Артериальная гипертензия часто сопровождает сахарный диабет. Повышение АД при диабете регистрируют гораздо чаще, чем при его отсутствии [67]. Гипертензия при сахарном диабете типа 1 нередко развивается в результате нефропатии, тогда как сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета типа 2 служит типичной чертой метаболического синдрома. В 1998 г. в исследовании UKPDS были впервые доказаны преимущества и необходимость строгого контроля АД у больных сахарным диабетом. При этом подчеркнута необходимость назначения комбинации из двух или трех препаратов с целью контроля АД у большинства участвовавших в исследовании пациентов.
Согласно практическим рекомендациям по лечению сахарного диабета, разработанным Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению диабета, предиабета и ССЗ, а также рекомендациям по лечению гипертензии Европейского общества гипертензии, целевым для пациентов с сочетанием сахарного диабета и артериальной гипертензии следует считать уровень АД ниже 130/80 мм рт.ст. [2, 68]. Для снижения АД при сахарном диабете эффективны препараты всех основных групп - диуретики, р-адреноблокаторы, иАПФ, БРА и блокаторы медленных кальциевых каналов (табл. 14.2). Тем не менее терапию, в соответствии с современными представлениями, необходимо начинать с воздействия на РАС
(рис. 14.9) с помощью иАПФ или БРА, которые оказывают протективный эффект на сосуды не только за счет снижения АД [69-72]. В исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Trial, Исследование по оценке профилактики сердечно-сосудистых исходов) рамиприл достоверно приводил к снижению смертности, частоты ИМ и инсульта у более 3000 пациентов высокого риска с диабетом при отсутствии артериальной гипертензии [73]. Лозартан превзошел атенолол по редуцированию комбинированной конечной точки наблюдения (сердечно-сосудистая смерть, инсульт или ИМ) и общей смертности в большой подгруппе больных диабетом в сочетании с артериальной гипертензией в исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study, Исследование применения лозартана для уменьшения конечных точек при гипертензии) [74, 75]. Поскольку оба ЛС обладают одинаковой способностью к снижению АД, разница в их эффекте, очевидно, не зависит от степени его снижения. Такие преимущества обусловливают использование иАПФ и БРА в качестве препаратов первой линии у пациентов высокого риска с сахарным диабетом, вероятно, вне зависимости от наличия у них артериальной гипертензии. Еще один веский аргумент, подчеркивающий ключевую роль воздействия на РААС у пациентов с сахарным диабетом и гипертензией, заключается в способности иАПФ и БРА замедлять ухудшение почечной функции и скорости прогрессирования ХПН [69, 71].

Рис. 14.9. Эффекты ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина на эндотелийзависимые вазоактивные субстанции. НАДФ(Н+) -
никотинамидадениндинуклеотидфостфат (восстановленная форма); АТ - ангиотензин; ADP - адениндинуклеотидфосфат; EDHF - эндотелиальный фактор гиперполяризации; ЕТ - рецептор эндотелина; ВК - брадикинин; eNOS - эндотелиальная NO-синтаза; Thr - тромбин; ЕСЕ-1 - эндотелинпревращающий фермент-1; МСР-1 - белок-хемоаттрактант моноцитов-1.
Таблица 14.2. Взаимосвязь между снижением артериального давления и риском сердечнососудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом

Исследо вание	Числ о паци ентов	Дли- тель- ность, годы	Контроль АД		Исходная терапия	Исход	Сниже ние риска, %
			Менее жесткий	Жестки й
SHEP, 1996	583	5	155/72*	143/68*	Хлорталидо н	Инсульт	NS
						Сердечно сосудистые события	34
						Cердечнo- сосудистая смертность	56

Syst-Eur, 1999	492	2	162/82	153/78	Нитрендипи н	Инсульт	69
						Сердечно сосудистые события	62
HOT, 1998	1501	3	144/85*	140/81*	Фелодипин	Сердечно сосудистые события	51
						ИМ	50
						Инсульт	NS
						Cердечно- сосудистая смертность	67
UKPDS, 1999	1148	8,4	154/87	144/82	Каптоприл или атенолол	Конечные точки, связанные с сахарным диабетом	34
						Смерть	37
						Инсульт	44
						Микрососудистые события	37
HOPE, Micro HOPE, 2000	3577	4,5	Изменения систолического (2,4 мм рт.ст.) и диастолическог о (1,0 мм рт.ст.) АД	-	Рамиприл против плацебо	Сердечно сосудистые события	25
						Сердечно сосудистая смертность	37
						ИМ	22
						Инсульт	33
						Общая смертность	24
						Впервые выявленный диабет	34
CAPP, 2001	572	7	155/89 против 153/88		Каптоприл против диуретиков или в- адренобло- каторов	Фатальный + нефатальный ИМ + инсульт + сердечнососудистая смерть	41

IDNT, 2001	1715	2.6	lt;135/85		Ирбесартан против амлодипина или плацебо	Удвоение сывороточной концентрации креатинина + ХПН + смерть от любых причин	23 (амло- дипин) против 20 (пла цебо)
IRMA, 2001	590	2	144/83	-	Ирбесартан 150 мг или 300 мг против плацебо	Начало диабетической нефропатии	35 (150 мг )
			143/83			141/83	65 (300 мг )
RENAAL, 2001	1513	3,4	152/82 против 153/82	'	Лозартан против плацебо в дополнение к обычной	Удвоение сывороточной концентрации креатинина	25
					терапии	ХПН	28
						Смерть	NS
LIFE, 2002	1195	4,8	146/79 против 148/79	-	Лозартан против атенолола	Сердечно сосудистые события	22
						Общая смертность среди диабетиков	39
						Впервые выявленный диабет	25
INSIGHT, 2003	6321	4	145/82 против 144/82	'	Нифедипин 30 мг или гидрохлоро- тиазид 25 мг + амилорид 2,5 мг	Сердечнососудистая смерть + ИМ + ХСН + инсульт	NS
						Совокупность первичных конечных точек, включая смертность от всех причин и смерть от сосудистых и несосудистых причин	24 (нифе- дипин)
VALUE, 2004	15 245	4	139/79 против 137/78		Валсартан против амлодипина	Сердечнососудистая смертность + заболеваемость	NS

ASCOT- BPLA, 2005	19 237 (в том числе 13% больных диабетом )	5,5	130/80 у 32% пациентов обеих групп лечения		Амлодипин ± периндоприл против атенолол ± тиазидный диуретик	Нефатальный ИМ и фатальная ИБС	NS
UKPDS, 2008	884	10 (части чный мони-	Нет разницы	-	Без попытки поддержани я ранее назначенног	Конечные точки, связанные с диабетом	NS
		торинг )			о лечения	Смерть	NS
						Инсульт	NS
						Микрососудистые осложнения	NS
ADVANCE , 2008	11 140	4,3	136/73 против 140/73	-	Периндопри л +	Общая смертность	14
					индапамид против плацебо	Общие коронарные события	14
						Крупные сосудистые события	9
						Развитие микроальбуминури и	21
ONTAR- GET, 2008	25 620 (в том числе 37% больных диабетом )	4,8	Изменения АД - 0,9/0,6 мм рт.ст. и 2,4/1,4 мм рт.ст. в группе телмисартана и группе комбинированной терапии соответственно		Рамиприл против телмисартан и против сочетания указанных препаратов	Комбинированная конечная точка, включающая смерть от сердечнососудистых причин, ИМ, инсульт или госпитализацию в связи с СН	NS
TRANS CEND, 2008	5926 (в том числе 35% больных диабетом )	4,8	Изменения АД - 3,2/1,8 мм рт.ст.		Телмисарта н против плацебо (в дополнение к обычной терапии)	Комбинированная конечная точка, включающая смерть от сердечнососудистых причин, ИМ, инсульт или госпитализацию в связи с СН	NS

Примечания: NS - не значимо, * - АД у больных диабетом + в популяции пациентов без диабета, поскольку АД не указывали отдельно для больных диабетом; ADVANCE - от Action in Diabetes and
Vascular disease: preterAx and diamicroN modified release Controlled Evaluation; ASCOT - Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; CAPP - от CAptopril Prevention Project; HOT - от Hypertension Optimal Treatment; IDNT - от Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial; IRMA - от IRbesartan MicroAlbuminuria in type 2 diabetes; ONTARGET - от ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial; RENAAL - от Reduction in End points in NIDDM with Angiotensin II Antagonist Losartan; SHEP - от Systolic Hypertension in the Elderly Program; Syst-Eur - от Systolic hypertension in Europe; TRANSCEND - от Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease; UKPDS - от United Kingdom Prospective Diabetes Study.
Источники: Sowers J.R., Haffner S. Treatment of cardiovascular and renal risk factors in the diabetic hypertensive // Hypertension. - 2002. - Vol. 40. - P. 781-788 и (изменено) Luscher T.F., Creager M.A., Beckman J.A. et al. Diabetes and vascular disease pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 1655-1661.
Недавние рекомендации [2, 68, 76] заключают, что больные сахарным диабетом подвержены более высокому сердечно-сосудистому риску при показателях АД, близких к верхней границе нормы, и поддерживают раннее начало фармакологической антигипертензивной терапии в сочетании с изменениями образа жизни. Исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN modified release Controlled Evaluation, Действия при диабете и сосудистом поражении: контролируемая оценка применения претераксар и диамикронар) было проведено с целью оценить лечение фиксированной комбинацией периндоприла с индапамидом у 11 140 пациентов с сахарным диабетом типа 2, независимо от наличия у них артериальной гипертензии [51]. В группе получавших лечение периндоприлом и индапамидом была достигнута статистически значимая редукция относительного риска, по сравнению с группой плацебо, по общей и сердечно-сосудистой смертности, общему числу коронарных событий и развитию микроальбуминурии.
Возможное благотворное влияние сочетания иАПФ с БРА при сахарном диабете до сих пор изучается. Недавно опубликованные результаты исследования ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint T rial, Исследование конечных точек при терапии телмисартаном в монотерапии или в комбинации с рамиприлом) проливают свет на кардиоваскулярную протекцию у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий [77]. Вопрос эквивалентности иАПФ и БРА оставался открытым до того момента, пока в ONTARGET не было показано, что эффективность телмисартана (БРА) в дозе 80 мг и рамиприла (иАПФ) в дозе 10 мг при назначении пациентам высокого риска одинакова в отношении комбинированных исходов - сердечно-сосудистой смертности, ИМ и инсульта. Как и ожидалось, пациенты несколько лучше переносили телмисартан. Рамиприл был выбран для сравнения как современный "золотой стандарт" иАПФ по результатам исследования HOPE. ONTARGET - первое клиническое испытание, в котором проверяли гипотезу превосходства добавления БРА к иАПФ по сравнению с монотерапией препаратами указанных групп. Как ни удивительно, комбинация телмисартана и рамиприла не дала дальнейшего снижения частоты неблагоприятных событий. Напротив, ее использование привело к развитию большего числа побочных эффектов, чем в случае монотерапии. Параллельно изучали эффект телмисартана при непереносимости иАПФ: исследование TRANSCEND (от Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in aCE-inhibitor iNtolerant subjects with cardiovascular Disease, Оценочное рандомизированное исследование применения телмисартана у лиц с непереносимостью иАПФ и ССЗ) не выявило статистически достоверного снижения смертности от ССЗ, ИМ или инсульта [78].
Итак, у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертензией повышен риск сердечно-сосудистых и почечных заболеваний во всем диапазоне изменения АД. Необходимо блокировать РААС независимо от уровня АД. Использование комбинированной терапии, начиная с ранних стадий артериальной гипертензии, способствует облегчению достижения целей профилактики микро- и макрососудистых осложнений.