Рекомендации по началу антигипертензивной терапии основаны на двух критериях:
степень сердечно-сосудистого риска (см. табл. 13.2);
уровень систолического и диастолического АД (см. табл. 13.1).
При систолическом АД 120-139 мм рт.ст. и диастолическом давлении 80-89 мм рт.ст. антигипертензивную терапию в настоящее время начинают лишь у пациентов с установленным диагнозом сахарного диабета, заболеваниями сердечно-сосудистой системы и почек [108-110]. Антигипертензивная терапия при указанном уровне АД рекомендована только при высоком общем риске. Тщательный контроль давления без медикаментозного вмешательства показан при умеренном или низком общем риске, когда изменение образа жизни и коррекция других факторов риска (например, курения) оказывают наиболее благоприятный эффект.
Антигипертензивную терапию у пациентов с артериальной гипертензией I и II степени при высоком или очень высоком риске необходимо начинать как можно быстрее, в то время как при умеренном или низком добавочном риске следует тщательно контролировать АД и другие факторы риска ССЗ в течение нескольких недель или месяцев, используя немедикаментозные методы лечения (табл. 13.7). При недостаточном контроле АД после определенного периода немедикаментозного лечения показано назначение медикаментозной терапии в дополнение к мерам по изменению образа жизни.
Таблица 13.7. Назначение антигипертензивной терапии

Другие	Нормальное	Высокое	Артериальная	Артериальная	Артериальная
факторы	АД	нормальное	гипертензия	гипертензия	гипертензия
риска,	(систолическо	АД	I степени	II степени	III степени
сопутствую	е- 120-	(систолическо	(систолическо	(систолическо	(систолическо
щие	129 мм рт.ст.,	е- 130-	е АД - 140-	е АД - 160-	е АД -
заболевания	диастолическ	139 мм рт.ст.,	159 мм рт.ст.,	179 мм рт.ст.,	180 мм рт.ст.
	ое - 80-	диастолическ	диастолическ	диастолическ	и более,
	84 мм рт.ст.)	ое - 85-	ое - 90-	ое - 100-	диастолическ
		89 мм рт.ст.)	99 мм рт.ст.)	109 мм рт.ст.)	ое -
					110 мм рт.ст.
					и более)
Нет других	Снижение АД	Снижение АД	Изменение	Изменение	Изменение
факторов	не требуется	не требуется	образа жизни в	образа жизни в	образа жизни +
риска			течение	течение	медикаментозн
			нескольких	нескольких	ая терапия
			месяцев, при	месяцев, при	немедленно
			отсутствии	отсутствии
			контроля АД	контроля АД
			начать	начать
			терапию	терапию
1-2 фактора	Изменение	Изменение	Изменение	Изменение	Изменение
риска	образа жизни	образа жизни	образа жизни в	образа жизни в	образа жизни +
			течение	течение	медикаментозн
			нескольких	нескольких	ая терапия
			месяцев, при	месяцев, при	немедленно
			отсутствии	отсутствии
			контроля АД	контроля АД
			начать	начать
			терапию	терапию
3 и более	Изменение	Изменение	Изменение	Изменение	Изменение
факторов	образа жизни	образа жизни +	образа жизни +	образа жизни +	образа жизни +
риска,		рассмотрение	медикаментозн	медикаментозн	медикаментозн
метаболическ		необходимости			ая терапия

ий синдром, поражение органов- мишеней, сахарный диабет		медикаментозн ой терапии	ая терапия	ая терапия	немедленно
Установленн ые ССЗ или заболевания почек	Изменение образа жизни + медикаментозн ая терапия немедленно	Изменение образа жизни + медикаментозн ая терапия немедленно	Изменение образа жизни + медикаментозн ая терапия немедленно	Изменение образа жизни + медикаментозн ая терапия немедленно	Изменение образа жизни + медикаментозн ая терапия немедленно

В табл. 13.7 представлены также рекомендации по началу терапии у пациентов с артериальной гипертензией III степени. В этом случае необходимо подтвердить повышение АД в течение нескольких дней, а лечение начинать немедленно, т.е. без предварительного определения абсолютного риска (он высок даже при отсутствии других факторов). Полную оценку других факторов риска, субклинического поражения органов-мишеней или наличия ассоциированных заболеваний выполняют уже после начала лечения. Рекомендации по изменению образа жизни можно давать одновременно с началом медикаментозной терапии.
В нескольких исследованиях было показано, что лечение артериальной гипертензии у пациентов с высоким или очень высоким риском экономически выгодно, так как снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности оправдывает стоимость терапии, несмотря на то что она продолжается на протяжении всей жизни пациента. Результаты нескольких фармако- экономических исследований показали, что лечение может быть экономически менее выгодным у пациентов с артериальной гипертензией I или II степени и низким или умеренным добавочным риском. Однако это, скорее всего, лишь видимость, не соответствующая реальному положению дел, поскольку целью лечения таких пациентов служит долгосрочная профилактика возникновения и/или прогрессирования органных поражений, обусловливающих высокий риск, а не предотвращение развития маловероятных тяжелых или смертельных осложнений в последующие несколько лет. Некоторые исследования антигипертензивной терапии, прежде всего HDFP (Hypertension Detection and Follow-up Program, Выявление артериальной гипертензии и программа наблюдения пациентов) и HOT (Hypertension Optimal Treatment, Оптимальная терапия артериальной гипертензии), показали, что у таких пациентов сердечно-сосудистый риск, независимо от интенсивного снижения АД, остается выше, чем у лиц с изначально умеренным риском [111-113]. Это указывает на то, что регрессия повышенного сердечно-сосудистого риска в ряде случаев затруднена и назначение антигипертензивной терапии только в случаях высокого или очень высокого риска может быть не лучшим подходом.