ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА
Лечение болезни Бехтерева должно быть комплексным, длительным и систематическим. Тактика ведения больных ББ представлена в табл. 7.6.
Таблица 7.6
Лечение болезни Бехтерева
Ведущее место в терапии ББ занимает кинезотерапия — терапия движением, направленная на сохранение подвижности позвоночника, его разгрузку, активацию диафрагмального дыхания.
Лечебная физкультура должна проводиться осторожно, начиная с малых объемов движения, желательно 2—3 раза в день. Необходимо избегать подъема тяжестей, прыжков, бега. Больным показаны прогулки на лыжах, плавание в бассейне. Необходимо обучать больных методике релаксации.
Учитывая современные представления об этиологии и патогенезе ББ, следует проводить тщательный поиск очагов инфекции и их санацию.
Актуальная терапия ББ направлена на уменьшение болевого синдрома и воспалительных изменений в суставах и позвоночнике. При длительном применении НПВП хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект достигается при назначении диклофенака натрия, вольтарена (100 мг/сут), ортофена (0,2—0,4 г 2—3 раза в сутки), мовалиса (15 мг/сут), аэртала (200 мг/сут), ниме- сила (200 мг/сут), нимулида (200—300 мг/сут).
Базисная терапия направлена на уменьшение проявлений иммунокомплекс- ного механизма воспаления. Препаратами выбора при ББ без системных проявлений являются салазопроизводные — салазопиридазин или сульфасалазин. Лечебные дозы этих препаратов составляют 2—3 г/сут, и назначаются они не менее чем на 4—6 мес. для достижения эффекта. Затем необходимо перейти на поддерживающую дозу, которая составляет 0,5—1 г/сут и принимается практически постоянно при хорошей эффективности.
При высокой воспалительной активности и быстром прогрессировании поражения суставов и позвоночника показана терапия метотрексатом (7,5— 15 мг/нед.). При наличии коксита доза метотрексата увеличивается до 25— 30 мг/нед. В такой дозе он обладает не только иммунодепрессивным, но и противовоспалительным эффектом. Возможна комбинированная терапия сульфаса- лазином и метотрексатом. При этом доза сульфасалазина составляет 1 — 1,5 г/сут, а метотрексата — 10—15 мг/нед. (Бадокин В. В., 2003). Реже применяются аза- тиоприн (100—150 мг/сут), хлорбутин (4—6 мг/сут).
При септическом варианте течения ББ, висцеральных проявлениях с высокой воспалительной активностью показано назначение преднизолона в дозе 20—30 мг/сут. При получении клинического эффекта, доза преднизолона постепенно уменьшается до полной отмены, и больной продолжает принимать один базисный препарат.
В случаях устойчивого, торпидного течения ББ с высокой иммунологической активностью быстрый и положительный эффект может оказать пульс-терапия метилпреднизолоном (солумедрол, метипред), который вводится внутривенно капельно в дозе 1000 мг ежедневно на физиологическом растворе или 5 %-ной глюкозе в течение 3 дней подряд. При резистентном и высокоактивном течении коксита возможно проведение комбинированной пульс-терапии с внутривенным введением 500 мг метилпреднизолона и 50 мг метотрексата 1 раз в 2 нед. на протяжении первых 2 мес. (всего 4 процедуры) с последующим переводом на пероральный прием метотрексата 15 мг/нед.
В настоящее время появились данные о высокой эффективности при торпид- ном течении ББ генно-инженерного антицитокинового препарата — инфликси- маба (ремикейд) 3 мг/кг в виде внутривенных инъекций, продолжительность инфузии — 2 ч. Через 2 и 6 нед. после первого введения повторно вводится
ремикейд в дозе 3 мг/кг, затем введения повторяются каждые 8 нед. Инфликси- маб показан при тяжелом течении АС, высокой воспалительной активности, отсутствии эффекта от применения НПВП, глюкокортикостероидов, метотрексата и сульфасалазина.
Обсуждается возможность использования при ББ лефлуномида, бисфосфонатов.
Применение бисфосфонатов обосновано не только их действием на костное ремоделирование, но и противовоспалительным эффектом.
При артрите периферических суставов хороший эффект достигается внутрисуставным введением глюкокортикоидов (дипроспан, метипред, кеналог, гидрокортизон).
Для снятия мышечного спазма назначают миорелаксанты: мидокалм (100—150 мг/сут), сирдалуд (4—6 мг/сут).
Хороший противовоспалительный эффект может оказать энзимотерапия: воб- энзим, флогэнзим — по 7 драже 3 раза в день за 40 мин до еды, запивать стаканом холодной воды.
С целью улучшения микроциркуляции пораженных суставов, связочного аппарата, мышц назначают сосудистые препараты: трентал, агапурин, пентокси- филлин, никотиновую кислоту курсами по 1 мес. 2—3 раза в год.
Для повышения чувствительности к базисной терапии при высокой иммунологической активности при ББ проводится плазмаферез или плазмосорбция (от 4 до 6 сеансов на курс).
При активности заболевания 1—2 степени хороший эффект оказывает физиотерапевтическое лечение. Назначают ультразвук с гидрокортизоном, индук- тотермию, электрофорез с лидазой, димексидом на пораженные суставы, позвоночник, магнитотерапию, иглорефлексотерапию.
При анкилозах тазобедренных суставов с ФНС III степени проводится протезирование пораженных суставов.
Больным с ББ в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение с использованием сереводородных, радоновых ванн, а также грязелечение.
Лечение увеитов основано на раннем назначении мидриатических средств — инсталляции 1 % раствора сульфата атропина 4—6 раз в день, на ночь 1 %-ная ат- ропиновая мазь. Для лучшего расширения зрачка за нижнее веко закладывают тампон, смоченный 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида и 1 % раствором кокаина гидрохлорида, на 15—20 мин, 1—2 раза в день. Применяют электрофорез атропина или закладывают за нижнее веко 1—2 кристаллика (!) сухого атропина.
На глаз рекомендуется тепло, на кожу виска ставят пиявки.
В остром периоде — инстилляции 1 %-ной эмульсии гидрокортизона 4—5 раз в день, закладывание 0,5 %-ной гидрокортизоновой мази 3—4 раза в день, суб- конъюнктивальные инъекции 0,2 мл 0,5—1 %-ной эмульсии кортизона или гидрокортизона 1—2 раза в неделю.
Для уменьшения воспалительных явлений, рассасывания экссудата, устранения свежих синехий - папаин в виде субконъюнктивальных инъекций (1—2 мг препарата в изотоническом растворе хлорида натрия, от 2 до 15 инъекций) или электрофореза.
Прогноз. Для жизни благоприятный, за исключением случаев развития амилоидоза почек. Поражение тазобедренных суставов и полный анкилоз всех отделов позвоночника могут привести к полной потере трудоспособности и инвали- дизации больных ББ.
ЛИТЕРАТУРА
Агабабова 3. Р.. Годзенко А. А., Гусева И. А. |и др.). Анкилозирующий спондилоартрит и другие серонегативные спондилоартриты: современное состояние и вопросы классификации // Ревматология, 1997. — № 1. — С. 2-8.
Бадокин В. В. Серонегативные спондилоартриты // Медицина. Качество жизни, 2003. -№3. - С. 21-25.
Беленький А. Г., Насонов Е. Л. Дорсалгии при воспалительных заболеваниях позвоночника // Русский медицинский журнал, 2003. — Т. 11. — № 7 (179). — С. 379-381.
Внутренние болезни. (В 10 кн.) / пер. с англ.; под ред. Т. Р. Харрисона | и др. | - М.:
Медицина, 1996. - Кн. 7. - С. 507-512.
Кравгенко А. А. Болезнь Бехтерева. - Киев : Здоровье, 1983. - 128 с.
Насонова В. А., Бунгук Н. В. Ревматические болезни. - М.: Медицина, 1997. - 520 с.
Шубин С. В., Агабабова Э. Р.. Кузьмина Н. Н. |и др.| Лечение анкилозирующего спондилоартрита и других спондилоартропатий // Ревматология, 1997. — № 1. — С. 8—15.
Чепелева С. Н. Современная медикаментозная терапия анкилозирующего спондилоартрита // Российская ревматология, 1999. - № 5. - С. 19-29.
Dr. D. van derHeijde, Dougados M. [at all.) - Reliability of self assessed joint counts in ankylosing spondylitis // Ann. of the rheumatic diseases. 2002. — Vol. 61. — № 9. — P. 799-803.
Таблица 7.6
Лечение болезни Бехтерева
|
Низкая активность |
Высокая активность |
|
ЛФК, массаж Физиотерапия, иглорефлексотерапия Бальнеолечение НПВП, миорелаксанты Кортикостероиды внутрисуставно и в знтезисы |
ЛФК НПВП, кортикостероиды (внутрисуставно, редко — внутрь, пульс-терапия) Сульфасалазин, метотрексат, ингибиторы ФНО-ot Физиотерапия, массаж Бальнеотерапия |
Ведущее место в терапии ББ занимает кинезотерапия — терапия движением, направленная на сохранение подвижности позвоночника, его разгрузку, активацию диафрагмального дыхания.
Лечебная физкультура должна проводиться осторожно, начиная с малых объемов движения, желательно 2—3 раза в день. Необходимо избегать подъема тяжестей, прыжков, бега. Больным показаны прогулки на лыжах, плавание в бассейне. Необходимо обучать больных методике релаксации.
Учитывая современные представления об этиологии и патогенезе ББ, следует проводить тщательный поиск очагов инфекции и их санацию.
Актуальная терапия ББ направлена на уменьшение болевого синдрома и воспалительных изменений в суставах и позвоночнике. При длительном применении НПВП хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект достигается при назначении диклофенака натрия, вольтарена (100 мг/сут), ортофена (0,2—0,4 г 2—3 раза в сутки), мовалиса (15 мг/сут), аэртала (200 мг/сут), ниме- сила (200 мг/сут), нимулида (200—300 мг/сут).
Базисная терапия направлена на уменьшение проявлений иммунокомплекс- ного механизма воспаления. Препаратами выбора при ББ без системных проявлений являются салазопроизводные — салазопиридазин или сульфасалазин. Лечебные дозы этих препаратов составляют 2—3 г/сут, и назначаются они не менее чем на 4—6 мес. для достижения эффекта. Затем необходимо перейти на поддерживающую дозу, которая составляет 0,5—1 г/сут и принимается практически постоянно при хорошей эффективности.
При высокой воспалительной активности и быстром прогрессировании поражения суставов и позвоночника показана терапия метотрексатом (7,5— 15 мг/нед.). При наличии коксита доза метотрексата увеличивается до 25— 30 мг/нед. В такой дозе он обладает не только иммунодепрессивным, но и противовоспалительным эффектом. Возможна комбинированная терапия сульфаса- лазином и метотрексатом. При этом доза сульфасалазина составляет 1 — 1,5 г/сут, а метотрексата — 10—15 мг/нед. (Бадокин В. В., 2003). Реже применяются аза- тиоприн (100—150 мг/сут), хлорбутин (4—6 мг/сут).
При септическом варианте течения ББ, висцеральных проявлениях с высокой воспалительной активностью показано назначение преднизолона в дозе 20—30 мг/сут. При получении клинического эффекта, доза преднизолона постепенно уменьшается до полной отмены, и больной продолжает принимать один базисный препарат.
В случаях устойчивого, торпидного течения ББ с высокой иммунологической активностью быстрый и положительный эффект может оказать пульс-терапия метилпреднизолоном (солумедрол, метипред), который вводится внутривенно капельно в дозе 1000 мг ежедневно на физиологическом растворе или 5 %-ной глюкозе в течение 3 дней подряд. При резистентном и высокоактивном течении коксита возможно проведение комбинированной пульс-терапии с внутривенным введением 500 мг метилпреднизолона и 50 мг метотрексата 1 раз в 2 нед. на протяжении первых 2 мес. (всего 4 процедуры) с последующим переводом на пероральный прием метотрексата 15 мг/нед.
В настоящее время появились данные о высокой эффективности при торпид- ном течении ББ генно-инженерного антицитокинового препарата — инфликси- маба (ремикейд) 3 мг/кг в виде внутривенных инъекций, продолжительность инфузии — 2 ч. Через 2 и 6 нед. после первого введения повторно вводится
ремикейд в дозе 3 мг/кг, затем введения повторяются каждые 8 нед. Инфликси- маб показан при тяжелом течении АС, высокой воспалительной активности, отсутствии эффекта от применения НПВП, глюкокортикостероидов, метотрексата и сульфасалазина.
Обсуждается возможность использования при ББ лефлуномида, бисфосфонатов.
Применение бисфосфонатов обосновано не только их действием на костное ремоделирование, но и противовоспалительным эффектом.
При артрите периферических суставов хороший эффект достигается внутрисуставным введением глюкокортикоидов (дипроспан, метипред, кеналог, гидрокортизон).
Для снятия мышечного спазма назначают миорелаксанты: мидокалм (100—150 мг/сут), сирдалуд (4—6 мг/сут).
Хороший противовоспалительный эффект может оказать энзимотерапия: воб- энзим, флогэнзим — по 7 драже 3 раза в день за 40 мин до еды, запивать стаканом холодной воды.
С целью улучшения микроциркуляции пораженных суставов, связочного аппарата, мышц назначают сосудистые препараты: трентал, агапурин, пентокси- филлин, никотиновую кислоту курсами по 1 мес. 2—3 раза в год.
Для повышения чувствительности к базисной терапии при высокой иммунологической активности при ББ проводится плазмаферез или плазмосорбция (от 4 до 6 сеансов на курс).
При активности заболевания 1—2 степени хороший эффект оказывает физиотерапевтическое лечение. Назначают ультразвук с гидрокортизоном, индук- тотермию, электрофорез с лидазой, димексидом на пораженные суставы, позвоночник, магнитотерапию, иглорефлексотерапию.
При анкилозах тазобедренных суставов с ФНС III степени проводится протезирование пораженных суставов.
Больным с ББ в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение с использованием сереводородных, радоновых ванн, а также грязелечение.
Лечение увеитов основано на раннем назначении мидриатических средств — инсталляции 1 % раствора сульфата атропина 4—6 раз в день, на ночь 1 %-ная ат- ропиновая мазь. Для лучшего расширения зрачка за нижнее веко закладывают тампон, смоченный 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида и 1 % раствором кокаина гидрохлорида, на 15—20 мин, 1—2 раза в день. Применяют электрофорез атропина или закладывают за нижнее веко 1—2 кристаллика (!) сухого атропина.
На глаз рекомендуется тепло, на кожу виска ставят пиявки.
В остром периоде — инстилляции 1 %-ной эмульсии гидрокортизона 4—5 раз в день, закладывание 0,5 %-ной гидрокортизоновой мази 3—4 раза в день, суб- конъюнктивальные инъекции 0,2 мл 0,5—1 %-ной эмульсии кортизона или гидрокортизона 1—2 раза в неделю.
Для уменьшения воспалительных явлений, рассасывания экссудата, устранения свежих синехий - папаин в виде субконъюнктивальных инъекций (1—2 мг препарата в изотоническом растворе хлорида натрия, от 2 до 15 инъекций) или электрофореза.
Прогноз. Для жизни благоприятный, за исключением случаев развития амилоидоза почек. Поражение тазобедренных суставов и полный анкилоз всех отделов позвоночника могут привести к полной потере трудоспособности и инвали- дизации больных ББ.
ЛИТЕРАТУРА
Агабабова 3. Р.. Годзенко А. А., Гусева И. А. |и др.). Анкилозирующий спондилоартрит и другие серонегативные спондилоартриты: современное состояние и вопросы классификации // Ревматология, 1997. — № 1. — С. 2-8.
Бадокин В. В. Серонегативные спондилоартриты // Медицина. Качество жизни, 2003. -№3. - С. 21-25.
Беленький А. Г., Насонов Е. Л. Дорсалгии при воспалительных заболеваниях позвоночника // Русский медицинский журнал, 2003. — Т. 11. — № 7 (179). — С. 379-381.
Внутренние болезни. (В 10 кн.) / пер. с англ.; под ред. Т. Р. Харрисона | и др. | - М.:
Медицина, 1996. - Кн. 7. - С. 507-512.
Кравгенко А. А. Болезнь Бехтерева. - Киев : Здоровье, 1983. - 128 с.
Насонова В. А., Бунгук Н. В. Ревматические болезни. - М.: Медицина, 1997. - 520 с.
Шубин С. В., Агабабова Э. Р.. Кузьмина Н. Н. |и др.| Лечение анкилозирующего спондилоартрита и других спондилоартропатий // Ревматология, 1997. — № 1. — С. 8—15.
Чепелева С. Н. Современная медикаментозная терапия анкилозирующего спондилоартрита // Российская ревматология, 1999. - № 5. - С. 19-29.
Dr. D. van derHeijde, Dougados M. [at all.) - Reliability of self assessed joint counts in ankylosing spondylitis // Ann. of the rheumatic diseases. 2002. — Vol. 61. — № 9. — P. 799-803.
Источник: В. И. Мазуров, «Болезни суставов : руководство для врачей» 2008