Для выявления болезни Бехтерева применяют различные методы.

1. Клинигеские функциональные пробы.

Симптомы для выявления сакроилеита:

1. симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твердом основании. Врач кладет руки на гребешки подвздошных костей спереди и резко надавливает на них. При наличии воспалительных изменений в коленно-подвздошных суставах возникает боль в области крестца;
2. симптом Кушелевского (II): больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее. Больной при этом ощущает боль в области крестца;
3. симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость. Пациент при этом ощущает боль в области коленно-подвздошного сустава. Затем проверяется наличие болезненности в области другого коленно-под- вздошного сустава;
4. симптом Макарова (I) характеризуется возникновением боли при покола- чивании диагностическим молоточком в области коленно-подвздошных суставов;
   
5. симптом Макарова (И): пациент лежит на спине, врач захватывает правой кистью левую нижнюю конечность, а левой — правую нижнюю конечность обследуемого выше голеностопного сустава, просит больного расслабить мышцы ног, а затем быстро раздвигает и сближает его нижние конечности, что сопровождается болями в крестцово-подвздошной области.

Диагностигеские пробы для выявления болевого синдрома и огранигения подвижности позвоногника:

1. определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника, а также в паравертебральных точках;
2. симптом Зацепина — болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X—XI—XII ребер, связанная с воспалительным процессом в реберно-позвоночных сочленениях;
3. проба Верещаковского: больной стоит спиной к врачу, врач кладет кисти рук ладонями вниз на гребни подвздошных костей и, постепенно надавливая, пытается углубиться в промежуток между реберным краем и гребешком подвздошной кости. При наличии у пациента воспалительного процесса в мышцах живота и спины кисти врача наталкиваются на резкое сопротивление этих мышц;
4. симптом Форестье: больной стоит спиной к стене, пытаясь прикоснуться к ней пятками, туловищем и головой, что в норме делается свободно. При ББ вследствие наличия кифоза одна их этих частей тела больного не соприкасается со стеной;
5. определение подвижности в шейном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят больного максимально наклонить голову вниз и снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или не изменяется. У обследуемых с короткой шеей данная проба считается неинформативной;
6. проба подбородок—грудина; при поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед;
7. проба Отта — для определения подвижности в грудном отделе позвоночника. От VII шейного позвонка вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается на 4—5 см, а у больных ББ практически не изменяется;
8. для выявления патологического процесса в реберно-позвоночных суставах проводится определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки. Измерение производится сантиметровой лентой на уровне IV ребра. В норме разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет 6—8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1—2 см. При наличии эмфиземы легких проба не информативна;
9. проба Шобера (выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника). От V поясничного позвонка отмеряется вверх 10 см, и в данной точке делается отметка. При максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4—5 см, а у больных ББ оно практически не изменяется;
10. проба Томайера (оценка общей подвижности позвоночника). Проводится путем измерения в сантиметрах расстояния от среднего пальца вытянутых рук
    до пола при максимальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно «О» , а при ограничении сгибания позвоночника оно значительно увеличивается;
11. позвоночный индекс (ПИ) определяется (в см) путем складывания показателей: расстояния подбородок — яремная вырезка грудины при максимальном отклонении головы назад, пробы Отта, пробы Шобера и дыхательной экскурсии грудной клетки, а затем вычитания из полученной суммы показателя пробы Томайера. Величина ПИ в норме составляет в среднем 27—30 см и оценивается в динамике. Снижение ПИ в динамике свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника.

2. Лугевая диагностика. Важная роль в диагностике ББ отводится рентгенологическому исследованию. Наиболее ранние изменения определяются в крестцово-подвздошных сочленениях, где выявляются признаки сакроилеита. Для ББ характерен двусторонний сакроилеит (рис. 7.1).

Выделяют следующие стадии сакроилеита:

1. я              стадия — нечеткость контуров костных сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз;
2. я              стадия — сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии;
3. я              стадия — частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;
4. я              стадия — полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Ранним признаком поражения позвоночника является передний спондилит,
характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков — симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания сопровождается оссификацией наружных слоев межпозвоночных дисков, формируются синдесмофиты, которые представляют собой костные мостики, соединяющие края выше- и нижележащих тел позвонков. Позвоночник приобретает вид, напоминающий бамбуковую палку (рис. 7.2).
В поздних стадиях заболевания развивается диффузный остеопороз тел позвонков.
При наличии энтезопатий могут определяться очаги деструкции костной ткани в местах прикрепления к пяточной кости ахиллова сухожилия. Периостит и участки остеосклероза могут наблюдаться в области крыльев подвздошных костей, седалищных бугров и большого вертела.
При рентгенологигеском исследовании периферических суставов выявляется два типа изменений:

1. оссификация капсул, остеосклероз, остеофиты, анкилоз суставов (чаще тазобедренных);
   

а              б
Рис. 7.2. Рентгенограмма позвоночника при болезни Бехтерева в двух проекциях:
a - сбоку; б - сзади

2. эрозивный артрит с преимущественной локализацией в плюснефаланго- вых и межфаланговых суставах стоп.

На ранней стадии заболевания рентгенологические изменения в позвоночнике могут отсутствовать, в этом случае целесообразно выполнить компьютерную томографию (КТ) крестцово-подвздошных сочленений и поясничного отдела позвоночника. Проведение магнитно-резонансной томографии ( МРТ) показано с целью выявления ранних изменений в тазобедренных суставах и илеосакраль- ных сочленениях. МРТ позволяет выявить синовит, капсулит, деструкции головки бедра, эрозии, склеротические изменения, анкилоз.
Кроме того, МРТ дает возможность уточнить изменения в позвоночнике по типу переднего и заднего спондилита, вовлечение реберно-позвоночных суставов, асимметричный синовит крупных суставов, тарзит, пери- и синхондроз лонного симфиза и грудины.
При наличии клинических признаков анкилозирующего спондилоартрита и отрицательных данных КТ целесообразно выполнить сцинтиграфию костей скелета с Тс"т-пирофосфатом (см. цв. вкл., рис. 8).
3. Данные лабораторных исследований. Из лабораторных данных наиболее информативными являются: наличие HLA-B27, повышение СОЭ до 30—60 мм/ч и гипохромная анемия. Из биохимических показателей отмечается повышение СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, а-1, а-2 и у-глобулинов (в активной фазе заболевания). Изменения иммунологического статуса у больных ББ отражают степень иммуновоспалительной фазы заболевания. При высокой степени активности отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.
Критерии диагноза болезни Бехтерева. Сравнение Римских и Нью-Йоркских критериев представлено в табл. 7.2.
Достоверный диагноз ББ устанавливается на основании определенных критериев.
Римские критерии: при наличии двустороннего сакроилеита и одного из клинических критериев, или при наличии четырех критериев из пяти.
Таблица 7.2
Диагностические критерии болезни Бехтерева

Критерии	Клинические	Рентгенологические
Римские (1961 г.) Нью-Йоркские (1966 г.)	Боль и скованность в крестце не менее 3 мес., не облегчаемая отдыхом. Боль и скованность в грудном отделе позвоночника. Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Ирит во время обследования или в анамнезе Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника во всех плоскостях. Боли в крестцово-подвздошном сочленении, в поясничном отделе позвоночника. Ограничение дыхательных экскурсий до 2,5 см или менее, на уровне 4-го межреберья	Двусторонний сакроилеит Двусторонний сакроилеит (3—4-я стадия). Односторонний сакроилеит (3—4-я стадия) или двусторонний сакроилеит (2-я стадия)

Нью-Йоркские критерии:

1. сакроилеит 3—4-й стадии и один клинический критерий;
2. двусторонний сакроилеит 2-й стадии или односторонний сакроилеит

3. 4-й стадии с одним клиническим критерием или одновременно с двумя достоверными критериями (вторым и третьим).

Ранние диагностические критерии анкилозирующего спондилоартри- та (Май W. [et al.], 1996):

1. генетигеский: наличие HLA-B27 — 1,5 балла;
2. клинигеские:

• боль в позвоночнике воспалительного типа (должны присутствовать 4 из 5 признаков; начало в возрасте до 40 лет; постепенное начало; длительность более 3 мес.; связь с утренней скованностью; улучшение состояния после физических упражнений) — 1 балл;
• боль в пояснице, иррадиирующая в ягодицы или по задней поверхности бедер, спонтанная или при проведении нагрузочных тестов на сакроилеальные сочленения — 1 балл;
• боль в грудной клетке — спонтанная или при сдавлении, или ее ограниченная экскурсия (менее 2, 5 см) — 1 балл;
• периферический артрит или боль в пятках — 1 балл;
• передний увеит — 1 балл;
• снижение подвижности шейного или грудного отделов позвоночника в трех плоскостях — 1 балл;

3. лабораторные’, повышение СОЭ (в возрасте моложе 50 лет: у мужчин — более 15 мм/ч, у женщин — более 25 мм/ч; в возрасте старше 50 лет: у мужчин — более 20 мм/ч, у женщин — более 30 мм/ч) — 1 балл;
4. рентгенологигеские: позвоночные симптомы (синдесмофиты, квадратные позвонки, поражение апофизеальных или костовертебральных суставов) — 1 балл.

Сумма баллов больше 3,5 указывает на наличие раннего анкилозирующего спондилоартрита.
Примеры клинических диагнозов.

1. Болезнь Бехтерева, медленно прогрессирующее течение, активность 2-й степени, 3-я стадия, ФНС III степени.
   
2. Болезнь Бехтерева, быстро прогрессирующее течение, активность 3-й сте пени, 2-я стадия, ФНС II степени.
3. Болезнь Бехтерева, быстро прогрессирующее течение, с висцеральными про явлениями (ирит, аортит), активность 3-й степени, 2-я стадия, ФНС II степени.