БЕТА-АДРЕНОБЛОКА ТОРЫ
Преимущества продолжительной терапии p-блока-торами после ИМ с подъемом сегмента ST хорошо установлены; эффект широко распространенного введения их в/в на раннем этапе менее ясен. Два рандомизированных исследования введения p-блокаторов в/в получающим фибринолитическую терапию больным [451, 452] имели слишком малый масштаб, чтобы позволить сделать выводы. Результаты процедуры множественных сравнений (a post-hoc analysis) применения атенолола в клинических испытаниях GUSTO-I и систематического обзора не поддерживают практику в/в введения p-блокаторов на раннем этапе [453, 454].
В крупномасштабном клиническом испытании COMMIT CCS 2 в/в введение метопролола и следующий за ним курс перорального приема, проводимый у больных с подозрением на ИМ до выписки либо в течение 4 нед [455], не улучшил выживаемость по сравнению с плацебо.
Повторные ИМ или ФЖ развились у меньшего числа больных, но это перевешивалось значительным увеличением частоты развития кардиогенного шока. В/в введение p-блокаторов на ранних этапах явно противопоказано больным с клиническими признаками гипотензии или ХСН. Их применение на ранних этапах может принести умеренную пользу гемодинамически стабильным больным, имеющим низкий уровень риска. Однако для большинства больных благоразумным является ждать стабилизации, прежде чем начать курс терапии p-блокаторами перорально.
НИТРАТЫ
Не было показано с убедительностью, что общепринятое применение нитратов в исходную фазу ИМ с подъемом сегмента ST имеет ценность; следовательно, оно не рекомендуется.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Результаты метаанализа клинических испытаний, в ходе которых антагонисты кальция применялись на ранних этапах терапии ИМ с подъемом сегмента ST, выявили незначительную неблагоприятную тенденцию [229]. Использование антагонистов кальция в профилактических целях в острой фазе бессмысленно.
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН-КОНВЕРТИРУЮЩЕГО ФЕРМЕНТА И БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРА АНГИОТЕНЗИНА
Твердо установлено, что иАПФ должны назначаться больным со сниженной ФВ (lt;40%) или испытывающим СН на ранней фазе. Клинические испытания GISSI-3 [456], ISIS-4 [457] и китайское исследование [458] показали, что начало применения иАПФ в первый день снижает смертность в
последующие 4-6 нед на небольшой, но статистически значимый показатель. Систематический обзор результатов клинических испытаний применения иАПФ на ранних этапах ИМ с подъемом сегмента ST указывает на то, что такая терапия является безопасной, хорошо переносится и приводит к снижению 30-дневной смертности, при этом наибольшее улучшение приходится на первую неделю [457]. Отсюда терапия иАПФ должна быть начата в первые 24 ч, если не имеется противопоказаний [459]. Больные, которые плохо переносят иАПФ, должны получать БРА.
МАГНИЙ
Результаты масштабного клинического испытания ISIS-4 [457] не поддерживают применения магния, хотя отмечалось, что режим назначения магния в данном испытании не был оптимальным. Результаты масштабного клинического испытания MAGIC (Magnesium in Coronaries, Магний и коронарная патология) подтвердили, что показаний для широкого применения магния в/в у больных с ИМ с подъемом сегмента ST не имеется.
ГЛЮКОЗА, ИНСУЛИН, КАЛИЙ
Хотя результаты клинических испытаний небольшого масштаба выявили благотворный эффект глюкозы, инсулина и калия на метаболизм ишемизированного миокарда, результаты клинического испытания CREATE-ECLA (Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment and Evaluation-Estudios Clinicos Latino America/Клиническое испытание ревипарина и его влияния на метаболизм сердечной мышцы при остром ИМ и оценка результатов; исследовано свыше 20 000 больных) [423] показали, что в/в введение высоких доз глюкозы, инсулина и калия не влияет на смертность, остановку сердца и кардиогенный шок. Отсюда показаний к проведению подобной терапии у больных с Им с подъемом сегмента ST не имеется.
ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ИНФАРКТОВ И ПОДГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ ИНФАРКТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Диагностика инфаркта ПЖ важна потому, что его клиническая манифестация может произойти под видом кардиогенного шока; при этом верная стратегия лечения весьма отличается от таковой для шока, что связано с серьезной дисфункцией ЛЖ. Инфаркт ПЖ можно подозревать при проявлениях специфической, пусть и малочувствительной, клинической триады: гипотензии, ясных легочных полей и повышенного давления в шейных венах у больных с нижним ИМ с подъемом сегмента ST. Подъем сегмента STв отведении V4R является очень чувствительным признаком, указывающим на этот диагноз; это отведение обязательно должно использоваться во всех случаях нижнего ИМ с подъемом сегмента STи шоком, если это уже не делается всем больным. Зубцы Q и подъем сегмента ST в отведениях V1-V3 также указывает на инфаркт ПЖ. Этот диагноз может быть подтвержден ЭхоКГ. Вовлеченность ПЖ в нижний ИМ с подъемом сегмента ST может быть разной (см. табл. 16.17).
Таблица 16.17. Правожелудочковый инфаркт. Чувствительность и специфичность различных диагностических методов

Диагностические методы	Чувстви тельность	Специ фичность
Осмотр	88	69
ЭКГ (ST-элевация в V4R)	83	77
ЭХО-КГ (правожелудочковая дилатация и акинезия)	92	82
Гемодинамика (RAPgt;10 мм рт.ст.; RAP/PCWP gt;0,8)	82	97
Радионуклидная вентрикулография	92	82

Изменено: O’Rourke R.A., Dell’Italia L.J.. Diagnosis and management of right ventricular myocardial infarction // Curr. Probl. Cardiol. - 2004. - Vol. 29. - P. 6-47.
Когда инфаркт ПЖ вовлечен в гипотензию или шок, важным является поддержание преднагрузки ПЖ. Целью должно являться избежание (по возможности) применения вазодилататоров, например опиоидов, нитратов, диуретиков и иАПФ/БРА. Во многих случаях эффективным является в/в введение жидкостей: в первый раз оно должно быть назначено быстро. В ходе проведения жидкостной нагрузки требуется тщательное мониторирование гемодинамики. Инфаркты ПЖ часто осложняются ФП. Это состояние требует быстрой коррекции, поскольку в данной ситуации важен вклад предсердий в наполнение ПЖ. Аналогично, если развивается сердечный блок, должно устанавливаться устройство двухкамерной электрокардиостимуляции. Реваскуляризация путем ЧТА должна быть проведена как можно быстрее, так как она может привести к быстрому улучшению параметров гемодинамики [460]. Эффективность фибринолитической терапии при инфаркте ПЖ в определенной степени оспаривается [300], однако она, несомненно, выглядит подходящей для гипотензивных больных, если ЧТА невозможна.
БОЛЬНЫЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
До 20% всех больных с ИМ страдают сахарным диабетом (СД) и ожидается, что их доля будет расти [461]. У больных сахарным диабетом может наблюдаться атипичная симптоматика или даже отсутствие симптомов, и раннее развитие СН является у них часто встречающимся осложнением. Смертность среди переносящих ИМ с подъемом сегмента ST больных СД до сих пор вдвое превышает смертность среди больных, не страдающих СД [462, 463]. Несмотря на это, больные СД часто не получают терапию такой же интенсивности, как не страдающие СД больные. Было показано, что это связано с более неблагоприятным исходом и, возможно, обусловлено опасением развития связанных с терапией осложнений [464]. У больных СД не следует воздерживаться от проведения фибринолитической терапии по показаниям, даже в случае наличия ретинопатии [465]. Более того, результаты терапии статинами, p-блокаторами и иАПФ выглядят у больных СД по крайней мере так же эффективно и безопасно, как и у больных без СД [466-469].
Ухудшение состояния метаболизма глюкозы у больных СД при госпитализации, отражающее острый стрессорный ответ на внезапное снижение функции ЛЖ, судя по всему имеет значение для исхода. Более высокие уровни глюкозы при госпитализации несомненно связаны с увеличением смертности среди переносящих ИМ с подъемом сегмента ST больных СД [470, 471]. Было показано, что пристальное внимание к контролю уровня глюкозы крови при помощи в/в введения инсулина, за чем следует терапия многократными введениями инсулина, снижает смертность у больных СД в отдаленном периоде, - в отличие от обычной пероральной противодиабетической терапии [472-474]. Однако согласно результатам более современного клинического испытания DIGAMI-2 (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction, Введение инсулино- глюкозной смеси при диабете и ИМ) различия в уровне смертности не были статистически значимы среди больных СД, рандомизированных на группы, получавшие либо немедленное в/в введение инсулина, за чем следовал продолжительный контроль глюкоземии введением инсулина, либо введение инсулина, за чем следовал контроль глюкоземии согласно обычной схеме, либо стандартное ведение. Вероятно, этот результат отражает отсутствие разницы в контроле глюкоземии в трех группах [475]. Однако поскольку гипергликемия оставалась в этом исследовании одним из наиболее важных прогностических факторов, поддержание у больных СД уровня глюкозы в пределах нормальных значений выглядит логичным. Было предложено стремиться к значениям уровней глюкозы, находящимся в пределах от 90 до 140 мг/дл (от 5 до 7,8 ммоль/л) [476]. Требуется избегать снижения уровня глюкозы крови ниже 80-90 мг/дЛ (4,4-5 ммоль/л), поскольку индуцированная гипогликемией ишемия также может воздействовать на исход заболевания [477]. См. также главу 14.
БОЛЬНЫЕ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Двухлетняя смертность среди больных ИМ с подъемом сегмента ST с терминальным поражением почек (клиренс креатинина lt; 30 мл/мин) находится на уровне значительно выше среднего [478].
Это может быть вызвано увеличением у таких больных числа факторов риска ССЗ, а также тем, что интенсивная реперфузионная терапия зачастую не предлагается таким больным из-за опасения повышения частоты кровотечений и риска развития ХПН, индуцированной введением контрастного вещества [479, 480]. Хотя рекомендации по ведению больных с ИМ с подъемом сегмента ST с нарушением функции почек практически совпадают с таковыми для больных без заболеваний почек, риск дальнейшего снижения функции почек должен приниматься во внимание при введении контрастного вещества в ходе первичной ЧТА и при назначении таких препаратов, как иАПФ, БРА, и диуретиков (см. также главу 15).