Гемохроматоз относят к генетически детерминированным нарушениям метаболизма железа, в результате которых происходит гиперпродукция и отложение железа в тканях. В связи с повреждающим действием свободных радикалов страдают функции различных органов. Наиболее часто поражаются печень, поджелудочная железа, суставы и сердце. Гемохроматоз, развивающийся у взрослых, связан с мутацией HFE-гена, локализованного в коротком плече хромосомы 6, и, реже, с мутацией гена, кодирующего рецептор 2 трансферрина (TfR2) [171]. Для этого варианта заболевания характерен аутосомно-рецессивный тип наследования с различной пенетрантностью. Примерно 5-10% жителей Европы гетерозиготны, в то время как гомозиготный вариант обнаруживают у пяти из 1 тыс. человек. Выраженные симптомы болезни редко возникают у женщин детородного возраста в силу защищающих их ежемесячных потерь крови во время менструации.
В естественном течении гемохроматоза, дебютировавшего во взрослом возрасте, можно выделить три фазы. Первая из них - фаза биохимических изменений, при которой определяют увеличенное содержание железа в крови и повышение насыщения железом трансферрина. Более чем у 50% HFE-гомозигот (в основном, с мутацией C282Y) наступает вторая фаза - фаза вторичных отложений. При этом железо откладывается в тканях паренхиматозных органов, что также сопровождается повышением концентрации ферритина в крови. У части пациентов развивается финальная фаза заболевания, при которой происходит нарушение функций органов-мишеней.
Указанная схема последовательного отложения железа нехарактерна для ювенильного наследственного гемохроматоза, при котором нарушение функций органов происходит уже в возрасте 30 лет и сопровождается гипогонадизмом и нарушением толерантности к глюкозе. Осложнения со стороны сердца также регистрируют достаточно часто. Они могут привести к преждевременной смерти вследствие возникновения устойчивой к лечению СН. Мутации происходят в генах, кодирующих гепсидин (HAMP) и гемоювелин (HJV) [171].
Поражение сердечно-сосудистой системы
Несмотря на то что изолированное поражение сердца при гемохроматозе регистрируют достаточно редко, заболевание иногда дебютирует осложнениями со стороны этого органа. Расположение и количество отложений железа определяет тип и степень нарушения работы сердца. Чаще всего поражаются желудочки, что ведет к развитию ДКМП, но могут развиваться и рестриктивные нарушения. Своевременное проведение ЭхоКГ позволяет обнаружить поражение сердца на доклинической стадии.
При гистологическом окрашивании железо обнаруживают преимущественно в саркоплазме и оно обычно отсутствует в строме миокарда. Следовательно, гемо-хроматоз сердца в большей степени относят к болезням накопления, нежели к инфильтративным заболеваниям. Об этом свидетельствует и нормальная толщина стенок желудочков [172]. Электронная микроскопия позволяет обнаружить железо в цитоплазме, ядре и митохондриях клеток. В токсичном действии железа на клетки немаловажная роль принадлежит активным формам кислорода, повреждающим митохондрии с развитием прогрессирующей митохондриальной дисфункции.
В соответствии с этой гипотезой, гемохроматозом поражаются преимущественно органы с высокой митохондриальной активностью: печень, поджелудочная железа и сердце. Следует отметить, что
желудочковые тахиаритмии при этом заболевании регистрируют достаточно редко. Это, вероятно, связано с тем, что дегенеративные и фиброзные изменения миокарда выражены незначительно. Тем не менее при развитии СН ЖЭС или даже ЖТ нередки, и их лечение может вызывать определенные трудности [174].Устойчивая ЖТ не купируется в/в введением лидокаина, прокаинамида и пропафенона; эффективна лишь электроимпульсная РСТ. Для восстановления синусового ритма также с успехом применяют амиодарон [175]. Когда в клинической картине гемохроматоза присутствуют рецидивирующие обмороки, они, как правило, обусловлены спонтанной и индуцируемой полиморфной ЖТ. В этом случае может не быть серьезных нарушений функции желудочков или сахарного диабета, хотя лабораторные показатели функций печени могут быть слегка повышены. Напротив, при МРТ обнаруживают выраженное снижение интенсивности сигнала в печени, что позволяет использовать этот метод для диагностики гемохроматоза. Кроме того, МРТ можно использовать для мониторинга интенсивности отложения железа в миокарде [176].
ФП или ТП, а также НЖТ при гемохроматозе встречаются довольно часто. Их возникновение, вероятно, связано с отложением железа в предсердиях или повышением давления в них на фоне диастолической дисфункции ЛЖ. Вовлечение в патологический процесс проводящей системы может манифестировать в виде АВ-блокад различной степени или развитием синдрома слабости синусового узла.
Лечение
Основной метод лечения гемохроматоза сердца - регулярное кровопускание, которое может привести к частичному или полному исчезновению дисфункции желудочков и нарушений ритма сердца. Уменьшение отложений железа в сердце можно подтвердить с помощью серии эндомиокардиальных биопсий. Кроме того, неинвазивную оценку проводимого лечения можно осуществлять с помощью МРТ сердца. Также необходимо контролировать показатели периферической крови, концентрацию ферритина в крови и насыщение трансферрина железом. Следует отметить, что чрезмерно быстрая мобилизация железа также может быть сопряжена с риском поражения органов-мишеней. Кроме того, проводят обычное лечение СН и нарушений ритма сердца.
К сожалению, корреляция между отложением железа в сердечной мышце и его функцией может нарушаться при прогрессировании заболевания [177]. Было высказано предположение, что существует порог, за которым токсичное воздействие накопленного железа в миокарде приводит к возникновению постоянных ультраструктурных или метаболических расстройств. Уменьшение отложений железа в миокарде на этом этапе не приводит к улучшению функционирования сердца. Именно поэтому крайне необходима ранняя диагностика гемохроматоза и выполнение профилактических кровопусканий на ранних этапах заболевания. Кроме того, проводят обследование родственников пациента первой степени родства. Эту задачу может облегчить доступное в последние годы генетическое тестирование.