Диагностика остеопороза предполагает решение следующих задач:

1. установление остеопении — симптома снижения минеральной плотности кости — и ее топическая диагностика;
2. выяснение причин остеопении (остеопороза), дифференциальная диагностика с другими метаболическими заболеваниями скелета;
3. выявление переломов костей скелета как осложнений остеопороза;
4. определение метаболической характеристики процесса костного ремоделирования (сопряженность костной резорбции и костеобразования), а также выявление нарушений кальциевого и фосфорного обмена.

Первая задача решается с помощью количественных методов оценки плотности костной ткани, к которым можно отнести методы лугевой диагностики (табл. 15.2).
Таблица 15.2
Методы лучевой диагностики остеопороза

Методика	Преимущества	Недостатки
Рентгенография костей	Низкая стоимость; высокая доступность; оценка структуры; диагностика переломов	Низкая чувствительность; поздняя диагностика остеопороза
Рентгеноморфометрия	Верификация переломов	Специальная подготовка лаборанта и врача
Компьютерная томография	Оценка минерала в единице объема; верификация переломов	Высокая стоимость; низкая воспроизводимость
Денситометрия рентгеновская (DXA)	«Золотой стандарт»; оценка риска переломов	Только для диагностики остеопороза; не оценивает структуру кости
Денситометрия ультразвуковая (QUS)	Низкая стоимость; высокая доступность; оценка риска переломов	Низкая воспроизводимость; низкая чувствительность

Рентгенодиагностика метаболических заболеваний скелета имеет принципиальное значение, поскольку позволяет определить характер перестройки костной ткани (остеопороз, остеосклероз, остеодистрофия, остеомаляция и др.), что важно для дифференциальной диагностики. Вместе с тем в настоящее время считается, что на основании обычных рентгенограмм костей делать суждение о наличии системного остеопороза нельзя. Простая рентгенография относится к методам поздней диагностики остеопороза, когда потери костной массы составляют 20—30 %. Косвенными рентгенологическими признаками остеопороза являются:

• повышение прозрачности и исчезновение поперечных трабекул в телах позвонков;
• истончение и повышенная контрастность замыкательных пластинок тел позвонков;
• истончение кортикального слоя трубчатых костей.

Наиболее достоверными признаками остеопороза являются патологические компрессионные переломы тел позвонков, частота которых возрастает со снижением минеральной плотности кости. При выраженных формах остеопороза выявляется снижение высоты тел позвонков, их деформация по типу клиновидной или двояковогнутой («рыбьи» позвонки) (рис. 15.3).
Деформационные изменения, даже незначительные, наиболее точно и объективно могут быть выявлены и оценены при рентгеноморфометрическом исследовании (рис. 15.4).
Рентгеноморфометрия проводится для грудных, начиная с Th4, и поясничных позвонков (до L4 включительно). Определяются три высоты позвонка: передняя, средняя, задняя. Если различия каких-либо высот составляют более 20 %, то такую деформацию можно отнести к остеопоротической. Рентгенограммы позвоночника должны просматривать не только врачи-рентгенологи, но и врачи-консультанты.
Основным методом количественной оценки минеральной плотности кости и диагностики остеопороза на ранних стадиях с точностью до 2—5 %, а также практически единственным методом неинвазивной оценки риска переломов костей при ос- теопорозе служит костная денситометрия.
Наиболее широкое распространение получили денситометрические методы, основанные на принципах количественной компьютерной томографии, рентгеновской или фотонной аб- сорбциометрии и ультразвуковой диагностики.
Результаты исследования оцениваются по Т-критерию в процентах от пиковой костной массы у лиц соответствующего пола и в величинах стандартного отклонения (SD). Одновременно рассчитывается Z-критерий в процентах от полового и возрастного норматива или в величинах SD. В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ Т-критерий является основополагающим ДЛЯ оценки выражен- Рис. 15.3. Компрессионные перело- ности снижения костной массы: величина SD              мы позвонков различной тяжести
Передний
позвонок
Средний              Задний
позвонок              позвонок

Нормальный, без переломов
Нормальные, неясные

Слабая
деформация
Слабые переломы

Умеренная
деформация
Умеренные переломы

Сильные переломы Рис. 15.4. Иллюстрации деформаций позвонков (Genant Н. К. [et al.]. 1993)
по Т-критерию от - 1 до - 2,5 трактуется как остеопения; при отклонении SD более - 2,5 диагностируется остеопороз, причем при снижении минеральной плотности кости ниже - 2,5 SD и наличии хотя бы одного патологического перелома можно говорить о тяжелой форме остеопороза (рис. 15.5).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 Bo3p3Ci
Рис. 15.5. Оценка результатов денситометрии по Т- и Z-критериям
Основными показаниями для проведения денситометрии являются:

1. наличие одного или нескольких патологических переломов костей скелета в возрасте старше 45 лет;
2. рентгенологические признаки остеопороза;
3. выявление нескольких факторов риска остеопороза (в том числе наличие заболеваний, указанных в клинической классификации);
4. возраст старше 65 лет;
5. постменопаузальный период у женщин (с периодичностью 1 раз в два года);
6. длительный прием кортикостероидов, иммунодепрессантов, прямых антикоагулянтов и др.;
7. мониторинг при проведении остеотропной терапии.

Лабораторные методы исследования используются при проведении дифференциальной диагностики в группе метаболических заболеваний скелета, а также для исключения развития возможных осложнений лекарственной антиостео- поротической терапии, например гипер- или гипокальциемии. Ни один из лабораторных анализов не позволяет оценить содержание минералов в костях. Чаще всего в клинической практике определяют фосфорно-кальциевый обмен (ионизированный кальций, общий кальций и фосфор сыворотки, суточная экскреция кальция и фосфора с мочой), характер костного ремоделирования по биохимическим маркерам костеобразования (костная фракция щелочной фосфатазы, остеокальцин сыворотки) и костной резорбции (дезоксипиридинолин, cross-laps в моче, тартрат-резистентная кислая фосфатаза сыворотки). Определение данных маркеров важно для характеристики активности костного обмена (табл. 15.3) с целью индивидуального подбора лекарственных средств и контроля за эффективностью назначенной антиостеопоротической терапии в ближайшие сроки от ее начала (примерно, через 2—3 мес.), но не относится к рутинным исследованиям.
Таблица 15.3.
Показатели минерального обмена у взрослых

Показатель	Материал для исследования	Нормативные значения
Кальций ионизированный Кальций общий Магний Фосфор неорганический Фосфор	Сыворотка Сыворотка Моча суточная Сыворотка Моча суточная Сыворотка Моча суточная	1,005—1.29 ммоль/л 2,2—2.6 ммоль/л 2,5—7,5 ммоль/сут 0,65—0,95 ммоль/л 3,0—5,0 ммоль/сут 0,8—1,55 ммоль/л 13,0—42,0 ммоль/сут