1 кусок	25	-
Рис белый и коричневый	125 г (1/2 стакана)	12	-
Орехи, смесь	125 г (1/2 стакана)	48	-

Обозначения: «-» — плохо усваивается кальций; «+» — кальций усваивается; «++» — хорошо усваивается кальций; «+++» — наилучший источник кальция.
Немаловажную роль в кальциевом обмене играет витамин D, который синтезируется в коже под воздействием солнечных лучей. Жители северных регионов вследствие пониженной инсоляции имеют постоянный дефицит этого витамина. Особенно это касается пожилых пациентов, избегающих воздействия солнечных лучей из-за сопутствующих заболеваний или редко выходящих из дома. Поэтому все жители России старше 65 лет, проживающие севернее широты 40°, в весенние и зимние месяцы должны получать 400-800 ME витамина D3 в сутки в виде лекарственных препаратов. Если пациент не выходит из дома, доза препарата должна быть выше.
При невозможности восполнить суточную потребность в кальции с помощью продуктов питания необходимо дополнительное назначение препаратов кальция в комбинации с витамином D3. Предпочтительно использовать препараты, содержащие карбонат, цитрат или трифосфат кальция. Для улучшения процессов всасывания целесообразно принимать препараты кальция во время еды. Разовая доза в пересчете на элементарный кальций не должна превышать 600 мг. Необходим постоянный непрерывный прием препаратов кальция в течение нескольких лет. Назначение препаратов кальция и витамина D курсами не оправдано. При отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и витамина D могут назначаться на длительный срок. Абсолютных противопоказаний к назначению препаратов кальция и витамина D не существует.
Наличие у пациента в анамнезе желчнокаменной болезни или мочекаменной болезни не является противопоказанием для назначения препаратов из этой группы, однако эта категория больных требует клинического контроля. У пациентов с мочекаменной болезнью предпочтительно применение цитрата кальция, рекомендуется дополнительный прием жидкости. Препараты кальция и витамина D, рекомендованные для профилактики и комплексного лечения, приведены в табл. 15.6.

Торговое название	Фирма, страна	Лекарственная форма	Состав (в одной таблетке)
Кальций-03-Никомед	Nycomed, Норвегия	Жевательные таблетки по 20, 50, 60 и 100 шт. в упаковке	Кальция карбонат 1250 мг (эквивалентно 500 мг элементарного кальция), витамин D3 200 ME
Кальций-йз-Никомед Форте	Nycomed, Норвегия	Таблетки жевательные по 20, 50, 60 и 100 шт. в упаковке	Кальция карбонат 1250 мг (эквивалентно 500 мг элементарного кальция), витамин D3 400 ME
Натекаль D3	Italfarmaco, Италия	Жевательные таблетки по 60 шт. в упаковке	Кальция карбонат 1570 мг (эквивалентно 600 мг элементарного кальция) и витамин D3 400 ME
Кальций + витамин D3 Витрум	Unipharm, США	Таблетки, покрытые оболочкой, по 30 и 60 шт. в упаковке	Кальция карбонат 1570 мг (эквивалентно 600 мг элементарного кальция), витамин D3 200 ME
Витрум остеомаг	Unipharm, США	Таблетки, покрытые оболочкой, по 30 и 60 шт. в упаковке	Кальция карбонат 1500 мг (эквивалентно 600 мг элементарного кальция), витамин D3 200 ME, магний 40 мг, цинк 7,5 мг, медь 1 мг, марганец сульфат 1,8 мг, бор 250 мкг
Идеос	Innothera, Франция	Жевательные таблетки по 30 шт.	Карбонат кальция 1250 мг (эквивалентно 500 мг элементарного кальция), витамин D3 400 ME
Кальций-Седико	Cedico Pharmaceutical Со, Египет	Растворимые порошки по 10 шт. в упаковке	Нет данных (эквивалентно 500 мг элементарного кальция). витамин D3 400 ME, витамин С 180 мг
Кальцемин адванс	Sagmel, США	Таблетки, покрытые оболочкой, 30 шт. в упаковке	Кальция цитрат, кальция карбонат (?), витамин D3 400 ME, цинка оксид 2 мг, марганца сульфат 500 мкг, натрия борат 50 мкг

Таблица 15.6
Синтетические аналоги D-гормона или активные метаболиты витамина D (Альфа Э3-Тева, этальфа, оксидевит) в настоящее время включены в группу препаратов, рекомендованных для лечения остеопороза. Однако возможно их использование и для профилактики заболевания в дозе 0,5—1 мкг/сут. На фоне приема этих лекарственных средств требуется контроль уровня кальция крови. Более подробная информация по данным препаратам приведена в подразд. 15.7.
Профилактика падений. Несмотря на то, что остеопоротические переломы могут развиваться без каких-либо воздействий травмирующего фактора, в большинстве случаев причиной перелома является падение. Чрезвычайно важно
объяснить пациенту, что можно сделать для того, чтобы снизить риск падения и избежать переломов. Программа профилактики падений должна быть многокомпонентной и включать в себя:

• лечение сопутствующих заболеваний, приводящих к нарушению координации движений (нарушения зрения, гипертоническая болезнь, сосудистые заболевания);
• использование вспомогательных средств при ходьбе (трость, в зимнее время — трость с металлическим штырем; костыли);
• ношение удобной обуви на нескользкой подошве с невысоким каблуком;
• использование поручней и резиновых ковриков в ванной комнате;
• рекомендации пациенту убрать с пола ковры, провода и любые предметы, которые могут привести к падению;
• передвижение по квартире только с включенным светом;
• рекомендации пациенту в период гололеда не выходить на улицу;
• выполнение физических упражнений, направленных на улучшение координации движений и увеличение мышечной силы;
• ношение ортопедических корсетов, протекторов бедра.