Первичная цель терапии артериальной гипертензии - достижение максимально возможного уменьшения долгосрочного общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Для этого параллельно со снижением повышенного АД необходимо корригировать все известные модифицируемые факторы риска (в том числе курение, дислипидемию и ожирение) и назначать соответствующее лечение ассоциированных клинических состояний, таких как сахарный диабет (см. главу 12).
Что касается целевого уровня АД, то результаты как ранних, так и более современных рандомизированных проспективных исследований [2, 114] свидетельствуют в пользу того, что всегда необходимо уменьшать систолическое АД ниже 140 мм рт.ст., а диастолическое - ниже
мм рт.ст. Это положение подтверждают и результаты ретроспективного анализа исследований. Показано, что вне зависимости от используемого препарата у пациентов, у которых на фоне терапии АД уменьшается ниже данного уровня, наблюдали меньшее количество сердечнососудистых событий, по сравнению с пациентами, у которых целевой уровень АД не был достигнут [115, 116]. Однако существуют данные, что при сахарном диабете или высоком сердечнососудистом риске в отсутствие диабета еще более выраженное снижение АД приводит к достижению большего благоприятного эффекта. В исследовании HOT [112, 113, 117] при артериальной гипертензии и диабете частота сердечно-сосудистых событий была меньше у пациентов, рандомизированных в группу с целевым уровнем диастолического АД 80 мм рт.ст., по сравнению с пациентами, рандомизированными в группу с целевым уровнем АД 90 мм рт.ст. и
ниже [112, 113, 117]. Среди больных сахарным диабетом, включенных в исследование ABCD, количество инсультов было ниже в группе более интенсивной антигипертензивной терапии и целевыми показателями АД ниже 130/80 мм рт.ст., по сравнению с группой, в которой применяли менее интенсивную тактику [118]. При коронарных или цереброваскулярных заболеваниях в анамнезе снижение частоты сердечно-сосудистых событий наблюдали как у пациентов с артериальной гипертензией, так и у пациентов с исходно нормальным АД (ниже 140/90 мм рт.ст.). При этом на фоне терапии в последней группе удалось достичь АД ниже 130/80 мм рт.ст. [108, 109, 119-122]. В некоторых из упомянутых исследований роль степени снижения АД полностью не ясна (в связи со специфическими протективными свойствами применявшихся препаратов), тем не менее их результаты позволяют предположить, что усилия для уменьшения АД ниже 140/90 мм рт.ст. обоснованы при наличии сахарного диабета (см. главу 14) или анамнеза ССЗ.
Необходимо ли это при отсутствии сахарного диабета и низкой степени риска, пока не установлено. Однако данные длительных наблюдений говорят о том, что у лиц с низким риском взаимосвязь АД с сердечно-сосудистым риском носит линейный характер до уровня систолического и диастолического АД 110 мм рт.ст. и 70 мм рт.ст. соответственно [12]. Более того, хотя по результатам исследования НОТ у пациентов без диабета более интенсивное снижение АД не было ассоциировано с уменьшением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (за исключением значимого снижения числа случаев ИМ), но и увеличения сердечно-сосудистого риска у пациентов, рандомизированных в группу более низкого целевого уровня АД, также не наблюдали [112, 113, 117]. Это важно для клинической практики, поскольку более низкий целевой уровень позволит большему количеству пациентов достичь хотя бы традиционного целевого уровня АД. Проблема заключается в том, что достичь давления ниже 140/90 мм рт.ст. не так-то просто. На это указывает тот факт, что до сих пор ни в одном из исследований не удавалось добиться, чтобы у пациентов с сахарным диабетом на фоне терапии средний уровень АД был ниже 130 мм рт.ст. [123]. Однако в недавно проводившемся исследовании ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension, Предотвращение сердечно-сосудистых событий при помощи комбинированной терапии у пациентов с систолической артериальной гипертензией) комбинированная терапия позволила снизить систолическое АД в среднем до 130 мм рт.ст., что дает надежду на более эффективный контроль АД в будущем [124]. Существуют данные, что более жесткий контроль АД также необходим для предотвращения прогрессирования поражения почек у пациентов с диабетом и нефропатией. При этом целевой уровень ниже 130/80 мм рт.ст. обеспечивает наибольшую нефропротекцию, особенно в случае протеинурии, когда желательно более низкое АД [125]. Данные для недиабетической нефропатии менее согласованны [126], но невозможно оспаривать протективную роль жесткого контроля АД для состояния почек. Косвенно это означает и защитное действие в отношении сердечно-сосудистой системы, так как существует взаимосвязь тяжелого поражения почек с сердечно-сосудистым риском [127].
Важная проблема, с которой сталкиваются врачи при достижении более низких, по сравнению с традиционными, целевых значений АД, заключается в том, может ли это со временем привести к возникновению феномена J-кривой, т.е. к повышению сердечно-сосудистого риска в связи с избыточным снижением АД и ассоциированным нарушением перфузии жизненно-важных органов. Сообщения о феномене J-кривой при снижении уровня АД до 110/70 мм рт.ст. у здоровых лиц отсутствуют, что обсуждено ранее [12]. Однако это не исключает возможности его появления при изначально более высоком уровне АД у лиц, у которых гипертензия, органные поражения или ССЗ нарушают ауторегуляцию, т.е. поддержание кровотока при снижении АД. Ретроспективный анализ проспективных исследований показал, что при артериальной гипертензии феномен J-кривой можно наблюдать при снижении диастолического АД ниже 70 мм рт.ст., а систолического - ниже 120 мм рт.ст. [80, 128]. Однако связан ли этот феномен (и насколько связан) с избыточным снижением АД или с изначальным состоянием, характеризуемым высоким риском, приводящим к более выраженному снижению давления, непонятно.
Рандомизированные исследования, сравнивающие более интенсивную и менее интенсивную терапию [110, 113, 116, 129], продемонстрировали, что у пациентов с сахарным диабетом большее снижение АД сопровождается более выраженным протективным эффектом [110, 112, 116, 130].
При отсутствии диабета этот факт не доказан, поскольку HOT является единственным исследованием, не включавшим исключительно пациентов с сахарным диабетом [112, 116]. В настоящее время в связи с небольшой разницей в уровне диастолического АД (всего 2 мм рт.ст.) между рандомизированными группами, в которых планировали достичь 90, 85 и 80 мм рт.ст., данное исследование не смогло выявить существенных различий в риске возникновения сердечно-сосудистых событий (за исключением ИМ, p=0,05) между смежными группами. Однако результаты подтвердили, что увеличения сердечно-сосудистого риска у пациентов, рандомизированных в группу с наименьшим целевым значением АД, не было. Это важно для
клинической практики, потому что, как упоминалось ранее, более низкий целевой уровень АД позволяет достичь традиционного целевого уровня у большего количества пациентов. Обсервационные исследования среди здоровых лиц показали прямую линейную взаимосвязь сердечно-сосудистых событий с такими показателями систолического и диастолического АД, как 115-110 и 75-70 мм рт.ст. соответственно; феномен J-кривой в пределах данного диапазона отсутствовал [12]. Более того, анализ в подгруппах исследования НОТ продемонстрировал, что, за исключением курильщиков, снижение диастолического АД до 82 мм рт.ст., а не до 85 мм рт.ст., значимо уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов без сахарного диабета при высоком или очень высоком риске (50% пациентов в исследовании НОТ), а также у пациентов с предшествующей ИБС, у больных старше 65 лет и у женщин [117]. В исследовании PROGRESS [108] у пациентов с предшествующим инсультом или транзиторной ишемической атакой наблюдали меньшую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при снижении диастолического АД до 79 мм рт.ст. (группа активного лечения), по сравнению с 83 мм рт.ст.
(группа плацебо). Схожие данные получены у пациентов с ИБС, хотя роль снижения АД в этих исследованиях оспаривалась [123]. Что касается систолического АД, данные о преимуществах более агрессивной антигипертензивной тактики ограничиваются исследованием UKPDS, в котором при помощи ретроспективного анализа данных выявлено меньшее количество случаев ССЗ при уровне систолического АД ниже 130-120 мм рт.ст., по сравнению с 140 мм рт.ст. Однако в большинстве исследований снижение систолического давления менее 140 мм рт.ст. оказалось невозможным, и ни в одном из исследований с участием пациентов с сахарным диабетом и без него не удавалось достичь значений ниже 130 мм рт.ст. [123].
Данные об эффектах более или менее интенсивного снижения АД у пациентов с недиабетическим поражением почек ограничены: исследование НОТ не смогло выявить какого-либо значимого уменьшения частоты сердечно-сосудистых событий в подгруппе пациентов с концентрацией креатинина в плазме крови выше 115 мкмоль/л (выше 1,3 мг/дл) [117] или выше 133 мкмоль/л (выше 1,5 мг/дл) [27] при сравнении более и менее выраженного снижения АД (139/82 против 143/85 мм рт.ст.). Однако данные свидетельствуют в пользу того, что уровень ниже 130/80 мм рт.ст. поможет сохранить функции почек, особенно при наличии протеинурии. Ни в одном из этих исследований увеличения сердечно-сосудистого риска при достижении более низкого уровня АД не наблюдали.
В заключение следует сказать, что на основании существующих в настоящее время данных исследований можно рекомендовать интенсивное снижение АД, по крайней мере, до 140/90 мм рт.ст. и даже ниже при хорошей переносимости у всех пациентов с артериальной гипертензией, а также до уровня ниже 130/80 мм рт.ст. при сахарном диабете или высоком либо очень высоком риске, т.е. у пациентов с ассоциированными клиническими состояниями (инсульт, ИМ, нарушение функций почек, протеинурия). Достижение целевого уровня АД может зависеть от предшествующего его значения. Уменьшение систолического АД ниже 140 мм рт.ст. может быть затруднено, особенно у пожилых пациентов.
При использовании данных самоконтроля или амбулаторного мониторирования АД для оценки эффективности терапии необходимо помнить, что получаемые средние дневные значения, по сравнению с офисными измерениями, по меньшей мере на 5-10 мм рт.ст. ниже для систолического и на 5 мм рт.ст. ниже для диастолического АД. Указанные различия имеют тенденцию к уменьшению при более низком уровне АД при офисных измерениях [45].
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
Мероприятия по изменению образа жизни необходимо проводить у всех пациентов, включая лиц с высоким нормальным АД и пациентов, которым показана антигипертензивная терапия. Их цель - снижение АД и контроль других факторов риска и клинических состояний (см. главу 12). Однако доказательств того, что изменение образа жизни предотвращает осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, нет, поэтому нельзя без необходимости откладывать начало антигипертензивной терапии (особенно при высоком риске) или уменьшать приверженность к медикаментозной терапии.
ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ
Прекращение курения - мероприятие по изменению образа жизни, наиболее важное для профилактики ССЗ, включая инсульт и ИБС, и большого количества болезней, не связанных с сердечно-сосудистой системой [131]. У лиц, прекративших курить до достижения среднего возраста, ожидаемая продолжительность жизни равна таковой у никогда не куривших. Хотя прекращение курения не приводит к снижению АД [132], само курение прогнозирует будущий подъем систолического давления [133]. Глобальный сердечно-сосудистый риск также существенно
повышается при курении [131]. Именно поэтому с курящими пациентами с артериальной гипертензией необходимо беседовать о необходимости прекращения курения. Кроме того, некоторые данные свидетельствуют о том, что курение может мешать положительным эффектам ряда антигипертензивных препаратов (например, p-адреноблокаторов) или препятствовать благоприятному влиянию более интенсивного снижения АД [117]. При необходимости следует использовать никотинзаместительную терапию или рассмотреть возможность лечения буспироном или варениклином, поскольку эти средства облегчают процесс прекращения курения [134].
ОГРАНИЧЕНИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
Существует линейная зависимость между потреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью артериальной гипертензии в популяции [135]. Значительное, и особенно регулярное, потребление алкоголя ассоциировано с высоким риском инсульта [136]. Алкоголь ослабляет эффекты антигипертензивных препаратов. Это влияние частично обратимо в пределах
2 нед при уменьшении употребления алкоголя на 80% [137]. У лиц, употребляющих алкоголь в значительном количестве (пять и более стандартных доз в день), повышение АД возможно после резкого прекращения приема алкоголя. В этом случае характерно выявление повышенного АД в начале недели после злоупотребления алкоголем в выходные. Пациентам с артериальной гипертензией, употребляющим алкоголь, необходимо рекомендовать ограничить его количество до 20-30 г этанола в день для мужчин и 10-20 г/сут для женщин. Пациентов нужно предупредить о повышенном риске инсульта, ассоциированном с регулярным злоупотреблением алкоголем.
СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА И ПОВЫШЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
Избыток жировой ткани предрасполагает к повышению АД и развитию артериальной гипертензии [138]. Уменьшение массы тела сопровождается снижением АД у пациентов с повышенным ИМТ и оказывает благоприятные эффекты на ассоциированные факторы риска, такие как инсулинорезистентность, сахарный диабет, гиперлипидемия и гипертрофия ЛЖ. По результатам метаанализа доступных исследований, снижение среднесистолического и диастолического АД, ассоциированное со средним уменьшением массы тела на 5,1 кг, составило 4,4 и 3,6 мм рт.ст. соответственно [139]. Эффект снижения АД при уменьшении массы тела усиливается одновременным увеличением физической активности [140], ограничением потребления алкоголя у злоупотребляющих им лиц с избыточной массой тела [141] и уменьшением потребления соли [142]. Физическая форма - достаточно значимый предиктор сердечно-сосудистой смертности, вне зависимости от уровня АД и других факторов риска [143]. Именно поэтому малоактивным пациентам необходимо рекомендовать регулярную умеренную аэробную нагрузку, такую как ходьба, бег или плавание в течение 30-45 мин и более, желательно ежедневно [144, 145].
Объем обследования перед назначением физических упражнений зависит от объема предполагаемой нагрузки, а также от симптомов, клинических признаков, общего кардиоваскулярного риска и ассоциированных состояний пациента. Даже небольшая физическая нагрузка способна снизить АД на 4-8 мм рт.ст. [146, 147]. В то время как тренировка с использованием динамического сопротивления способна снизить давление примерно на 3 мм рт.ст. [148], изометрическая нагрузка (например, тяжелая атлетика) может оказывать прессорный эффект, поэтому ее следует избегать. В случае неконтролируемой и тяжелой артериальной гипертензии следует избегать или откладывать значительные физические нагрузки до подбора адекватной терапии и подтверждения ее эффективности.
ОГРАНИЧЕНИЕ СОЛИ И ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ДИЕТЕ
Эпидемиологические исследования показали, что потребление соли способствует повышению АД и возникновению артериальной гипертензии [149]. Данный эффект усиливается недостаточным потреблением продуктов, содержащих калий. Рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали, что уменьшение потребления соли на 80-100 ммоль (4,7-5,8 г) в день при исходном потреблении 180 ммоль (10,5 г) у пациентов с артериальной гипертензией приводит к снижению АД на 4-6 мм рт.ст. [150] и более, при условии соблюдения других диетических рекомендаций [151]. Следует избегать досаливания пищи, употребления соленых продуктов, особенно полуфабрикатов, и есть больше пищи, приготовленной напрямую из натуральных ингредиентов, содержащих много калия. Может быть полезна консультация профессионального диетолога. Пациентам с артериальной гипертензией рекомендовано употреблять больше фруктов, овощей [152] и рыбы [153], но меньше насыщенных жиров и ХС.