ПЕРИКАРДИТЫ
Связанные с ИМ перикардиты могут вызвать серьезную боль в груди, которая будет легко принята за симптом развития повторного ИМ или за постинфарктную стенокардию. Однако в отличие от этих вариантов индуцированная перикардитом боль имеет обычно характер острой и связана с положением тела и дыхательными движениями. Она часто сопровождается шумом трения перикарда. Боль может быть купирована в/в введением аспирина в высокой дозе (1000 мг/сут) или НПВС. С целью ранней диагностики осложняющего основное заболевание перикардиального выпота необходимо регулярно проводить ЭхоКГ.
ПОЗДНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
Развивающиеся в течение первых 24-48 ч ЖТ и ФЖ имеют невысокое прогностическое значение в отношении риска отдаленного повторного развития аритмий. Аритмии, развивающиеся позже, имеют тенденцию к рецидивированию и связаны с повышением риска внезапной смерти [481].
У больных с желудочковыми тахиаритмиями должны быть предприняты активнейшие попытки терапии СН, поиска причины ишемии миокарда и ее коррекции. Если это возможно, у больных с ФЖ или полиморфной ЖТ должна быть проведена реваскуляризация миокарда в целях снижения риска внезапной смерти [482]. Однако не было проведено контролируемых клинических испытаний, которые оценили бы эффект реваскуляризации миокарда при ЖТ или ФЖ после ИМ с подъемом сегмента ST. Данные наблюдательных клинических испытаний указывают на то, что реваскуляризация скорее всего не способна предотвратить остановку сердца у больных со значимым нарушением функции ЛЖ или постоянной мономорфной ЖТ, даже если существует вероятность, что исходная аритмия возникла в результате кратковременной ишемии [483].
Результаты нескольких проспективных мультицентровых клинических испытаний, проведенных у больных высокого риска с нарушением функции ЛЖ (ФВ lt; 40%), развившейся вследствие ИМ, доказали повышение выживаемости при ИКД [484-486]. В сравнении с традиционной антиаритмической фармакотерапией, ИКД снижает смертность на 23-55%, в зависимости от исследуемой группы риска. Таким образом, ИКД является важнейшим методом лечения, направленным на снижение смертности у больных со значительным нарушением функции ЛЖ, проявляющих симптомы гемодинамически нестабильной постоянной ЖТ или реанимированых после ФЖ, развившейся позже, чем через 24-48 ч [482]. Электрофизиологическое исследование с катетерной абляцией может иногда принести пользу, если диагностирована излечимая анемия, такая как возвратный ход возбуждения (re-entry) водителя ритма (см. также главу 30).
Больные с постоянной мономорфной ЖТ без гемодинамической нестабильности обычно (но не всегда) имеют относительно низкий риск внезапной смерти (2% в год) [487]. Если эпизоды тахикардии относительно редки, ИКД, без иной терапии, может быть наиболее подходящим методом первичной терапии, способным позволить избегнуть относительно низкой эффективности и развития неблагоприятных побочных эффектов фармакотерапии. В данных обстоятельствах ИКД также подходит для терапии рецидивов постоянной ЖТ у больных с нормальной или почти нормальной функцией ЛЖ. С другой стороны, катетерная абляция является (в опытных руках) хорошим вариантом лечения мономорфной ЖТ.
Результаты рандомизированных клинических испытаний показали, что, за исключением р- блокаторов, антиаритмические препараты неэффективны в основных схемах ведения больных с угрожающими желудочковыми аритмиями или в профилактике внезапной смерти, и не должны использоваться как основное лечение по этому показанию. В особых случаях можно подумать лишь о терапии амиодороном. Не было показано, чтобы терапия амиодороном у больных с СН II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) имела положительный эффект; более того, она была связана с развитием некоторых потенциально отрицательных эффектов у больных с СН III ФК по NYHA и ФВ lt; 35% [484].
ТРОМБ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Развитие пристеночного тромба ЛЖ является часто встречающимся осложнением ИМ, обычно развивающимся в течение двух первых недель. Такие тромбы являются наиболее распространенными причинами инсульта. Вероятность развития тромба ЛЖ после ИМ зависит от локализации и размера инфаркта. Тромб ЛЖ наиболее часто обнаруживается у больных с обширными передними инфарктами с формированием аневризм и акинезий либо дискинезий. У больных, получающих фибринолитическую терапию или подвергнувшихся первичной ЧТА, частота формирования пристеночного тромба составляет приблизительно 4-5% [488-490].
ПОСТИНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ И ИШЕМИЯ
Стенокардия, рецидив ишемии и повторный инфаркт в раннем постинфарктном периоде после успешной первичной ЧТА или фибринолитической терапии должны заставить провести немедленную (в том числе повторную) коронарографию или, если это показано, ЧТА (в том числе повторную) или АКШ.
Хотя анализ результатов нескольких клинических испытаний позволил идентифицировать открытость связанного с инфарктом сосуда как маркер благоприятного долговременного исхода, до сих пор не было с убедительностью показано, что поздняя ЧТА, проводимая единственно с целью восстановления раскрытия сосуда, благотворна. В ходе клинического исследования OAT успешная ЧТА на закупоренной связанной с инфарктом артерии в течение 3-28 дней после ИМ не уменьшала смертность, частоту повторных инфарктов или развития СН у стабильных пациентов без болей в груди или признаков текущей ишемии, но приводило к повышению частоты повторных инфарктов в течение 4-летнего периода наблюдения [491].
АКШ может быть показано, если симптомы не могут быть купированы иными способами или если коронарография продемонстрировала наличие повреждений, таких как значимый стеноз или трехсосудистое поражение со слабой функцией ЛЖ.